手术分级管理核心制度.doc

手术分级管理制度
第一章 总则
第一条 为了加强医疗机构手术分级管理，提升医疗质量，保障医疗安全，维护患者正当权益，依据《中国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理措施》等相关法律、法规、规章和规范性文件，制订本措施。
第二条 本措施所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、缓解病痛、改善机体功效或形态等为目标诊疗或诊疗方法。
　　第三条 医疗机构实施手术分级管理制度。手术分级管理目录由卫生部另行制订。
　　第四条 本措施适适用于各级各类医疗机构手术管理工作。
　　第五条 卫生部负责全国医疗机构手术分级管理工作监督管理。
　　县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构手术分级管理工作监督管理。
第二章 手术分级及授权管理
　　第六条 医疗机构应该建立健全本机构手术分级管理工作制度，由医务部门负责日常监督管理工作。
　　第七条 依据风险性和难易程度不一样，手术分为四级：
　　一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低一般手术；
　　二级手术是指有一定风险、过程复杂程度通常、有一定技术难度手术；
　　三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大手术；
　　四级手术是指风险高、过程复杂、难度大重大手术。
　　第八条 医疗机构应该开展和机构等级和登记诊疗科目相符手术。
　　第九条 三级医院能够开展各级手术，关键开展三、四级手术。
　　第十条 二级医院关键开展二、三级手术。作为区域性医疗中心二级甲等医院如含有开展甲级手术必需条件（包含场地、人员、设备等），经省级卫生行政部门同意后，能够开展部分四级手术。登记有重症医学科诊疗科目标二级甲等综合医院，如开展和其诊疗科目相适应四级手术项目，应该向省级卫生行政部门提出申请，经同意后方可开展。
　　第十一条 一级医院（含卫生院）能够开展一级手术。含有麻醉科设置，并拥有性能良好急诊抢救设备一级甲等综合医院，如开展和其诊疗科目相适应二级手术项目，应该向核发其《医疗机构执业许可证》卫生行政部门提出申请，经同意并向地市级卫生行政部门立案后方可开展。
　　第十二条 小区卫生服务中心、卫生服务站、中小学卫生保健所、门诊部、诊所、卫生所（室）、医务室等，除为挽救患者生命而实施抢救性外科止血或小伤口处理及其它省级卫生行政部门有明确要求项目外，一律不得开展一级及以上等级手术。
　　第十三条 择期手术患者，若需要全身麻醉（含基础麻醉）或需要输血手术，其手术等级提升一级。若麻醉前评定（ASA）Ⅲ级（含Ⅲ级）以上，且需要全身麻醉支持，手术应在三级医院或经卫生行政部门同意可开展部分四级手术项目标二级甲等医院实施。
　　第十四条 医疗机构应该建立健全手术准入制度和审批步骤，保障医疗质量连续改善。
　　第十五条 医疗机构应依据手术类别、专业特点、医师实际被聘用专业技术岗位和手术技能，经过教授组临床应用能力技术审核后，授予医师对应手术权限。
　　第十六条 医疗机构应该定时评价医师技术能力，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。
　　第十七条 医疗机构开展包含第三类和第二类医疗技术项目标手术，应该依摄影应医疗技术审核标准要求进行申报。
第十八条 需要非本医疗机构注册医师实施或参与手术，应该根据卫生部及当地域相关要求实施。
第十九条 手术中,术者和助手应亲密配合。参与手术人员在术中对患者应高度负责,不得谈论和手术无关话题,在患者担心状态下更应严格实施医疗保护性制度。台上会诊时,相关人员应随请随到,如发生意外,台上和台下医务人员要主动采取方法,由主刀医师负责组织抢救,并酌情请示上级医师或汇报相关领导帮助处理。手术当中主刀或助手发生意外(如晕倒等情况),由在场最高职称人员决定替换人员或开启人员紧急替换程序。
    第二十条 严格实施查对制度,预防差错事故。缝合前,术者和助手应仔细检验术野内是否有活动出血和异物存留。手术结束,要对患者全身情况和手术情况做一全方面严格检验。
　　第二十一条 登记有重症医学科诊疗科目标二级综合医院，遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，能够开展四级手术，并做好以下工作：
　　（一）自觉维护患者正当权益，认真推行知情同意相关程序；
　　（二）请上一级医院进行急会诊；
　　（三）手术结束后二十四小时内，向该院执业登记机关立案。
第三章监督管理
　　第二十二条 医疗机构出现下列情形之一，卫生行政部门不予医疗技术登记；已经准予登记，应该立即撤销医疗技术登记：
　　（一）超出登记诊疗科目范围；
　　（二）未经过手术项目教授组临床应用能力技术审核；
　　（三）在手术项目临床应用能力技术审核过程中弄虚作假；
　　（四）虽经过审核，但因为人员、设备及场地等改变不再含有开展某项手术条件。
　　第二十三条 医疗机构出现下列情形之一，卫生行政部门应该立即责令其更正；造成严重后果，依法追究医疗机构关键责任人和直接责任人责任：
　　（一）开展卫生行政部门废除或严禁手术项目标；
　　（二）未经卫生行政部门准入私自开展第二类和第三类医疗技术中手术项目标；
　　（三）私自开展卫生行政部门明确要求立即停止手术项目标；
　　（四）私自开展应该申报并获准入方能开展其它手术项目标；
　　（五）违反卫生行政部门其它相关要求。
耳鼻喉科手术分级：
四级： (1) 乳突根治术
(2) 经鼻内镜鼻窦肿瘤切除术;
三级:　(1) 食管异物取出术
(2) 除四级以外喉部手术（喉乳头状瘤切除、声带息肉摘除术）
　 (3) 耳廓成形术
(4) 蝶窦筛窦手术
(5) 鼻中隔手术
(6) 除四级以外乳突手术（上鼓室鼓窦凿开术）
(7) 上颌窦根治术
二级： (1) 扁桃体摘除术
(2) 腺样体刮除术
(3) 中下鼻甲部分切除术
(4) 鼻甲封闭
一级: (1) 咽鼓管通气术、、、
　　 (2) 上颌窦穿刺术
(3) 鼓膜穿刺和切开术
(4) 扁桃体脓肿诊疗
妇科手术分级：
四级： 剖腹探查术（诊疗不明）;
三级:　(1) 子宫切除术
(2) 子宫肌瘤剔除术
　 (3) 阔韧带肌瘤剔除术
(4)简单阴道、尿道修补术
(5)附件切除、移位、整形术
(6)Ⅲ度会阴裂伤缝合术
(7)Ⅱ度会阴裂伤缝合术
二级： (1) 卵巢囊肿剔除术　　
(2) 卵巢修补术
(3) 输卵管系膜囊肿剔除术
(4) 输卵管结扎术
(5)输卵管修复整形术
(6)宫外孕手术
一级：(1) 宫颈活检术
　　 (2) 子宫活检术
(3) 清宫术
(4) 处女膜切开术
(5) Ⅱ度以下会阴裂伤
(6) 宫颈LEEP刀环形切除术
(7) 宫颈息肉摘除术
(8) 宫颈电凝术
(9) 后穹窿穿刺术
(10) 诊疗性刮宫术（子宫内膜活检）
(11) 宫颈扩张术
(12) 宫颈内口探查术
(13) 子宫输卵管通液术
(14) 宫颈粘连分离术
(15) 前庭大腺囊肿剔除术
(16) 前庭大腺脓肿切开引流术
骨科手术分级：
四级： (1) 全关节人工关节置换术;
　　 (2) 血管蒂指(趾)再造术;
(3) 断肢(指,趾)再植术;
(4) 截肢术
(5) 血管移植,皮瓣覆盖术;
(6) 吻合血管,游离皮瓣移植术.
三级: (1) 脊柱侧弯矫形术;
(2) 严重创伤全身合并综合征处理;
　(3) 关节融合术;
　　(4) 先天性髋脱位手术;
　　(5) 截(指,趾)术,半月板切除术;
　　(6) 骨肿瘤切除术;
　　(7) 骨疣切除术;
　　(8) 三翼钉固定拔钉术;
　　(9) 四肢骨内固定及植骨,内固定取出术;
(10) 各类关节手术;
(11) 开放性骨折扩创复位术;
(12) 皮管成形术修整;
(13) 皮瓣移植术;
（14）游离肌皮瓣移植术.
二级：(1) 肌健移位术,跟健延长术;
(2)手部健鞘囊肿切除术;
(3)拇指外翻矫形术;
(4)闭合性骨折复位固定术;
(5)低毒性骨脓肿病灶清除术;
(6)骨牵引术.
一级：(1)小关节脱位手法复位;
(2)小关节腔切开引流术.
普外科手术分级：
四级： (1) 全胃切除、胃癌扩大根治术
　　 (2) 胆肠吻合术
(3) 肝左叶、右叶部分外侧叶切除及楔形切除术
(4)甲状腺癌颈淋巴结廓清术
(5) 甲状旁腺切除术
(6) 新开展多种手术诊疗不明探查手术
(7)腹主动脉瘤切除术。
(8)动脉瘤切除术。
三级:　(1) 四级以外肝胆胰脾多种手术
(2) 胃部及十二指肠手术，胃肠吻合术
　(3) 肝脾损伤处理
　　 (4) 直肠切除术，回盲部切除术
　　 (5) 结肠造口术，各段结肠癌根治术
　(6) 乳癌根治术
　(7) 各段肠癌根治术
　(8) 腹部损伤腹部损伤剖腹探查术
　(9) 腹腔镜胆囊切除术
(10) 四级手术以外甲状腺、甲状旁腺多种手术
二级：(1) 胃穿孔修补术
　 (2) 胃造口术，吻合术
　　 (3) 大隐静脉结扎转流及剔除术
(4) 乳腺单纯切除术肌腱移位术,跟腱延长术;
一级：(1) 一次性阑尾切除术
(2) 一次性疝修补术
(3) 无张力补片疝修补术
(4) 体表肿瘤，异物摘除术
(5) 痔核、痔瘘手术
(6) 体表肿物切开引流术
泌尿外科手术分级：
四级： (1) 肾上腺手术
(2) 诊疗不明探查术
(3) 复杂性肾实质取石术
三级： (1) 除四级以外肾脏手术
(2) 输尿管手术
(3) 膀胱手术
(4) 前列腺摘除术
(5) 前列腺气化电切术
(6) 肾囊肿切除术（腔镜下去顶术）
(7) 尿道下裂成形术
(8) 睾丸下降不全固定术
神经外科手术分级：
四级： (1) 经幕上、下入路多种肿瘤切除术
(2) 经幕上、下入路血管畸形切除术
(3) 经幕上、下入路各类动脉瘤夹闭术
(4) 多种新开展手术
三级: (1) 除四级外多种手术
(2) 椎管内外多种手术
(3) 多种神经吻合术
(4) 开放性颅脑损伤手术
(5) 各类颅骨手术
(6) 各类经颅骨钻孔减压、引流、抽吸手术 、脑室腹腔分流术、腰池腹腔分流术
二级： (1) 多种复杂头皮外伤清创缝合术
(2) 多种头皮肿瘤切除术
(3) 多种外生骨疣切除术
一级： (1) 多种轻度头皮外伤缝合术
眼科手术分级：
四级： (1) 人工晶体植入术
(2) 眶内肿瘤摘除术
(3) 眶内容物摘除术
三级:　 (1) 眼睑再造术
(2) 白内障囊外摘除术
　 (3) 眼肌手术
(4) 青光眼、白内障手术
(5) 眼睑成形术
(6) 泪囊、鼻腔吻合术
(7) 除四级以外眼球手术
(8) 除四级以外晶体手术
二级: (1) 除三级以外眼睑手术
(2) 除三级以外结膜、角膜手术
(3) 简单眼外伤（缝合及异物取出）