社区卫生服务中心医疗护理双审核制度样本.doc

目 录

医疗关键制度
一、首诊负责制度*
二、三级医师查房制度*
三、疑难病例讨论制度*
四、会诊制度*
五、危重患者抢救制度*
六、手术分级管理制度*
七、术前讨论制度*
八、死亡病例讨论制度*
九、查对制度*
十、医生交接班制度*
十一、新技术准入制度
十二、病历书写规范和质量管理制度*
十三、临床输血管理制度*

护理关键制度
一、护理质量管理制度
二、病房管理制度
三、抢救工作制度
四、分级护理制度*
五、护理交接班制度
六、查对制度
七、给药制度
八、护理查房制度
九、患者健康教育制度
十、护理会诊制度
十一、病房通常消毒隔离管理制度
十二、护理安全管理制度
十三、护理差错、事故汇报制度
十四、术前患者访视制度
注：*为《医院管理评价指南（ 年版）》要求内容
医疗关键制度

首诊负责制度
一、第一次接诊医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者检验、诊疗、诊疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必需具体问询病史，进行体格检验、必需辅助检验和处理，并认真统计病历。对诊疗明确患者应主动诊疗或提出处理意见；对诊疗还未明确患者应在对症诊疗同时，应立即请上级医师或相关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者病情及需注意事项交待清楚，并认真做好交接班统计。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采取主动方法负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应邀请相关科室会诊或汇报医务科组织会诊。危重症患者如需检验、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。
五、首诊医师在处理患者，尤其是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

三级医师查房制度
一、我院设置三级医师诊疗体系，实施主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参与。主任医师(副主任医师)查房每七天2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实施二十四小时负责制，实施早晚查房。
三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情改变并立即处理，必需时可请主治医师、主任医师(副主任医师) 临时检验患者。
四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者诊疗、诊疗、处理提出指导意见。
五、查房前要做好充足准备工作，如病历、X光片、各项相关检验汇报及所需要检验器材等。查房时，住院医师要汇报病历摘要、现在病情、检验化验结果及提出需要处理问题。上级医师可依据情况做必需检验，提出诊治意见，并做出明确指示。
六、查房内容：
1、住院医师查房，要求关键巡视急危重、疑难、待诊疗、新入院、手术后患者，同时巡视通常患者；检验化验汇报单，分析检验结果，提出深入检验或诊疗意见；核查当日医嘱实施情况；给必需临时医嘱、次晨特殊检验医嘱；问询、检验患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面意见。
2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊疗未明及诊疗效果不佳患者进行关键检验和讨论；听取住院医师和护士意见；倾听患者陈说；检验病历；了解患者病情改变并征求对医疗、护理、饮食等意见；核查医嘱实施情况及诊疗效果。
3、主任医师(副主任医师)查房。要处理疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者诊疗、诊疗计划；决定重大手术及特殊检验诊疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见；进行必需教学工作；决定患者出院、转院等。

疑难病例讨论制度
一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊疗、诊疗效果不佳、病情严重等均应进行科内会诊讨论。
二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集相关人员参与，认真进行讨论，尽早明确诊疗，提出诊疗方案。
三、主管医师须事先做好准备，将相关材料整理完善，写出病历摘要，做好讲话准备。
四、主管医师应作好书面统计，并将讨论结果统计于疑难病例讨论统计本。统计内容包含：讨论日期、主持人及参与人员专业技术职务、病情汇报及讨论目标、参与人员讲话、讨论意见等，确定性或结论性意见统计于病程统计中。

会诊制度
一、医院会诊包含：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
二、急诊会诊：能够电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。
三、科内会诊：标准上应每七天举行一次，全科人员参与。关键对本科疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或含有科研教学价值病例等进行全科会诊。会诊由科主任（或副主任）负责组织和召集。会诊时由主管医师汇报病历、诊治情况和要求会诊目标。经过广泛讨论，明确诊疗诊疗意见，提升科室人员业务水平。
四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其它专科帮助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目标，送交被邀请科室。应邀科室应在二十四小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊统计。
五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或一些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例病情摘要、会诊目标和拟邀请人员报医务科，由其通知相关科室人员参与。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长标准上应该参与并作总结归纳，应努力争取统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊统计，并将会诊意见摘要记入病程统计。
医院有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性总结分析和讨论，标准十二个月举行≥2次，由医务科主持，参与人员为医院医疗质量控制和管理委员会组员和相关科室人员。
六、院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须根据卫生部《医师外出会诊管理暂行要求》(卫生部42号令)相关要求实施。

危重患者抢救制度
一、制订医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定时培训考评制度。
二、对危重患者应主动进行救治，正常上班时间由主管患者三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参与组织。
三、主管医师应依据患者病情适时和患者家眷(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面通知病危并签字。
四、在抢救危重症时，必需严格实施抢救规程和预案，确保抢救工作立即、快速、正确、无误。医护人员要亲密配合，口头医嘱要求正确、清楚，护士在实施口头医嘱时必需复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边统计，统计时间应具体到分钟。未能立即统计，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。抢救用具必需实施“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定时消毒灭菌、定时检验维修。

手术分级管理制度
一、手术分类
依据手术过程复杂性和手术技术要求，把手术分为四类：
1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低一般常见小手术。
2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大多种中等手术；
3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度多种重大手术；
4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大多种手术。
二、手术医师分级
全部手术医师均系在我院执业且依法取得执业医师资格。依据其取得卫生技术资格及其对应受聘职务，要求手术医师分级。
1、住院医师
2、主治医师
3、副主任医师： (1)低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。(2) 高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。
4、主任医师
三、各级医师手术范围
1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。
2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。
3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。
4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可依据实际情况单独完成部分一类手术、开展新手术。
5、主任医师：熟练完成各类手术，尤其是完成开展新手术或引进新手术或重大探索性科研项目手术。
四、术审批权限
1、正常手术：标准上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权科副主任审批。
2、特殊手术：凡属下列之一可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科立案，必需时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应该机立断，争分夺秒，主动抢救，并立即向上级医师和院总值班汇报，不得延误抢救时机。
(1)手术可能造成毁容或致残；
(2)同一患者因并发症需再次手术；
(3)高风险手术；
(4)本单位新开展手术；
(5)无主患者、可能引发或包含司法纠纷手术；
(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士（如劳模、领导）等；
(7)外院医师来院参与手术者、异地行医必需按《中国执业医师法》相关要求办理相关手续。

术前讨论制度
一、对重大、疑难、致残、关键器官摘除及新开展手术，必需进行术前讨论。
二、术前讨论会由科主任主持，科内全部医师参与，手术医师、护士长和责任护士必需参与。
三、讨论内容包含：诊疗及其依据；手术适应证；手术方法、关键点及注意事项；手术可能发生危险、意外、并发症及其预防方法；是否推行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉方法选择，手术室配合要求；术后注意事项，患者思想情况和要求等；检验术前各项准备工作完成情况。讨论情况记入病历。
四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2—3天邀请麻醉科及相关科室人员会诊，并做好充足术前准备。

死亡病例讨论制度
一、死亡病例，通常情况下应在1周内组织讨论；特殊病例(存在医疗纠纷病例) 应在二十四小时内进行讨论；尸检病例，待病理汇报发出后1周内进行讨论。
二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参与，必需时请医务科派人参与。
三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊疗等。死亡讨论内容包含诊疗、诊疗经过、死亡原因、死亡诊疗和经验教训。
四、讨论统计应具体统计在死亡讨论专用统计本中，包含讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致结论性意见摘要记入病历中。

查对制度
一、临床科室
1、开医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
2、实施医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、使用方法、浓度。
3、清点药品时和使用药品前，要检验质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意问询有没有过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复查对；静脉给药要注意有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝；给多个药品时，要注意配伍禁忌。
5、输血时要严格三查八对制度(见护理关键制度——六、查对制度)确保输血安全。
二、手术室
1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年纪、住院号、性别、诊疗、手术名称及手术部位(左、右)。
2、手术前，必需查对姓名、诊疗、手术部位、配血汇报、术前用药、药品过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前和缝合前、后清点全部敷料和器械数。
4、手术取下标本，应由巡回护士和手术者查对后，再填写病理检验单送检。
三、药房
1、配方时，查对处方内容、药品剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、使用方法和处方内容是否相符；查对标签(药袋)和处方内容是否相符；查对药品有没有变质，是否超出使用期；查对姓名、年纪，并交代使用方法及注意事项。
四、血库
1、血型判定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
2、发血时，要和取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
五、检验科
1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目标。
2、搜集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目，化验单和标本是否相符。
4、检验后，查对目标、结果。
5、发汇报时，查对科别、病房。
六、放射线科
1、检验时，查对科别、病房、姓名、年纪、片号、部位、目标。
2、诊疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发汇报时，查对科别、病房。
七、理疗科及针灸室
1、多种诊疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频诊疗时，并查对极性、电流量、次数。
3、高频诊疗时，并检验体表、体内有没有金属异常。
4、针刺诊疗前，检验针数量和质量，取针时，检验针数和有没有断针。
九、心电图、超声波室
1、检验时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目标。
2、诊疗时，查对姓名、编号、临床诊疗、检验结果；
3、发汇报时查对科别、病房。
其它科室亦应依据上述要求，落实好本科室工作查对制度。

医生交接班制度
一、病区值班分为一、二线值班人员。一线值班人员为取得医师资格住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师、主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
二、病区实施二十四小时值班制：值班医师应按时接班，听取交班医师相关值班情况介绍，接收交班医师交办医疗工作。
三、对于急、危、重病患者，必需做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者病情和全部应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗方法统计。一线值班人员在诊疗活动中碰到困难或疑问时应立即请示二线值班医师，二线值班医师应立即指导处理。遇有需经主管医师协同处理特殊问题时，主管医师必需主动配合。遇有需要行政领导处理问题时，应立即汇报医院总值班或医务科。
五、一线值班医师夜间必需在值班室留宿，不得私自离开工作岗位，碰到需要处理情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必需向值班护士说明去向及联络方法。二线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往。
六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行立即处理。
七、每日晨会，值班医师应将关键患者情况向病区医护人员汇报，并向主管医师通知危重患者情况及尚待处理问题。

新技术准入制度
一、新技术应按国家相关要求办理相关手续后方可实施。
二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险估计及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。
三、医务科组织学术委员会教授进行论证，提出意见，报主管院长同意后方可开展实施。
四、新业务、新技术实施须同患者签署对应协议书，并应推行对应通知义务。
五、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织教授进行阶段性监控，立即组织会诊和学术讨论，处理实施过程中发觉部分较大技术问题。日常管理工作由对应控制医师和监测医师完成。
六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责立即总结，并向医务科提交总结汇报，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术是否在临床全方面开展。
七、科室主任应直接参与新业务、新技术开展，并作好科室新业务、新技术开展组织实施工作，亲密关注新项目实施中可能出现多种意外情况，主动妥善处理，做好统计。
病历书写规范和质量管理制度
病历书写规范
见《病历书写规范》
病历书写及质量管理制度
一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定时开展工作。
三级病历质量监控体系：
1、一级质控小组由科主任、科护士长、质量监督员组成。负责本科室病历质量检验。
2、二级质控部门由医院行政职能部门相关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每个月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强高级职称医、护、技人员及关键业务管理部门责任人组成。每三个月最少进行一次全院各科室病历质量评价，尤其是重视对病历内涵质量审查。
二、落实实施卫生部《病历书写基础规范(试行)》、《医疗机构病历管理要求》及《四川省住院病案质量评分标准》各项要求，重视对新分配、新调入医师及进修医师相关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案管理及质量监控。
1、病历中首次病程统计、术前谈话、术前小结、手术统计、术后(产后)统计、关键抢救统计、特殊有创检验、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊疗证实等关键统计内容，应由本院主管医师书写或审查署名。手术统计应由第一手术者立即书写。
2、平诊患者入院后，主管医师应立即查看患者、问询病史、处理医嘱并在8小时内完成首次病程统计。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程统计标准上应在2小时内完成，因抢救患者未能立即完成，相关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3、新入院患者，48小时内应有主治医师查房统计，72小时内有主任医师(或副主任医师)查房统计；病危病人当日、病重病人第二天应有上级医师查房统计。
4、病程统计：对危急重患者随时统计，天天最少1次，统计时间应具体到分钟；对病重患者最少2天统计1次；对病情稳定患者最少3天统计1次；对病情稳定慢性病患者，最少5天统计一次。
5、多种化验单、汇报单、配血单应立即粘贴，严禁丢失。外院（二甲及以上医院）原始医疗文件（若是复印件必需由患者署名确定），如作为诊疗和诊疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将其原件或患者署名确定复印件存于本院病历中。
四、出院病历通常应在7天内归档，特殊病历（如死亡病历、经典教学病历) 归档时间不超出10天，并立即报病案室登记立案。
五、加强病历安全保管，预防损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专员复印。
六、依据医院相关要求和要求，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

临床输血管理制度
一、临床用血应严格实施《医疗机构用血管理措施》和《临床输血技术规范》相关要求，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血质量和安全。
二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟临床输血技术和血液保护技术，包含成份输血和自体输血等。
三、输血科在输血管理委员会领导下，负责临床用血规范管理和技术指导，临床用血计划申报、购置、储存血液，对临床用血制度实施情况进行检验，并参与临床相关疾病诊疗、诊疗和科研。
四、临床用血前，经治医师应该向患者或其家眷告之输血目标、可能发生输血反应和经血液路径感染疾病可能性，依据输血技术规范进行相关项目标检验，由医患双方共同签署用血志愿书或输血诊疗同意书并存入病历。无家眷签字无自主意识患者紧急输血，包医务科或院总值班同意、立案，并记入病历。
五、临床用血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。一次输血量超出毫升时要推行报批手续，经治医师必需填写《临床输血（超出毫升）报批表）》，经输血科医师会诊，由科室主任署名后报医务科同意。急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时向输血科申请，但事后应该根据以上要求补办手续。
六、配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血和发血双方必需共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液使用期及配血试验结果，和保留血外观等，正确无误时，双方共同签字后方可发出。
七、输血前由两名医护人员查对交叉配血汇报单及血袋标签各项内容，检验血袋有没有破损渗漏，血液颜色是否正常。正确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁查对患者姓名、性别、年纪、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确定和配血汇报相符，再次查对血液后，用符合标准输血器进行输血。取回血应立即输用，不得自行贮血。输用前将血袋内成份轻轻混匀，避免猛烈震荡。血液内不得加入其它药品，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不一样供血者血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。
八、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，立即汇报上级医师，在主动诊疗抢救同时，做以下查对检验：
1．查对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；
2．查对受血者及供血者ABO血型、RH(D)血型。用保留于冰箱中受血者和供血者血样、新采集受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包含盐水相和非盐水相试验）；
3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；
4．立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发觉特殊抗体，应作深入判定；
5．如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；
6．尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；
7．必需时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。
九、输血完成，应将输血统计单（交叉配血汇报单）贴在病历中，并将血袋送回输血科保留和处理。医护人员对有输血反应应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保留。输血科每个月统计上报医务科立案。

护理关键制度

护理质量管理制度
一、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制订并对护理质量实施控制和管理。
二、护理质量实施护理部、科室两级控制和管理。
1、科室护理质量控制组(一级)：由2—3人组成，科室护士长参与并负责。根据质量标准对护理质量实施全方面控制，立即发觉工作中存在问题和不足，对出现质量缺点进行分析，制订改善方法。检验有登记、统计并立即反馈，每个月填写检验记录表及护理质量月报表报上一级质控组。
2、护理部护理质量控制组(二级)：由3—5人组成，护理部主任参与并负责。每个月按护理质量控制项目有计划、有目标、有针对性对各病区护理工作进行检验评价，填写检验记录表及综合报表。立即研究、分析、处理检验中发觉问题。每个月在护士长会议上反馈检验结果，提出整改意见，限期整改。
三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员负担负责全院护理文书质量检验。每个月对出院患者体温单、医嘱单、护理统计单、手术护理统计单等进行检验评价，不定时到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检验记录表上报护理部。
四、对护理质量缺点进行跟踪监控，实观护理质量连续改善。
五、各级质控组每个月按时上报检验结果，科室于每个月30日以前报护理部，护理部负责对全院检验结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检验评价结果。
六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制和管理情况，每三个月召开一次护理质量分析会，每十二个月进行护理质量控制和管理总结并向全院护理人员通报。
七、护理工作质量检验考评结果作为各级护理人员考评内容。

病房管理制度
一、在科主任领导下，病房管理由护士长负责，科主任主动帮助，全体医护人员参与。
二、主动开展卫生宣传教育和健康教育。主管护士应立即向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，立即进行安全教育，签署住院患者通知书，教育患者共同参与病房管理。
三、保持病房整齐、舒适、平静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。
五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必需按要求着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。诊疗室、护士站不得存放私人物品。标准上，工作时间不接私人电话。
六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。
七、护士长全方面负责保管病房财产、设备，并分别指派专员管理，建立帐目，定时清点。如有遗失，立即查明原因，按要求处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
八、定时召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面意见，对患者反应问题要有处理意见及反馈，不停改善工作。
九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生和护士立即清理非陪护人员，对可疑人员进行问询。严禁散发多种传单、广告及推销人员进入病房。
十、注意节省水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。
十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日最少清扫两次，每七天大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

抢救工作制度
一、定时对护理人员进行抢救知识培训，提升其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动灵敏、有条不紊、分秒必争。
二、抢救时做到明确分工，亲密配合，听从指挥，坚守岗位。
三、每日查对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。多种抢救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专员管理、定时消毒、灭菌、定时检验维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必需处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，确保在使用期内使用。
四、参与抢救人员必需熟练掌握多种抢救技术和抢救常规，确保抢救顺利进行。
五、严密观察病情改变，正确、立即填写患者护理统计单，统计内容完整、正确。
六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确实施医嘱。口头医嘱要求正确清楚，护士实施前必需复述一遍，确定无误后再实施；保留安瓿以备事后查对。立即统计护理统计单，来不及统计于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
七、抢救结束后立即清理多种物品并进行初步处理、登记。
八、认真做好抢救患者各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和降低并发症发生。

分级护理制度
分级护理是依据患者病情轻重缓急开展护理工作，护理等级由医生以医嘱形式下达。分为尤其护理、一级护理、二级护理和三级护理。
一、尤其护理
1、适用对象：病情危重，需随时观察，方便进行抢救患者，如严重创伤、多种复杂疑难大手术后、器官移植、大面积烧伤和“五衰”等患者。
2、护理要求：(1)设置专员二十四小时护理，严密观察病情和生命体征改变；(2)制订护理计划，严格实施各项技术操作规程，落实护理方法，正确实施医嘱，立即正确填写尤其护理统计单。(3)备齐抢救药品和器材，方便随时急用。(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。(5)了解影响患者心理改变多种原因，给必需心理护理和疏导，适时进行健康教育
二、一级护理
1、适用对象：病情危重绝对卧床休息患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功效衰竭和早产儿等。
2、护理要求：(1)每15—30分钟巡视患者一次，亲密观察病情改变及生命体征。(2)制订护理计划，严格实施各项诊疗及护理方法，立即填写护理统计单。(3)按需准备抢救药品和器材。(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。
三、二级护理
1、适用对象：病情较重，生活不能完全自理患者，如大手术后病情稳定者，和年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。
2、护理要求：(1)每1—2小时巡视患者一次，注意观察病情。(2)生活上给必需帮助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面需要。(3)生活上给必需帮助。(4)按时统计护理统计单，病情改变时立即统计。
四、三级护理
1、适用对象：病情较轻，生活基础能自理患者，如通常慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。
2、护理要求：(1)每日巡视患者两次，观察病情。(2)按护理常规护理。(3) 督促患者遵守院规，了解患者病情及心理动态需求。(4)做好健康教育。

护理交接班制度
一、病房护士实施二十四小时三班轮番值班制，值班人员推行各班职责护理患者。
二、天天晨会集体交接班，全体医护人员参与，通常不超出15分钟。由夜班护士具体汇报重危及新入院患者病情、诊疗及护理等相关事项。护士长依据汇报作必需总结，扼要部署当日工作。
三、交班后，由护士长率领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者和有特殊情况患者进行床头交接班。
四、对要求交接班毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。
五、除天天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班汇报和护理统计单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者和新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现问题由接班者负责。
六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持诊疗室、护士站清洁，并为下一班做好必需准备。
七、交班内容
患者心理情况、病情改变、当日或次日手术患者及特殊检验患者准备工作及注意事项。当日患者总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及抢救药品器械、特殊诊疗和特殊标本留取等。
八、交班方法
1、文字交接：每班书写护理统计单，进行交班。
2、床头交接：和接班者共同巡视病房，关键交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理情况患者。
3、口头交接：通常患者采取口头交接。

查对制度
一、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必需认真查对患者床号、姓名，实施医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，天天总查对。每七天大查对一次，护士长参与并署名。每次查对后进行登记，参与查对者署名。
二、实施医嘱及各项处理时要做到“三查、七对”。
三查：操作前、操作中、操作后查对；
七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、使用方法、浓度。
三、通常情况下不实施口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士实施时必需复诵一遍，确定无误后实施，并暂保留用过空安瓿。抢救结束后立即补开医嘱(不超出6小时)。
四、输血：取血时应和血库发血者共同查对。
三查：血使用期、血质量及输血装置是否完好；
八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。
在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完成应保留血袋12—二十四小时，以备必需时查对。将血袋上条形码粘贴于交叉配血汇报单上，入病历保留。
五、使用药品前要检验药瓶标签上药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再实施。
六、抽取多种血标本在注入容器前，应再次查对标签上各项内容，确保无误。
七、手术查对制度
1、六查十二对：
六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。
十二对：科别、床号、姓名、性别、年纪、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药品过敏史及有没有特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。
2、手术取下标本，巡回护士和手术者查对无误后方可和病理检验单一并送检。
3、手术标本送检过程中各步骤严格交接查对，并双方签字。八、供给室查对制度
1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。
2、清洗消毒时：查对消毒液有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗洁净。
3、包装时：查对器械敷料名称、数量、质量、湿度。
4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器多种仪表、程序控制是否符合标准要求。
5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有没有湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。
6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。
7、随时查供给室备用多种诊疗包是否在使用期内及保留条件是否符合要求。
8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验汇报单，并进行抽样检验。
9、立即对护理缺点进行分析，查找原因并改善。

给药制度
一、护士必需严格依据医嘱给药，不得私自更改，对有疑问医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目实施。
二、了解患者病情及诊疗目标，熟悉多种常见药品性能、使用方法、用量及副作用，向患者进行药品知识介绍。
三、严格实施三查七对制度。
三查：操作前、操作中、操作后查。
七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、使用方法、时间。
四、做诊疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。
五、给药前要问询患者有没有药品过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药品反应及诊疗效果，如有不良反应要立即汇报医师，并统计护理统计单，填写药品不良反应登记本。
六、用药时要检验药品使用期及有没有变质。静脉输液时要检验瓶盖有没有松动、瓶口有没有裂缝、液体有没有沉淀及絮状物等。多个药品联合应用时，要注意配伍禁忌。
七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药品要做到现配现用，避免久置引发药品污染或药效降低。
八、诊疗后所用多种物品进行初步清理后，由中心供给室回收处理。口服药杯定时清洗消毒备用。
九、如发觉给药错误，应立即汇报、处理，主动采取补救方法。向患者做好解释工作。

护理查房制度
一、护理部主任查房
1、护理部主任每日随时轮番巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制实施情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为关键内容，并统计查房结果。
2、每个月进行专科护理大查房一次，有具体查房结果。
3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定汇报病例护理人员进行准备，查房时要简单汇报病史、诊疗、护理问题、诊疗护理方法等，查房完成进行讨论，并立即修订护理计划。
4、每个月按护理工作要求，进行分项查房，严格考评、评价，促进护理质量达标。
二、科护士长查房
1、护士长随时巡视病房，查病房秩序、各班护士职责实施情况、劳动纪律、无菌操作规程等实施情况。
2、每两周一次护理业务查房，经典病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。
3、定时抽查护理表格书写情况和多种表格登记情况。
4、组织教学查房，有目标、有计划，依据教学要求，查经典病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。
三、参与医生查房：
科室护士长或责任护士每七天参与主任或科室大查房，方便深入了解病情和护理工作质量。
四、条件成熟后，开展主任(副主任)护师、主管护师、护师三级业务查房。

患者健康教育制度
一、护理人员对住院及门诊就诊患者必需进行通常卫生知识宣传教育及健康教育。
二、健康教育方法
1、个体指导：内容包含通常卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病防病知识；抢救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。
2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者依据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。
3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。
三、对患者卫生宣传教育要贯穿患者就医全过程。
1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个步骤均应