机械通气临床应用概述.ppt

机械通气机械通气临床床应用概述用概述机械通气是什么？机械通气是什么？Ventilator不是呼吸机而是通气机。不是呼吸机而是通气机。机械通气的基本功能：机械通气的基本功能：1、提供通气保障、提供通气保障 2、改变气道压力环境、改变气道压力环境 3、可靠的氧疗、可靠的氧疗机械通气的潜在损伤机械通气的潜在损伤提高胸腔压力提高胸腔压力减少体循环回流减少体循环回流呼吸机相关肺损伤：容量伤、压力伤呼吸机相关肺损伤：容量伤、压力伤氧中毒氧中毒肺压力伤肺压力伤 由于气道压过高导致的张力性气胸、纵隔气肿（统称由于气道压过高导致的张力性气胸、纵隔气肿（统称由于气道压过高导致的张力性气胸、纵隔气肿（统称由于气道压过高导致的张力性气胸、纵隔气肿（统称为肺泡外气体）。正常情况下，在达到肺总量时的跨为肺泡外气体）。正常情况下，在达到肺总量时的跨为肺泡外气体）。正常情况下，在达到肺总量时的跨为肺泡外气体）。正常情况下，在达到肺总量时的跨肺压（平台压）不宜超过肺压（平台压）不宜超过肺压（平台压）不宜超过肺压（平台压）不宜超过3040 cmH2O3040 cmH2O。如压力过高（如压力过高（如压力过高（如压力过高（60 cmH2O60 cmH2O），使肺泡和周围血管间隙），使肺泡和周围血管间隙），使肺泡和周围血管间隙），使肺泡和周围血管间隙的压力梯度增大，导致肺泡破裂，形成肺间质气肿，的压力梯度增大，导致肺泡破裂，形成肺间质气肿，的压力梯度增大，导致肺泡破裂，形成肺间质气肿，的压力梯度增大，导致肺泡破裂，形成肺间质气肿，气体再沿支气管血管鞘进入纵隔，并沿其周边间隙进气体再沿支气管血管鞘进入纵隔，并沿其周边间隙进气体再沿支气管血管鞘进入纵隔，并沿其周边间隙进气体再沿支气管血管鞘进入纵隔，并沿其周边间隙进入皮下组织、心包、腹膜后和腹腔，等等。若气体进入皮下组织、心包、腹膜后和腹腔，等等。若气体进入皮下组织、心包、腹膜后和腹腔，等等。若气体进入皮下组织、心包、腹膜后和腹腔，等等。若气体进入肺循环，则引起气体栓塞。入肺循环，则引起气体栓塞。入肺循环，则引起气体栓塞。入肺循环，则引起气体栓塞。肺容量伤肺容量伤 高容积通气均能产生高通透性肺水肿，而高压低容通高容积通气均能产生高通透性肺水肿，而高压低容通高容积通气均能产生高通透性肺水肿，而高压低容通高容积通气均能产生高通透性肺水肿，而高压低容通气则无肺损伤发生，因此认为气压伤实质上为容积性气则无肺损伤发生，因此认为气压伤实质上为容积性气则无肺损伤发生，因此认为气压伤实质上为容积性气则无肺损伤发生，因此认为气压伤实质上为容积性肺损伤肺损伤肺损伤肺损伤 （volume damagevolume damage），其形成主要与过大的吸），其形成主要与过大的吸），其形成主要与过大的吸），其形成主要与过大的吸气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过度牵拉有关。气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过度牵拉有关。气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过度牵拉有关。气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过度牵拉有关。其发生是因为因为在肺损伤（其发生是因为因为在肺损伤（其发生是因为因为在肺损伤（其发生是因为因为在肺损伤（ALIALI）或）或）或）或ARDSARDS等肺疾患等肺疾患等肺疾患等肺疾患时，肺组织时，肺组织时，肺组织时，肺组织 受累的不均一性，使大潮气量气体都流向受累的不均一性，使大潮气量气体都流向受累的不均一性，使大潮气量气体都流向受累的不均一性，使大潮气量气体都流向正常肺泡，高容积通气可导致肺泡过度牵拉而使肺泡正常肺泡，高容积通气可导致肺泡过度牵拉而使肺泡正常肺泡，高容积通气可导致肺泡过度牵拉而使肺泡正常肺泡，高容积通气可导致肺泡过度牵拉而使肺泡毛细血管膜破裂，因此，容积伤大多发生于相对健康毛细血管膜破裂，因此，容积伤大多发生于相对健康毛细血管膜破裂，因此，容积伤大多发生于相对健康毛细血管膜破裂，因此，容积伤大多发生于相对健康的肺泡，引起新的的肺泡，引起新的的肺泡，引起新的的肺泡，引起新的 肺损伤。肺损伤。肺损伤。肺损伤。剪切力剪切力ALIALI或或或或ARDSARDS时，呼气末肺容积明显减小，肺时，呼气末肺容积明显减小，肺时，呼气末肺容积明显减小，肺时，呼气末肺容积明显减小，肺泡和终末气道的周期性开闭可致肺表面活性物泡和终末气道的周期性开闭可致肺表面活性物泡和终末气道的周期性开闭可致肺表面活性物泡和终末气道的周期性开闭可致肺表面活性物质大量损失，加重肺不张和肺水肿。同时，由质大量损失，加重肺不张和肺水肿。同时，由质大量损失，加重肺不张和肺水肿。同时，由质大量损失，加重肺不张和肺水肿。同时，由于此时肺组织病变的不均一性，在局部扩张的于此时肺组织病变的不均一性，在局部扩张的于此时肺组织病变的不均一性，在局部扩张的于此时肺组织病变的不均一性，在局部扩张的肺泡和萎陷的肺泡之间产生很强的剪切力肺泡和萎陷的肺泡之间产生很强的剪切力肺泡和萎陷的肺泡之间产生很强的剪切力肺泡和萎陷的肺泡之间产生很强的剪切力（shearing forceshearing force）也可引起严重的肺损伤。）也可引起严重的肺损伤。）也可引起严重的肺损伤。）也可引起严重的肺损伤。机械通气的基本原则机械通气的基本原则治疗作用治疗作用潜在损伤潜在损伤病理生理病理生理呼吸衰竭原发病的基本类型呼吸衰竭原发病的基本类型气道疾病：哮喘、气道疾病：哮喘、COPD肺实质疾病：肺实质疾病：ARDS、重症肺炎、重症肺炎肺外疾病：中枢、神经肌肉、肺外疾病：中枢、神经肌肉、左心衰左心衰气道疾病的基本病理改变气道疾病的基本病理改变小气道阻塞小气道阻塞严重气流阻塞严重气流阻塞 （呼气吸气）（呼气吸气）黏膜肿胀、气道痉挛、粘液栓形成、呼气压迫黏膜肿胀、气道痉挛、粘液栓形成、呼气压迫黏膜肿胀、气道痉挛、粘液栓形成、呼气压迫黏膜肿胀、气道痉挛、粘液栓形成、呼气压迫高水平高水平PEEPi (可达可达20mmHg以上）以上）肺泡肺泡肺泡肺泡肺泡内压肺泡内压肺泡内压肺泡内压(PEEPi)(PEEPi)上游段上游段上游段上游段下游段下游段下游段下游段气道压气道压气道压气道压临界压临界压临界压临界压肺过度充气肺过度充气 FRCFRC接近压力接近压力接近压力接近压力容积曲线高位拐点容积曲线高位拐点容积曲线高位拐点容积曲线高位拐点PVFRCFRC机械通气的基本矛盾机械通气的基本矛盾加重气体残留加重气体残留通气阻力明显提高通气阻力明显提高 原因：严重气道阻塞、原因：严重气道阻塞、原因：严重气道阻塞、原因：严重气道阻塞、PEEPiPEEPi、过度充气、过度充气、过度充气、过度充气 对策：对策：对策：对策：选用定容通气选用定容通气选用定容通气选用定容通气 提高吸气流速、延长呼气时间提高吸气流速、延长呼气时间提高吸气流速、延长呼气时间提高吸气流速、延长呼气时间 减慢呼吸频率减慢呼吸频率减慢呼吸频率减慢呼吸频率机械通气治疗的特点机械通气治疗的特点机械通气治疗的特点机械通气治疗的特点动态过度充气动态过度充气 （dynamic hyperinflation,DHIdynamic hyperinflation,DHI）机械通气治疗的特点机械通气治疗的特点机械通气治疗的特点机械通气治疗的特点肺容量肺容量肺容量肺容量FRCFRCV VT TVtrapVtrapV VEIEI控制性低通气控制性低通气允许性高碳酸血症（允许性高碳酸血症（PHCPHC）V VT T：潮气量：潮气量：潮气量：潮气量 VtrapVtrap：陷闭气量：陷闭气量：陷闭气量：陷闭气量 V VEIEI：吸气末肺容量：吸气末肺容量：吸气末肺容量：吸气末肺容量允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症 （permissive hypercapnia,PHCpermissive hypercapnia,PHC）危重哮喘机械危重哮喘机械危重哮喘机械危重哮喘机械通气治疗的特点通气治疗的特点通气治疗的特点通气治疗的特点每分通气量（每分通气量（每分通气量（每分通气量（V V V VE E E E）正常或增加）正常或增加）正常或增加）正常或增加死腔量死腔量死腔量死腔量/潮气量（潮气量（潮气量（潮气量（V V V VD D D D/V/V/V/VT T T T）增加）增加）增加）增加V V V VE E E EDHIDHI气压伤气压伤气压伤气压伤低血压低血压低血压低血压PaCO2一般不超过一般不超过90mmHgPaCO2最高不超过最高不超过150mmHg推荐推荐pH7.157.20，可用碱性，可用碱性药药物物颅内高压、脑水肿禁用颅内高压、脑水肿禁用 心功能不全慎用心功能不全慎用危重哮喘机械危重哮喘机械危重哮喘机械危重哮喘机械通气治疗的特点通气治疗的特点通气治疗的特点通气治疗的特点PEEP扩张气道作用有限扩张气道作用有限 PEEPiPEEPi原因主要为气道阻塞原因主要为气道阻塞原因主要为气道阻塞原因主要为气道阻塞 PEEPPEEP一般不超过一般不超过一般不超过一般不超过3 35cmH2O5cmH2O 如需增加如需增加如需增加如需增加PEEPPEEP，要严格限制平台压，要严格限制平台压，要严格限制平台压，要严格限制平台压肺泡内压肺泡内压肺泡内压肺泡内压(PEEPi)(PEEPi)临界压临界压临界压临界压PEEPPEEP机械通气治疗的特点机械通气治疗的特点机械通气治疗的特点机械通气治疗的特点人机同步较差人机同步较差原因：肺容积显著增大、高原因：肺容积显著增大、高PEEPi、高气道阻力高气道阻力机制：呼吸肌产生的压力差不易触发机制：呼吸肌产生的压力差不易触发 呼吸机呼吸机对策：镇静、肌松，保障通气对策：镇静、肌松，保障通气机械通气治疗的特点机械通气治疗的特点机械通气治疗的特点机械通气治疗的特点机械通气策略机械通气策略通气模式通气模式定容辅助定容辅助控制（控制（A-CV）模式）模式 人机对抗，人机对抗，人机对抗，人机对抗，V VE E增加，加重增加，加重增加，加重增加，加重DHIDHI定压模式或压力支持（定压模式或压力支持（PSV）不能保证潮气量，潮气量变化较快不能保证潮气量，潮气量变化较快不能保证潮气量，潮气量变化较快不能保证潮气量，潮气量变化较快定容同步间歇指令通气（定容同步间歇指令通气（SIMV）可加用可加用可加用可加用PSVPSV保障适当通气保障适当通气保障适当通气保障适当通气 可避免过度通气可避免过度通气可避免过度通气可避免过度通气无无绝对最佳模式，须加强监测绝对最佳模式，须加强监测机械通气策略机械通气策略机械通气策略机械通气策略潮气量（潮气量（VT）小潮气量有利减少并发症小潮气量有利减少并发症 VT 810ml/kg机械通气策略机械通气策略机械通气策略机械通气策略通气频率（通气频率（R）考虑每分钟通气量（考虑每分钟通气量（VE）进行设置）进行设置主张低主张低VE（控制性低通气）（控制性低通气）推荐初始推荐初始115ml/kg/min115ml/kg/min推荐初始通气频率推荐初始通气频率10101212次次/分分机械通气策略机械通气策略机械通气策略机械通气策略吸气流速（吸气流速（VI）吸气末肺容量（吸气末肺容量（VEI）而非吸气峰压（）而非吸气峰压（PIP）更易引起并发症更易引起并发症低低VI可降低可降低PIP，但缩短呼气时间，增加，但缩短呼气时间，增加VEI推荐高推荐高VI，可增加呼气时间，减轻，可增加呼气时间，减轻DHI,并能并能改善气体交换、分流和死腔改善气体交换、分流和死腔机械通气策略机械通气策略机械通气策略机械通气策略PEEP观点一：观点一：扩张扩张 小气道小气道对抗对抗PEEPi机械通气策略机械通气策略机械通气策略机械通气策略肺泡肺泡肺泡肺泡肺泡内压肺泡内压肺泡内压肺泡内压(PEEPi)(PEEPi)肺泡内压肺泡内压肺泡内压肺泡内压(PEEPi)(PEEPi)上游段上游段上游段上游段下游段下游段下游段下游段气道压气道压气道压气道压临界压临界压临界压临界压临界压临界压临界压临界压PEEPPEEP观点二观点二PEEPi的主要原因既有气道痉挛也有呼的主要原因既有气道痉挛也有呼气时间延长和呼气时腹肌收缩气时间延长和呼气时腹肌收缩外源性外源性PEEP增加气道峰压和平台压，增加气道峰压和平台压，加重加重DHIPEEP机械通气策略机械通气策略机械通气策略机械通气策略P PT TPEEPPEEP推荐推荐推荐推荐氧合障碍不严重，不必加用氧合障碍不严重，不必加用氧合障碍不严重，不必加用氧合障碍不严重，不必加用PEEPPEEPPEEPPEEP打开气道的观点缺乏依据打开气道的观点缺乏依据打开气道的观点缺乏依据打开气道的观点缺乏依据PEEPPEEP加重过度充气，弊大于利加重过度充气，弊大于利加重过度充气，弊大于利加重过度充气，弊大于利PEEPPEEP不宜大于不宜大于不宜大于不宜大于3 35cmH5cmH2 2OO特殊情况下使用要加强监测，时间不宜过长特殊情况下使用要加强监测，时间不宜过长特殊情况下使用要加强监测，时间不宜过长特殊情况下使用要加强监测，时间不宜过长PEEP机械通气策略机械通气策略机械通气策略机械通气策略气道压力气道压力P PT TP PpeakpeakP PinitinitP PplatplatP PT TP Ppeakpeak峰压（峰压（峰压（峰压（PIPPIP）反映：反映：反映：反映：肺泡压力肺泡压力肺泡压力肺泡压力+气流阻力气流阻力气流阻力气流阻力平台压（平台压（平台压（平台压（P Pplatplat ）反映：反映：反映：反映：肺泡压力肺泡压力肺泡压力肺泡压力机械通气策略机械通气策略机械通气策略机械通气策略PIP不是肺泡充气状况的可靠指标，不推不是肺泡充气状况的可靠指标，不推荐作为调整通气参数的指导标准荐作为调整通气参数的指导标准Pplat与吸气末肺容量（与吸气末肺容量（VEI）密切相关，）密切相关，推荐以推荐以Pplat 30cmH2O作为调节参数的作为调节参数的指标指标气道压力气道压力机械通气策略机械通气策略机械通气策略机械通气策略吸气末肺容量（吸气末肺容量（VEI）肺容量肺容量肺容量肺容量FRCFRCV VT TVtrapVtrapV VEIEIV VEIEI是动态过度充气（是动态过度充气（是动态过度充气（是动态过度充气（DHIDHI）的直接反映）的直接反映）的直接反映）的直接反映T T机械通气策略机械通气策略机械通气策略机械通气策略吸气末肺容量（吸气末肺容量（VEI）肺容量肺容量肺容量肺容量FRCFRCV VT TVtrapVtrapV VEIEIT TV VEIEI测定方法测定方法测定方法测定方法机械通气策略机械通气策略机械通气策略机械通气策略与主要并发症的发生密切相关与主要并发症的发生密切相关可用于调节机械通气的吸、呼气时间和可用于调节机械通气的吸、呼气时间和支持水平支持水平测定需用肌松剂、容量测定计、暂停呼测定需用肌松剂、容量测定计、暂停呼吸吸目标目标VEI 20ml/kg吸气末肺容量（吸气末肺容量（VEI）机械通气策略机械通气策略机械通气策略机械通气策略推荐参数推荐参数起始参数起始参数起始参数起始参数 M:M:定容或定容或定容或定容或SIMVSIMV、VT:VT:810ml/kg810ml/kg、R:1012/minR:1012/min、PEEP:0PEEP:0、VI:100L/minVI:100L/min、FiOFiO2 2:1.0:1.0（逐渐降至（逐渐降至（逐渐降至（逐渐降至0.60.6，维持，维持，维持，维持SaO2SaO295%95%）P Pplatplat 2.94Kpa2.94KpaN NY YY YY YY YN NN NN NpHpH7.207.20继续继续继续继续增加通气量直至增加通气量直至增加通气量直至增加通气量直至PplatPplat接近接近接近接近2.94Kpa2.94KpapHpH7.207.20减少通气量直至减少通气量直至减少通气量直至减少通气量直至PplatPplat接近接近接近接近2.94Kpa2.94KpapHpH7.207.20注射注射注射注射NaHCO3NaHCO3继续继续继续继续机械通气策略机械通气策略机械通气策略机械通气策略ARDS的基本病理改变的基本病理改变肺损伤、肺通透性增高、肺塌陷（重力性）肺损伤、肺通透性增高、肺塌陷（重力性）使用适当的使用适当的PEEP 恢复肺泡床，保持肺泡的持续开放和相当的恢复肺泡床，保持肺泡的持续开放和相当的恢复肺泡床，保持肺泡的持续开放和相当的恢复肺泡床，保持肺泡的持续开放和相当的功能残气量，减少肺萎陷，功能残气量，减少肺萎陷，功能残气量，减少肺萎陷，功能残气量，减少肺萎陷，维持肺泡维持肺泡维持肺泡维持肺泡 开放开放开放开放 最小的压力波动，避免肺泡最小的压力波动，避免肺泡最小的压力波动，避免肺泡最小的压力波动，避免肺泡反复的开放和陷闭引起周期剪切力所致的肺损伤。反复的开放和陷闭引起周期剪切力所致的肺损伤。反复的开放和陷闭引起周期剪切力所致的肺损伤。反复的开放和陷闭引起周期剪切力所致的肺损伤。机械通气策略机械通气策略机械通气策略机械通气策略小潮气量（小潮气量（5-8ml/kg预计体重）预计体重）机械通气策略机械通气策略机械通气策略机械通气策略肺开放策略肺开放策略 首先应用高水平的压力控制模式在短时间内使因肺水首先应用高水平的压力控制模式在短时间内使因肺水首先应用高水平的压力控制模式在短时间内使因肺水首先应用高水平的压力控制模式在短时间内使因肺水肿导致的弥漫性陷闭的肺泡开放。肿导致的弥漫性陷闭的肺泡开放。肿导致的弥漫性陷闭的肺泡开放。肿导致的弥漫性陷闭的肺泡开放。再施以再施以再施以再施以PEEPPEEP使已开放的使已开放的使已开放的使已开放的 肺泡维持在一定的扩张水平。肺泡维持在一定的扩张水平。肺泡维持在一定的扩张水平。肺泡维持在一定的扩张水平。最后，给予小潮气量通气，选择最后，给予小潮气量通气，选择最后，给予小潮气量通气，选择最后，给予小潮气量通气，选择PHCPHC的通气策略。的通气策略。的通气策略。的通气策略。机械通气策略机械通气策略机械通气策略机械通气策略肺开放的实施肺开放的实施肺开放的实施肺开放的实施 选择压力控制模式，吸气峰压选择压力控制模式，吸气峰压选择压力控制模式，吸气峰压选择压力控制模式，吸气峰压 4060 cmH2O4060 cmH2O，呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率 20302030次次次次/分，吸分，吸分，吸分，吸/呼比呼比呼比呼比 12:112:1，PEEP PEEP 1020 cmH2O1020 cmH2O，维持通气，维持通气，维持通气，维持通气2-5min2-5min之后，降低气之后，降低气之后，降低气之后，降低气道峰压，使之小于压力道峰压，使之小于压力道峰压，使之小于压力道峰压，使之小于压力-容积曲线的上拐角点压容积曲线的上拐角点压容积曲线的上拐角点压容积曲线的上拐角点压力（力（力（力（upper inflection point,UIPupper inflection point,UIP），同时予以），同时予以），同时予以），同时予以小潮气量通气。小潮气量通气。小潮气量通气。小潮气量通气。平台压平台压平台压平台压30-35cmH30-35cmH2 2O,O,尽量不依赖高氧吸入。尽量不依赖高氧吸入。尽量不依赖高氧吸入。尽量不依赖高氧吸入。机械通气策略机械通气策略机械通气策略机械通气策略PVFRCFRC机械通气策略机械通气策略机械通气策略机械通气策略左心衰肺水肿的基本病理改变左心衰肺水肿的基本病理改变左心前负荷和后负荷增加左心前负荷和后负荷增加肺静脉静水压升高肺静脉静水压升高水溢出水溢出氧合功能障碍氧合功能障碍PEEP的作用的作用增加胸腔压力，降低前负荷增加胸腔压力，降低前负荷协助心室收缩，降低后负荷协助心室收缩，降低后负荷增加弥散压，促进氧合增加弥散压，促进氧合机械通气的其他作用机械通气的其他作用稳定的氧疗稳定的氧疗可充分镇静，阻断神经内分泌恶性循环可充分镇静，阻断神经内分泌恶性循环正压通气，正压通气，正压通气，正压通气，PEEP10-15cmHPEEP10-15cmH2 2OO 镇静、强心、利尿、降压、高浓度氧疗镇静、强心、利尿、降压、高浓度氧疗镇静、强心、利尿、降压、高浓度氧疗镇静、强心、利尿、降压、高浓度氧疗逐步降低氧浓度能维持氧合功能逐步降低氧浓度能维持氧合功能逐步降低氧浓度能维持氧合功能逐步降低氧浓度能维持氧合功能逐步降低逐步降低逐步降低逐步降低PEEPPEEP，同时加强利尿，同时加强利尿，同时加强利尿，同时加强利尿病情稳定，脱机。病情稳定，脱机。病情稳定，脱机。病情稳定，脱机。机械通气策略机械通气策略机械通气策略机械通气策略其他肺外疾病其他肺外疾病简单支持简单支持小结小结理解机械通气对病理生理的影响。理解机械通气对病理生理的影响。理解理解PEEP和小潮气量的出发点。和小潮气量的出发点。气道疾病推荐定容通气，气道疾病推荐定容通气，肺实质损伤推荐定压通气。肺实质损伤推荐定压通气。心衰肺水肿用好心衰肺水肿用好PEEP。