心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机.ppt

心肌梗死后室心肌梗死后室间隔穿孔的治隔穿孔的治疗策略与策略与时机机一定义一定义急性心肌梗死后室间隔穿孔急性心肌梗死后室间隔穿孔(Ventricular Septal Rupture After Acute Myocardial Infarction)(Ventricular Septal Rupture After Acute Myocardial Infarction)发生于急性心肌梗死后的室间隔破裂穿孔，是一发生于急性心肌梗死后的室间隔破裂穿孔，是一发生于急性心肌梗死后的室间隔破裂穿孔，是一发生于急性心肌梗死后的室间隔破裂穿孔，是一种少见但是非常严重的并发症，自然病程凶险，病死种少见但是非常严重的并发症，自然病程凶险，病死种少见但是非常严重的并发症，自然病程凶险，病死种少见但是非常严重的并发症，自然病程凶险，病死率高；是急性心肌梗死后的严重并发症之一。率高；是急性心肌梗死后的严重并发症之一。率高；是急性心肌梗死后的严重并发症之一。率高；是急性心肌梗死后的严重并发症之一。2021/1/122二历史进程二历史进程n n1874年年Latham首先描绘这种病理改变首先描绘这种病理改变；n n但直到但直到1923年年Brunn才首次做出临床诊断；才首次做出临床诊断；n n1957年，年，Cooley和他的同事首次对心梗后室和他的同事首次对心梗后室间隔穿孔患者行外科治疗，他们在患者心梗间隔穿孔患者行外科治疗，他们在患者心梗后后11周进展手术，但患者在术后周进展手术，但患者在术后6周死亡；周死亡；n n1963年，美国著名的年，美国著名的Mayo诊所首次报道了诊所首次报道了术后长期存活的病例。术后长期存活的病例。n n1987年，年，David团队报道针对此种病变的自团队报道针对此种病变的自体心包修补术。体心包修补术。2021/1/123三发病率及相关危险因素三发病率及相关危险因素n n在溶栓再灌注治疗出现之前，急性心梗后室间隔破裂的发生率约为1-3。随着溶栓等再灌注治疗开展，其发生率降至0.2%；发病多在心梗后3-5天，通常认为心梗后2周为高风险期。n n危险因素：包括高龄、高血压、女性、较差的Killip心功能分级、既往心梗病史、梗死再灌注的时间及住院后增加的根底心率数值等。2021/1/124四病理改变四病理改变n n穿孔周围的室间隔通常坏死或者较薄弱。穿孔周围的室间隔通常坏死或者较薄弱。在无再灌注治疗的情况下，梗死后第在无再灌注治疗的情况下，梗死后第3到到5天会发天会发生凝固性坏死，大量的嗜中性粒细胞进入坏死区，生凝固性坏死，大量的嗜中性粒细胞进入坏死区，它们凋亡后可释放溶解酶，加速梗死的心肌破坏。它们凋亡后可释放溶解酶，加速梗死的心肌破坏。梗死坏死心肌左；正常的心肌右梗死坏死心肌左；正常的心肌右2021/1/125四病理改变四病理改变n n由于壁内血肿可破坏心肌组织，故存在壁内血肿由于壁内血肿可破坏心肌组织，故存在壁内血肿的心梗患者可较早发生破裂穿孔。的心梗患者可较早发生破裂穿孔。n n分流：左向右分流：程度由室间隔穿孔大小、肺分流：左向右分流：程度由室间隔穿孔大小、肺 循环阻力、二者比值和左右心室功能决定。循环阻力、二者比值和左右心室功能决定。心心肌肌梗梗死死后后室室间间隔隔穿穿孔孔2021/1/126五位置分型五位置分型n n1心尖缺损型心尖缺损型n n 包括右室、室间隔和左室心尖部的缺包括右室、室间隔和左室心尖部的缺损，通常由于左前降支末端梗死造成。损，通常由于左前降支末端梗死造成。n n 2021/1/127五位置分型五位置分型n n2室间隔前部缺损型室间隔前部缺损型n n 主要包括室间隔前部及左室游离壁前主要包括室间隔前部及左室游离壁前部的缺损。部的缺损。n n 2021/1/128五位置分型五位置分型n n3室间隔后部缺损型室间隔后部缺损型n n 包括室间隔后部及左室下壁的缺损。包括室间隔后部及左室下壁的缺损。n n 2021/1/129六临床诊断六临床诊断 根据临床病症及心脏超声、影像、造影检查诊断。根据临床病症及心脏超声、影像、造影检查诊断。1.1.前兆病症：堵塞后持续或反复发作的剧烈胸痛、恶心、呕前兆病症：堵塞后持续或反复发作的剧烈胸痛、恶心、呕吐、心包摩擦音等。吐、心包摩擦音等。2.2.穿孔后病症：穿孔后病症：突然低血压，急性右心衰竭，病情可突然恶化。突然低血压，急性右心衰竭，病情可突然恶化。重要体征：心脏杂音！重要体征：心脏杂音！左胸骨下段区域，闻及新出现的全收缩期杂音，伴或不伴向左胸骨下段区域，闻及新出现的全收缩期杂音，伴或不伴向腋下扩散。腋下扩散。二尖瓣反流也可出现收缩期杂音，很多情况下心梗病人会同二尖瓣反流也可出现收缩期杂音，很多情况下心梗病人会同时存在这两种病变。时存在这两种病变。因此，在发现上述体征时，需尽快行进一步检查明确病变！因此，在发现上述体征时，需尽快行进一步检查明确病变！2021/1/1210六临床诊断六临床诊断 1.1.心脏超声因无创、简单，成为辅助检查首选：心脏超声因无创、简单，成为辅助检查首选：心脏超声因无创、简单，成为辅助检查首选：心脏超声因无创、简单，成为辅助检查首选：有助于确定穿孔的部位和大小、左右心室功能、有助于确定穿孔的部位和大小、左右心室功能、有助于确定穿孔的部位和大小、左右心室功能、有助于确定穿孔的部位和大小、左右心室功能、评估自左向右分流量等。评估自左向右分流量等。评估自左向右分流量等。评估自左向右分流量等。心尖四腔切面可见血栓附着心尖四腔切面可见血栓附着在血栓附着处室间隔在血栓附着处室间隔穿孔：左向右分流穿孔：左向右分流2021/1/1211六临床诊断六临床诊断 2.2.此外还有心脏核磁共振、心脏造影等可明确。此外还有心脏核磁共振、心脏造影等可明确。此外还有心脏核磁共振、心脏造影等可明确。此外还有心脏核磁共振、心脏造影等可明确。心脏心脏MRI可见心尖部穿孔可见心尖部穿孔2021/1/1212七自然病程七自然病程如不治疗干预，该病的病死率极高：如不治疗干预，该病的病死率极高：n n该病发生后仅该病发生后仅75%患者在患者在24小时内存活；小时内存活；n n1周存活率为周存活率为50%；n n2周存活率低于周存活率低于30%；n n而大于而大于4周的存活率仅在周的存活率仅在10%20%。2021/1/1213七自然病程七自然病程 生存曲线生存曲线A 每月生存率每月生存率B 每天生存率每天生存率2021/1/1214八治疗八治疗8.1内科药物治疗内科药物治疗均为改善心功均为改善心功能的过度期治能的过度期治疗，为手术做疗，为手术做准备，等待手准备，等待手术时机。术时机。2021/1/1215八治疗八治疗 主要改善患者病症及心功能储藏，为下一主要改善患者病症及心功能储藏，为下一步介入或手术治疗创造时机。步介入或手术治疗创造时机。1 1利尿治疗，减轻心脏负荷；利尿治疗，减轻心脏负荷；2 2硝普钠可减少左向右分流，改善心输出量，硝普钠可减少左向右分流，改善心输出量，但其亦可导致低血压，急性肾功能衰竭的患者但其亦可导致低血压，急性肾功能衰竭的患者应该禁用。应该禁用。3 3合并低血压者需要正性肌力药物和多巴胺维合并低血压者需要正性肌力药物和多巴胺维持，但须注意左心室压力的上升可增加自左向持，但须注意左心室压力的上升可增加自左向右的分流。右的分流。2021/1/1216八治疗八治疗8.28.2主动脉球囊反主动脉球囊反Intra-AorticBalloonPumpIntra-AorticBalloonPumpn n舒张压升高，冠状动脉灌注舒张压升高，冠状动脉灌注舒张压升高，冠状动脉灌注舒张压升高，冠状动脉灌注增加增加增加增加n n心脏舒张期：心脏舒张期：心脏舒张期：心脏舒张期：IABPIABP充气充气充气充气n n心脏收缩期心脏收缩期心脏收缩期心脏收缩期:IABP:IABP放气放气放气放气n n减少心脏做功最大减少心脏做功最大减少心脏做功最大减少心脏做功最大15%15%n n减少心脏耗氧减少心脏耗氧减少心脏耗氧减少心脏耗氧n n增加心输出量增加心输出量增加心输出量增加心输出量2021/1/1217八治疗8.28.2主动脉球囊反搏主动脉球囊反搏Intra-AortiBalloonPumpIntra-AortiBalloonPumpIABPIABP其主要作用在于帮助心脏做工，进步灌注压，防其主要作用在于帮助心脏做工，进步灌注压，防止延缓心力衰竭，尤其右心衰竭的开展。止延缓心力衰竭，尤其右心衰竭的开展。在围手术期使用在围手术期使用IABPIABP可帮助患者争取手术时机及加快可帮助患者争取手术时机及加快术后恢复，减少病死率。术后恢复，减少病死率。2021/1/1218八治疗八治疗 ExtraCorporeal Membrane OxygenationExtraCorporeal Membrane Oxygenation 辅助心脏功能，增加心输出量，改善全身性循环灌注。辅助心脏功能，增加心输出量，改善全身性循环灌注。辅助心脏功能，增加心输出量，改善全身性循环灌注。辅助心脏功能，增加心输出量，改善全身性循环灌注。为心肺组织的修复赢取时间。为心肺组织的修复赢取时间。为心肺组织的修复赢取时间。为心肺组织的修复赢取时间。我我科科安安置置的的ECOM2021/1/1219八治疗八治疗介入封堵治疗介入封堵治疗 随着导管介入开展应用，经导管室间隔缺随着导管介入开展应用，经导管室间隔缺损闭合在临床应用逐渐增多。对于部分患者，损闭合在临床应用逐渐增多。对于部分患者，使用心导管介入封堵室间隔缺损可到达类似外使用心导管介入封堵室间隔缺损可到达类似外科手术的效果。科手术的效果。介入封堵常与冠脉造影及支架植入术结合介入封堵常与冠脉造影及支架植入术结合应用。应用。2021/1/1220八治疗八治疗 1.1.行冠脉造影确定室间隔缺损位置及冠脉血管病变行冠脉造影确定室间隔缺损位置及冠脉血管病变情况。图情况。图A A2021/1/1221八治疗八治疗 2.2.放入封堵器，封闭室缺；同时可检查冠脉血管放入封堵器，封闭室缺；同时可检查冠脉血管狭窄程度：前降支狭窄狭窄程度：前降支狭窄95%95%图图B B。2021/1/1222八治疗八治疗 (1)通常先行封堵术，后行支架植入术；通常先行封堵术，后行支架植入术；但当出现严重的冠脉病变，可能再次诱发心但当出现严重的冠脉病变，可能再次诱发心梗等情况下，可先行支架植入术。梗等情况下，可先行支架植入术。(2)对于急性心梗患者，心肌易受损伤，有对于急性心梗患者，心肌易受损伤，有研究认为封堵术前需等待研究认为封堵术前需等待3-6月，给心肌充分的月，给心肌充分的时间修复，待梗死的心肌形成稳定的瘢痕后在时间修复，待梗死的心肌形成稳定的瘢痕后在行封堵治疗。行封堵治疗。2021/1/1223八治疗八治疗(1)(1)封堵器增加坏死面积：封堵器增加坏死面积：心梗患者室间隔穿孔部位周围组织坏死脆弱，经破心梗患者室间隔穿孔部位周围组织坏死脆弱，经破裂部位通过封堵装置可能会使破裂面积增加。裂部位通过封堵装置可能会使破裂面积增加。(2)(2)封堵器影响瓣膜功能：封堵器影响瓣膜功能：由于室间隔缺损位置上下不同，封堵器可能影响二由于室间隔缺损位置上下不同，封堵器可能影响二尖瓣、三尖瓣瓣膜的开放功能。尖瓣、三尖瓣瓣膜的开放功能。2021/1/1224八治疗八治疗 1 1心尖缺损型心尖缺损型2021/1/1225八治疗八治疗 1 1心尖缺损型心尖缺损型2021/1/1226八治疗八治疗 1 1心尖缺损型心尖缺损型2021/1/1227八治疗八治疗 2 2前室间隔缺损型前室间隔缺损型2021/1/1228八治疗八治疗 3 3后室间隔缺损型后室间隔缺损型2021/1/1229八治疗八治疗 3 3后室间隔缺损型后室间隔缺损型2021/1/1230八治疗八治疗 4-64-6周：周：既往认为，应当推延既往认为，应当推延4 4到到6 6周手术，这时心肌组织周手术，这时心肌组织水肿根本消退，穿孔周围的坏死组织已纤维化，手术水肿根本消退，穿孔周围的坏死组织已纤维化，手术较为平安。较为平安。但是，大量研究说明心梗后室间隔穿孔后但是，大量研究说明心梗后室间隔穿孔后1 1周死亡周死亡率率7070；可以等到；可以等到4 4周后的患者仅周后的患者仅15%15%。2021/1/1231八治疗八治疗 2.ACC/AHA 2.ACC/AHA指导标准是：指导标准是：指导标准是：指导标准是：应对室间隔破裂的患者进展急诊手术，而不管临床应对室间隔破裂的患者进展急诊手术，而不管临床应对室间隔破裂的患者进展急诊手术，而不管临床应对室间隔破裂的患者进展急诊手术，而不管临床状况如何。状况如何。状况如何。状况如何。2021/1/1232八治疗八治疗 3.3.手术时机不是详细的时间点：手术时机不是详细的时间点：手术时机不是详细的时间点：手术时机不是详细的时间点：a.a.假如内科治疗后患者循环情况趋于稳定，应在严密观察的情况下尽量到达择期手术。假如内科治疗后患者循环情况趋于稳定，应在严密观察的情况下尽量到达择期手术。假如内科治疗后患者循环情况趋于稳定，应在严密观察的情况下尽量到达择期手术。假如内科治疗后患者循环情况趋于稳定，应在严密观察的情况下尽量到达择期手术。b.b.血液动力学状态根本稳定者，尽量在血液动力学状态根本稳定者，尽量在血液动力学状态根本稳定者，尽量在血液动力学状态根本稳定者，尽量在1 1周后手术。周后手术。周后手术。周后手术。c.c.经药物及经药物及经药物及经药物及IABPIABP治疗仍不能改善者，虽然手术死亡率高也应积极手术治疗。治疗仍不能改善者，虽然手术死亡率高也应积极手术治疗。治疗仍不能改善者，虽然手术死亡率高也应积极手术治疗。治疗仍不能改善者，虽然手术死亡率高也应积极手术治疗。2021/1/1233九心梗后室缺修补术病例分享九心梗后室缺修补术病例分享n时间时间20n病例数病例数n手术类型手术类型n存活率存活率2021/1/1234九心梗后室缺修补术病例分享九心梗后室缺修补术病例分享n杨杨XX n性别：女性别：女 n年龄：年龄：68岁岁 n住院号：住院号：0013039084 n术前诊断：急性心肌梗死、室间隔穿孔术前诊断：急性心肌梗死、室间隔穿孔 n手术：冠脉搭桥术手术：冠脉搭桥术+室间隔穿孔修补术后室间隔穿孔修补术后+室壁瘤切除术室壁瘤切除术2021/1/1235九心梗后室缺修补术病例分享九心梗后室缺修补术病例分享2021/1/1236九心梗后室缺修补术病例分享九心梗后室缺修补术病例分享 术中应用术中应用:去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、米力农米力农 等后血压、心功能不能维持。等后血压、心功能不能维持。IABP应应用用2021/1/1237九心梗后室缺修补术病例分享九心梗后室缺修补术病例分享 术后安返术后安返ICU：持续呼吸机、持续呼吸机、IABP应用应用多种血管活性药物支持心功多种血管活性药物支持心功能能抗炎、营养心肌药物应用抗炎、营养心肌药物应用激素应用减轻全身炎症反响激素应用减轻全身炎症反响 2021/1/1238九心梗后室缺修补术病例分享九心梗后室缺修补术病例分享n术后第术后第9天转普通病房天转普通病房n持续给予扩冠强心利持续给予扩冠强心利尿，抗菌保护胃粘膜尿，抗菌保护胃粘膜等药物应用，现患者等药物应用，现患者神志清，精神好转，神志清，精神好转，生命体征正常，能在生命体征正常，能在床上自行活动，食欲床上自行活动，食欲好，切口愈合良好，好，切口愈合良好，大小便正常大小便正常n术后术后19天痊愈出院天痊愈出院2021/1/1239资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱