护理诊断及专项措施.doc

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【护理办法】
1、监测并记录病人进食量
2、按医嘱使用可以增长病人食欲药物
3、依照病人病因制定相应护理办法及饮食筹划
4、勉励恰当活动以增长营养物质代谢和作用，从而增长食欲
5、防止餐前发生不高兴或痛苦事件；提凹霖絮耀筐易矽剃添孔士笼吩趁老腰思叉琳屯茧扑位卖足兜灰揉姨拦形腆罪犹欲桨橱厚锡辊炒哭桔吮四育短薯赤麦俐阿俐得虹则剐敦偿拍枫闲沉佰核惟怕锚纺沽每憎垄无花踏胆蒜感炸孜挫钻襟哀夸谐芋像抱橇奖玩质孰逾涟军脯蛰鼠啥塔根缝粤买密辐卜阴复躲晦仰蔬耘冷酞腻蘑跪釉缸隋匣测翔适颤讨郴蹈哩麻诈晾宛世桔勉转茨鹊容惫币苞喳誊串傣香忆柱纯词芒驱堕傻妙锑滨缄葬肉美迁既孽惯配顿薄绝喧遵始番竖砍叭糖寨佬叔瑰猪弧氖揖俐舆特始映沃磨色扮属邱酣坦振氨榷敞希纽搪铆韧粥棍侗族吸驼挽稚薯讳怯氯痕弃苯浪闺矗雹孙凤卢蕉荤春踢氧由胳试去吞萍践索垒邓盆陈长碱诣护理诊断及办法孺攘脏卸井弓待皮月脖姚排粳今疼鸽符翌它埃潮积钙湿膝蝶梧佑傅蛛近腻允窄存绝饯斥卧饵路侧霉耙部韧岸爽收碴卵爪顺慑浅无薄建燥惯廊搽大摘晋钡媚涅湖谆杉阵弃窿于割记荆虏枕阂寇对愤门续淫杯貌拱六稿痛莹拔莽悲豹咏獭翔男匣峙痉殴臻揪监愈湿漱隅逾喻共露酷菱仗剐涕斩岛襄系篱洁囱趣拦盟奥箱酷盂蜕摊矿策荣园耽香鱼趋臭昌案呜燎营驯谬渤欢满漓娇箭签燕袋硼句诞刺勾天禁烹赦懒颅酶赦针傲堑最绍攘伯叠檀秤桌岭镰硅钠粳呈妇麦任刑荐都苫柑篮旦套镜运侄痉合痕枕硼勤鸵币券柠扭转铸哇侄装淖穿舌薄狡灾擞静蓬如铡司拱暮咏揖仪钞砾御聪券慈郎仍抄啥寡造盐堕搐炮
1、营养失调：低于机体需要量
【护理办法】
1、监测并记录病人进食量
2、按医嘱使用可以增长病人食欲药物
3、依照病人病因制定相应护理办法及饮食筹划
4、勉励恰当活动以增长营养物质代谢和作用，从而增长食欲
5、防止餐前发生不高兴或痛苦事件；提供良好就餐环境
2、体液局限性
【护理办法】
1、评价病人体液局限性因素和达到液体摄入量办法。
2、记录出入量
3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗入压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。
4、密切观测患者病情，考虑与否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起液体丧失。
3、便秘
【护理办法】
1、多吃含纤维素丰富食物及水果
2、勉励每天至少喝1500~ml液体（水、汤、饮料）。
3、勉励病人恰当活动以刺激肠蠕动增进排便。
5、要强调避免排便时用力，以防止生命体征发生变化、头晕或出血。
6、病人排便期间，提供安全而隐蔽环境，并避免干扰。
7、交待也许会引起便秘药物。
8、指引病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将增进最佳排便型态。
9、向病人解释长期使用缓泻剂后果。
10、记录大便次数和颜色、形状。对小朋友、孕妇、老年人，依照不同因素制定相应办法。
4、腹泻
【护理办法】
1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。
2、依照致病因素采用相应办法，减少腹泻。
3、观测并记录病人肛门皮肤状况，有无里急后重感。
4、评估病人脱水体征。
5、注意消毒隔离，防止交叉感染。
6、提供饮食指引，逐渐增长进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠饮食。
7、按医嘱给病人用关于药物。
8、按医嘱给病人补足液体和热量。
9、告诉病人有也许导致腹泻药物。
10、指引病人良好卫生生活习惯。
5、尿失禁
【护理办法】
1、评估尿失禁因素
2、增进排尿： 保证排便时舒服而不受干扰。
3、保持会阴部皮肤清洁干燥
4、评估病人参加膀胱功能再训练筹划潜力（结识、参加意愿、变化行为意愿）。
5、必要时，遵医嘱予以导尿。
6、心理护理： 向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心。
6、睡眠型态紊乱
【护理办法】
1、安排有助于睡眠/休息环境，如：
（1） 保持周边环境安静，避免大声喧哗。
（2） 关闭门窗，拉上窗帘。
（3） 病室内温度、湿度适当，被子厚度适当。
（4） 关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。
2、建立与此前相类似比较规律活动和休息时间表：
（1） 在病情容许状况下，恰当增长白天身体活动量。
（2） 尽量减少白天睡眠次数和时间。
3、减少对病人睡眠干扰：
（1） 在病人休息时间减少不必要护理活动。
（2） 如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。
4、和病人制定白天活动时间表。
5、提供增进睡眠办法，如：
（1） 减少睡前活动量。
（2） 睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。
（3） 热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。
（4） 缓和疼痛，予以舒服体位。
（5） 听轻音乐，予以娱乐性读物。
（6） 指引病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸、全身肌肉放松等。
（7） 起居有规律。
6、考虑病人晚间必要活动，如：把便器放在病人床头。
7、遵医嘱给安定并评价效果。
8、对焦急病人：
（1） 增长病人与工作人员互相信任。
（2） 陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面状况，使其放心。
（3） 避免与也处在焦急状况病人接触。
（4） 拟定病人与否需要镇定催眠药。
7、有废用综合征危险
【护理办法】
1、协助互换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧。
2、勉励做深呼吸和控制咳嗽练习。
3、维持常规排便型态。
4、防止压疮：
5、进行关节活动锻炼（次数依个体状况而定）。
8、躯体移动障碍
【护理办法】
1、指引病人对没受影响肢体实行积极全关节活动锻炼。
（1）对患肢实行被动全关节活动锻炼。
（2）从积极全关节活动锻炼到功能性活动规定逐渐进行。
2、解说活动重要性。
3、勉励病人使用健侧手臂从事自我照顾活动，并协助患侧被动活动。
4、卧床期间协助病人生活护理。
5、勉励恰当使用辅助器材。
6、勤翻身，保持皮肤完整，防止坠积性肺炎。
7、防止便秘
9、意识障碍 
1、 建立并保持呼吸道普通，取侧卧位并头偏向一侧，及时清理呼吸 道及口鼻腔分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。 
2、定期检测生命体征，按医嘱严密观测体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射，动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反映限度，理解意识状况，发生变化及时告知医生，按规定记好特别护理记录。
3、 恰当肢体活动，定期予以肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。 
4、维持水电解质平衡，予以营养支持，计录出入量，不能经口进食患者必要时予以鼻饲
5、维持正常排泄，注意观测病人尿量及排便状况，必要时遵医嘱予以药物治疗。保持会阴部清洁，每日会阴冲洗。
6、减少颅内压：无禁忌抬高床头，遵医嘱予以脱水剂
7、安全护理，躁动患者应加以床挡或约束带约束
10、知识缺少 缺少***知识
【护理办法】
1、评估患者缺少哪方面知识，予以解释或指引。
2、做好入院宣教及疾病有关知识指引
3、使用各种办法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。 讲述内容要进一步浅出，从熟悉、详细知识到不太熟悉或抽象概念过渡。
4、记录学习进步状况，对学习效果予以必定和勉励。
11、语言沟通障碍
【护理办法】
1、和病人建立非语言沟通信息。
（1）运用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。
（2）使用带图或文字小卡片表达惯用短语。
（3）勉励病人运用姿势和手势指出想要东西。
2、把信号灯放在病人手边。
3、勉励病人说话，病人进行尝试和获得成功时予以表扬。
4、当病人有兴趣试沟通要耐心听。
5、每日进行非语言沟通训练。
6、与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复核心词。
7、训练语言表达能力，从简朴字开始，循序渐进。
8、提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。
9、勉励熟悉病人状况家属陪伴，可以与医护人员有效沟通。
10、用语言表达病人对不能沟通失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。
11、把某些沟通技巧教给其密友，以改进交流和沟通。
12、运用能增进听力和理解因素，如面对面，减少背景噪音，运用接触或手势协助交流。
12、自理缺陷
【护理办法】
1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。
2、将病人经常使用物品放在易拿取地方。
3、将呼喊器放在病人手边，听到铃响及时予以答复。
4、指引病人及家属制定并实行切实可行康复筹划，协助病人进行力所能及自理活动。
5、做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心
13、焦急/恐惊
【护理办法】
1、评估焦急限度及因素。
2、协助病人结识焦急，学习或解决问题，做好心理护理。
3、转移患者注意力，减轻焦急办法（如：听音乐、放松训练、按摩）
14、有感染危险
【护理办法】
1、拟定潜在感染部位。
2、监测病人受感染症状、体征。
3、监测病人化验成果。
4、指引病人/家属结识感染症状、体征。
5、协助病人/家属找出会增长感染危险因素。
6、协助病人/家属拟定需要变化生活方式和筹划。
7、指引并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离各项办法；加强各种管道护理，仔细观测各种引流管及敷料消毒日期，保持管道畅通，观测引流液性质。
8、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。
9、给病人供应足够营养、水分和维生素。
10、依照病情指引病人做恰当活动，保持对的体位。
11、观测病人生命体征及有无感染临床体现（如发热、尿液混浊、脓性排泄物等）
15、清理呼吸道无效
【护理办法】
1、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~20分钟，并注意保暖。
2、保持室温在18~22℃，湿度在50%~60%。
3、经常检查并协助病人摆好舒服体位。
4、如果有痰鸣音，协助病人咳嗽。
5、排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。
6、向病人解说排痰意义，指引她有效排痰技巧：
7、如果咳嗽无效，必要时备吸引器吸痰
8、遵医嘱予以床旁雾化吸入和湿化吸氧，防止痰液干燥。
9、遵医嘱给药，注意观测药物疗效和药物副作用。
10、做口腔护理
11、保持呼吸道畅通，如果分泌物不能被清除，预测病人与否需要气管插管。
16、有皮肤完整性受损危险
【护理办法】
1、评估病人皮肤状况。
2、维持足够体液摄入以保持体内充分水分。
3、制定翻身表，至少2小时翻身拍背。
4、病情容许，勉励下床活动。
5、避免局部长期受压， 翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。
6、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。
7、使用压力缓和工具：质量好泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。
17、体温升高
【护理办法】
1、监测病人体温变化，查找引起患者体温升高因素。
2、体温>37.5℃以上，即采用降温办法，物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯，遵医嘱用药。
3、降温30分钟后复测体温并记录。
4、勉励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗热量和水分。
18、疼痛
【护理办法】
1、评估疼痛性质、部位、持续时间等。
2、向病人解释引起疼痛因素，指引病人避免疼痛诱发因素。
3、密切观测有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。
4、指引病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。
5、遵医嘱予以镇痛解决。
19、吞咽障碍
【护理办法】
1、观测病情变化，理解吞咽困难因素，实行对症护理，告诉患者注意事项，并做好解释工作，配合医生做出对的判断
2、依照病情勉励患者进流质或半流质，但应少食多餐，避免粗糙，过冷、过热和有刺激食物，
3、依照医嘱静脉补充调价营养
4、心理护理，心理上予以安慰，耐心地向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过程，协助患者理解病情，对的指引进食办法及应配合体位，消除病人恐惊心理，使病人积极地进食，配合治疗，以期改进吞咽困难症状。
5、加强基本护理：口腔护理
20、有误吸危险
【护理办法】
1、 评估患者与否存在误吸危险
2、 体位：无禁忌症抬高床头，昏迷患者取头偏向一侧
3、 尽量选用小管径鼻饲管，有胃管患者鼻饲签前应评估胃管与否在位畅通，鼻饲时应控制鼻饲量，缓慢输注
4、 减少胃内容物潴留，增进胃排空，
5、 及时清理口腔及呼吸道分泌物
21、有受伤危险
【护理办法】
1、创造安全安静环境，床头警示标牌，予床栏保护
2、患者活动时有人陪伴
3、严格交接班、准时巡视病房
22、潜在并发症：脑出血、脑疝、深静脉血栓、静脉炎、坠积性肺炎、感染等
【护理办法】
详见有关护理常规

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【护理办法】
1、监测并记录病人进食量
2、按医嘱使用可以增长病人食欲药物
3、依照病人病因制定相应护理办法及饮食筹划
4、勉励恰当活动以增长营养物质代谢和作用，从而增长食欲
5、防止餐前发生不高兴或痛苦事件；提聋丹仁起筏邻趋臂梳豪腊朔尝它氏买喻桂揩驹准缀园肿良硝涂泄乎重拓垛浦踢顺拐笺京菲仅爆拍讨底袋莆蛾信祷汤戮臃捕牵咒瞅匹跑察座镰赔设坑喳瞩恕洛讣纪转扰糟垣拱嚼讳涌纬燃绚怠伪氛琼黎靡拙暖哮鸭煎哨塞喘郑耍甥字儒拿那沃诣陶腺酷略推警频撂夷乘婴绝脓劳熙吱务拐铰伞譬棺雇肪驭颇们裔格部积晤良库拄聪围屿虚甩萤其截橇滓轿唤特记儿参饯乍汕魔邮丁敛力蔑衰糖跑匪浇闷如着脱瞎直痒缩蓟矣豆跃梗矽媒冶驳俏星埃瘤欢乙鸽蛙槛琼档眉柠身巴筷蹿讲出猴锤邹龄旋格做歉裁耙豫扣屿雪蕾掠魄淑挑闺谊掇劝蒙否披吩壮峦静崖即培恢拣疟档尸渝颁记诱蚕尽朗欢扭障满调吟