胸腔镜手术在胸外科的应用.ppt

胸腔胸腔镜手手术在胸外科的在胸外科的应用用微微创外科外科使病人重获自信使病人重获自信移植外科移植外科赋予病人新的生命赋予病人新的生命 21世纪，医学界最活跃、最令人瞩目的发展是微创外科和移植外科建立微创手术的技术标准建立微创手术的技术标准1.1.局部标准局部标准 近远期效果近远期效果 手术切口缩小手术切口缩小 径路缩短径路缩短 手术范围缩小手术范围缩小 组织组织损伤减轻损伤减轻 操作时间缩操作时间缩 术后疼痛减轻术后疼痛减轻 舒适感增加舒适感增加2.2.全身标准全身标准 全身反应减轻全身反应减轻 主要脏器功能的影响减小主要脏器功能的影响减小 对血液及生化指对血液及生化指标影响减小标影响减小3.3.心理标准心理标准 消除术前手术恐惧心理消除术前手术恐惧心理 消除和减轻术后心理负担（如保消除和减轻术后心理负担（如保持美观等）持美观等）4.4.社会标准社会标准 恢复快住院时间短恢复快住院时间短 费用低费用低 技术难度下降技术难度下降 可操作性强可操作性强 容易推广容易推广开展胸腔镜外开展胸腔镜外科技术的要素科技术的要素病人条件病人条件设备条件设备条件术者技术术者技术团队协作团队协作什么是胸腔镜手术？v指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口主要使用器械进行的胸部外科手术 手辅助的电视胸腔镜手术影像辅助的小切口直视手术 全胸腔镜手术v理念减少创伤：体表、体内、系统功能胸内处理病灶与传统开胸同样彻底v与其他人体内腔镜手术相比，胸腔镜具有不可复制的独特优势 胸部由骨性胸廓构成的天然腔隙胸部由骨性胸廓构成的天然腔隙 肺萎陷后形成的巨大空间肺萎陷后形成的巨大空间历历 史史 胸腔镜手术胸腔镜手术1优缺点优缺点2方方 法法 3 适应范围适应范围4 展展 望望 5胸腔镜的历史1910年，瑞典年，瑞典Jacobaeus教授首先教授首先把膀胱镜技术应用到胸腔用于治疗空把膀胱镜技术应用到胸腔用于治疗空洞型肺结核洞型肺结核20世纪三、四十年代在欧洲和美国掀世纪三、四十年代在欧洲和美国掀起了胸腔镜的热潮，但主要用于检查起了胸腔镜的热潮，但主要用于检查1992年，第一例胸腔镜肺叶切除术年，第一例胸腔镜肺叶切除术完成完成20世纪九十年代初期，电视辅助胸腔世纪九十年代初期，电视辅助胸腔镜手术镜手术 VATS在全球范围开始应用在全球范围开始应用 手术目的由观察、活检、分离粘连手术目的由观察、活检、分离粘连扩展到手术切除与重建扩展到手术切除与重建 中国的历史中国的历史1992年，我国协和年，我国协和医院任华等用腹腔医院任华等用腹腔镜在犬身上进行胸镜在犬身上进行胸腔镜前期临床训练腔镜前期临床训练1993年成功实施年成功实施VATS肺大疱切除肺大疱切除1997年中华医学会年中华医学会胸腔镜外科学组成胸腔镜外科学组成立立优缺点优缺点肺功能要求比剖肺功能要求比剖胸手术低创伤小胸手术低创伤小创伤小创伤小视野开阔视野开阔痛苦轻痛苦轻恢复快恢复快符合美容要求符合美容要求优优 点点缺缺 点点常规开胸手术切口常规开胸手术切口胸腔镜手术切口胸腔镜手术切口 传统开胸手术 胸腔镜手术 大切口大切口2530 cm 切口切口12 cm 需切断胸背肌肉需切断胸背肌肉 无切断胸背肌肉无切断胸背肌肉 需撑开肋骨或切断肋骨需撑开肋骨或切断肋骨 不需撑开肋骨及切断肋骨不需撑开肋骨及切断肋骨 术后伤口较痛术后伤口较痛术后伤口疼痛减轻术后伤口疼痛减轻 术后影响心肺功能术后影响心肺功能术后多不影响心肺功能术后多不影响心肺功能 术后止痛药用量大术后止痛药用量大 术后止痛药用量大术后止痛药用量大 恢复慢恢复慢 恢复快恢复快住院天数住院天数714 d 住院天数住院天数25 d 方方 法法 麻醉麻醉 体位体位 及及切口设计切口设计主要技巧主要技巧v基本手术程序及器械基本手术程序及器械全身麻醉（双腔气管插管）准备好常规开胸器械胸腔镜高分辨率电视监视器胸壁辅助小切口胸腔镜器械：内镜持物钳，剪，止血钳，血管夹，放夹器特殊器械Endo-GIA,Endo-TA,钛夹，肺钳，胸膜固定器等吸引器系统v麻醉手术成功的保证 全麻双腔气管插管双腔管的应用是术侧肺萎陷,术野良好暴露的保证。体位及切口设计切口设计原则根据病变的部位、性质和手术方式进行切口选择（3-5个不等）切口不可过低以免伤及膈肌及腹腔内脏器切口间不可相距太近以免器械互相碰撞 三个切口间呈三角形排列与病灶或主要操作区域呈倒三角形不同脏器、不同部位的手术体位及切口设计不尽相同不同的医生有不同的手术习惯 适合自己的就是最好的体位及切口设计123肺、后纵隔手术肺、后纵隔手术常用体位及切口常用体位及切口侧 卧 位食管手术常用食管手术常用体位及切口体位及切口半 俯 卧 位前纵隔手术常前纵隔手术常用体位及切口用体位及切口半 仰 卧 位主要技巧 1.视觉为主视觉为主 2.眼手协调眼手协调 3.长杆操作长杆操作组织安v手术过程中安排好医生手术过程中安排好医生,内腔镜器械内腔镜器械,摄摄像机镜头像机镜头,以及电视屏幕以及电视屏幕v医生医生,镜头以及手术器械都应对准病灶镜头以及手术器械都应对准病灶v医生医生,镜头镜头,病变与屏幕互成一条直线病变与屏幕互成一条直线胸腔镜手术基本共同点肺功能要求比 剖胸手术低 穿刺点之间呈“三角型”或立体“锥型”分布 1324更强调术前定位 诊断的必要性气管内双腔插管适应范围适应范围肺及胸膜食管纵隔心脏其它v肺及胸膜v食管疾病v纵隔疾病v心脏v其它v气胸气胸(血气胸血气胸)自发性或继发性自发性或继发性v局限性局限性/良性胸膜间皮瘤良性胸膜间皮瘤v胸膜粘连形成术或固定术胸膜粘连形成术或固定术v肺大疱型疾病肺大疱型疾病v周围型肺良性肿瘤切除术周围型肺良性肿瘤切除术v肺癌肺癌肺肺及及胸胸膜膜适应范围适应范围适应范围适应范围 1 2 3 4 5食管抗返流手术食管肌层切开术(Heller 术)食管囊肿切除食管平滑肌瘤切除食管切除术纵隔v胸腺瘤切除胸腺瘤切除v伴有重症肌无力的胸腺切除术伴有重症肌无力的胸腺切除术v良性畸胎瘤切除术良性畸胎瘤切除术v支气管囊肿支气管囊肿/肠源性囊肿切除肠源性囊肿切除v后纵隔神经源性肿瘤切除后纵隔神经源性肿瘤切除v心包开窗术心包开窗术心脏PDA钳闭术二尖瓣交界分离术二尖瓣置换术冠状动脉搭桥术DDBBC CAA其它胸交感神经节切断术胸椎融合术膈神经游离术椎旁脓肿引流术禁禁 忌忌 症症1中央型肺癌中央型肺癌2严重肺气肿严重肺气肿3无顺应性肺无顺应性肺4深部的肺间深部的肺间质肿块质肿块5严重的胸膜严重的胸膜粘连、胸腔粘连、胸腔闭锁闭锁6恶性纵隔肿恶性纵隔肿瘤瘤7有外侵的食有外侵的食管肿瘤等管肿瘤等1276534手术步骤手术步骤 (一一)肺叶切除肺叶切除v1 1侧卧位，切口处皮肤暴露范围要适当大些，显露出预置切口。侧卧位，切口处皮肤暴露范围要适当大些，显露出预置切口。v2 2放人胸腔镜：在选定的部位作长放人胸腔镜：在选定的部位作长1 11 15cm5cm的皮肤切口，用血管钳分开的皮肤切口，用血管钳分开肌肉、肋间肌并刺破壁层胸膜进入胸膜腔，进手指探查，无粘连可直接将肌肉、肋间肌并刺破壁层胸膜进入胸膜腔，进手指探查，无粘连可直接将套管穿刺针刺人胸膜腔，放入开放式套管，套管穿刺针刺人胸膜腔，放入开放式套管，自该套管置人胸腔镜，全面自该套管置人胸腔镜，全面检查胸内结构。然后根据手术需要，同法做第检查胸内结构。然后根据手术需要，同法做第2 2第第3 3个套管切口，在胸腔镜个套管切口，在胸腔镜监视下放人无损伤抓钳、电灼剥离器、冲洗吸引管等手术器械。监视下放人无损伤抓钳、电灼剥离器、冲洗吸引管等手术器械。v3 3分离叶间裂：用电灼分离切开粘连带和胸膜；对叶间裂不全者可用带分离叶间裂：用电灼分离切开粘连带和胸膜；对叶间裂不全者可用带电凝的剪刀适当分离，找到合适层面后再用内镜缝合切开器电凝的剪刀适当分离，找到合适层面后再用内镜缝合切开器(GIA)(GIA)切开缝切开缝合。合。v4 4肺动脉的处理：肺动脉的处理：经小切口用普通长血管钳分离结扎叶间动脉。经小切口用普通长血管钳分离结扎叶间动脉。用用GIAGIA切断缝合处理动脉。切断缝合处理动脉。肺门血管和支气管一同处理。肺门血管和支气管一同处理。金属夹处理法。金属夹处理法。v5 5肺静脉的处理：同肺动脉处理。肺静脉的处理：同肺动脉处理。v6 6支气管处理：以支气管处理：以GIAGIA切断缝合。切断缝合。v7 7手术结束。操作器械退出胸膜腔后缝合切口，然后经一个原来的套管手术结束。操作器械退出胸膜腔后缝合切口，然后经一个原来的套管将胸腔引流管引出并固定于皮肤上，接水封瓶引流和进行肺的复张。将胸腔引流管引出并固定于皮肤上，接水封瓶引流和进行肺的复张。手术步骤手术步骤(二)食管肌层切开术v1 1体位：右侧卧位略向前倾。体位：右侧卧位略向前倾。v2 2切口：第一切口选左腋后线第切口：第一切口选左腋后线第8 8或第或第9 9肋间，肋间，第第2 2、3 3、4 4切口选第切口选第6 6肋间腋前线、腋后线和肩肋间腋前线、腋后线和肩胛骨后胛骨后2cm2cm。各长。各长1010、1010、5 5、10cm10cm。v3 3手术操作：进镜后用三叶爪拉钩牵开左肺手术操作：进镜后用三叶爪拉钩牵开左肺下叶，于主动脉与心包之间剪开纵隔胸膜；显下叶，于主动脉与心包之间剪开纵隔胸膜；显露食管肌层；使用一直角钳游离并套一带以牵露食管肌层；使用一直角钳游离并套一带以牵引食管；切开食管肌层；直至看到食管的粘膜引食管；切开食管肌层；直至看到食管的粘膜下层，完成食管肌层切开术。下层，完成食管肌层切开术。手术步骤手术步骤(三)纵隔肿瘤切除术(以胸腺瘤手术为例)v1取半侧卧位、侧卧位均可。取半侧卧位、侧卧位均可。v2切口：切口：34个。个。v3手术操作：进镜后用内镜钳夹住肿瘤附手术操作：进镜后用内镜钳夹住肿瘤附近的正常胸腺组织，剪开包膜，金属夹处近的正常胸腺组织，剪开包膜，金属夹处理胸腺动脉，以内镜器械用锐性和钝性分理胸腺动脉，以内镜器械用锐性和钝性分离出整个肿瘤，所有粘连带均以金属夹夹离出整个肿瘤，所有粘连带均以金属夹夹闭后切断，直至肿瘤摘除。闭后切断，直至肿瘤摘除。手术步骤手术步骤 (四四)动脉导管结扎术动脉导管结扎术 v1体位：右侧卧位。体位：右侧卧位。v2切口：腋后线第切口：腋后线第6或或7肋间作第一切口肋间作第一切口23cm；腋前线第；腋前线第3肋作第肋作第2个切口；正对个切口；正对动脉导管的肋间作第动脉导管的肋间作第3、4个切口。个切口。v3手术操作：进镜后确定动脉导管位置后手术操作：进镜后确定动脉导管位置后剪开纵隔胸膜，游离动脉导管周围组织，剪开纵隔胸膜，游离动脉导管周围组织，注意保护喉返神经免受损伤，动脉导管游注意保护喉返神经免受损伤，动脉导管游离后置人持夹器以钛夹夹闭动脉导管。离后置人持夹器以钛夹夹闭动脉导管。手术步骤手术步骤 v1体位：健侧卧位。术中可根据肿瘤部位体位：健侧卧位。术中可根据肿瘤部位不同摇动手术台变动体位。不同摇动手术台变动体位。v2切口：采用胸腔镜常规切口。切口：采用胸腔镜常规切口。v3手术操作：进镜后用电刀沿肿瘤边缘切手术操作：进镜后用电刀沿肿瘤边缘切开胸膜，用内腔镜抓钳牵拉提起肿瘤，逐开胸膜，用内腔镜抓钳牵拉提起肿瘤，逐渐剥离、切除肿瘤，电灼止血结束手术。渐剥离、切除肿瘤，电灼止血结束手术。(五五)胸膜肿瘤切除术胸膜肿瘤切除术展望展望 胸腔镜手术永远不可能完全替代开放手术，胸腔镜手术永远不可能完全替代开放手术，传统胸外科仍然是微创胸外科发展的基础和保传统胸外科仍然是微创胸外科发展的基础和保证。证。v如何扩展全胸腔镜手术的范围如何扩展全胸腔镜手术的范围v各种疾病胸腔镜手术模式的规范化各种疾病胸腔镜手术模式的规范化v肺血管处理的安全性肺血管处理的安全性v重建手术的扩展重建手术的扩展v各种器械和技术的完善促进胸腔镜的发展各种器械和技术的完善促进胸腔镜的发展v降低一次性耗材的费用降低一次性耗材的费用v手术指征的盲目扩大和对疾病分期不明而滥手术指征的盲目扩大和对疾病分期不明而滥 用影像监视胸腔镜手术用影像监视胸腔镜手术人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。