护理服务全过程案例运用.ppt

护护理服理服务务全全过过程案例运用程案例运用运用临床护理服务全过程14条做好患者个案管理 前 言护理管理与理管理与质量持量持续改改进检查标准准（一）（一）责任任护士士对分管病人分管病人实施全施全过程程护理服理服务。1按照广按照广东省医院省医院护理服理服务评价指南第价指南第14条要求，建立健全条要求，建立健全临床床诊疗护理服理服务全全过程制度或工作指引。程制度或工作指引。2按照广按照广东省医院省医院护理服理服务评价指南第价指南第16条要求，建立和完善病人生活条要求，建立和完善病人生活护理服理服务制度及工作指引。制度及工作指引。3按照广按照广东省医院省医院护理服理服务评价指南第价指南第13条要求，建立基条要求，建立基础护理服理服务公示制度。公示制度。4对责任任护士士进行上述培行上述培训。5落落实临床床诊疗护理服理服务全全过程制度。程制度。6落落实病人生活病人生活护理服理服务制度。制度。7责任任护士士对分管病人整体情况熟悉。分管病人整体情况熟悉。8有病人有病人护理理计划，各划，各项治治疗、检查、护理措施落理措施落实到位。到位。9病人病人对护理工作配合，理工作配合，满意。意。1有有临床床诊疗护理服理服务全全过程制度、工作指引。程制度、工作指引。2有完善病人生活有完善病人生活护理服理服务制度或工作指引。制度或工作指引。3有建立基有建立基础护理服理服务公示制度。科室有基公示制度。科室有基础护理服理服务公示。公示。4有有护士培士培训记录。5提提问责任任护士，士，对分管病人分管病人护理服理服务全全过程（程（14条）熟条）熟练掌握，掌握，检查病人服病人服务落落实到位，到位，护理理计划符合病人划符合病人护理需要，无理需要，无发生生护理并理并发症。症。6询问病人病人对健康知健康知识宣教的掌握情况，宣教的掌握情况，对护理工作的意理工作的意见、评价。价。7、现场查看科室有无制定科室常看科室有无制定科室常见病种（一个或两个病种）按病种（一个或两个病种）按护理服理服务全全过程程14条定出明确条定出明确规范指引，并按指引落范指引，并按指引落实培培训考核，考核，有有记录。8.实行医行医护联合合查房。房。9.了解病人了解病人对护理工作的意理工作的意见和建和建议。3主要内容4临床护理服务全过程14条 做好入院患者护理入院入院护理护理入院后护入院后护理理协助协助医生医生检查检查严密观察严密观察病情，病情，动态监护动态监护患者患者准确执行准确执行诊疗诊疗计划和医嘱计划和医嘱，确确 保保疗效和疗效和安全安全临床护理服务全过程14条提出护理诊断，增强治疗成效危重症患者个体化护理计划/护理重点的制定责任组长或专科护士负责评价和核准护理计划或护理重点的适宜性入院后护入院后护理理临床护理服务全过程14条 规范特殊药物和治疗，深化专科内涵，改善患者 结局为患者提供立足病情和自理能力的生活护理关注安全、疗效和心理的全程教育指导健康健康宣教宣教临床护理服务全过程14条督导患者康复训练以患者感受为主导改善服务康复康复指导指导临床护理服务全过程14条落实医院感染预防与控制措施做好出院随访和延续护理出院延续出院延续护理护理临床护理服务全过程临床护理服务全过程1414条条 个案运用个案运用病例简介：床号：ICU-7 李某 女 75岁主要诊断：脑梗塞、肺部感染。入院时间：2016年1月27日 主诉：四肢乏力，气喘、咳嗽1周。既往史：脑梗塞后遗症病史多年，高血压、糖尿病、冠心病陈旧性心肌梗塞。做好入院患者的护理做好入院患者的护理做好入院患者的护理做好入院患者的护理协助医生检查协助医生检查协助医生检查协助医生检查协助医生检查协助医生检查严密观察病情，动态监护患者严密观察病情，动态监护患者严密观察病情，动态监护患者严密观察病情，动态监护患者准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效和安全 准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效和安全 提出护理诊断，增强治疗成效.提出护理诊断，增强治疗成效入院第二天8:00-15:00尿量：200ml，医嘱：速尿20mg IV危重患者个体化护理计划危重患者个体化护理计划/护理重点的制定护理重点的制定危重患者个体化护理计划危重患者个体化护理计划/护理重点的制定护理重点的制定14.7 14.7 责任组长或专科护士负责评价和审核护理计划或护责任组长或专科护士负责评价和审核护理计划或护理重点的适宜性理重点的适宜性14.7 14.7 责任组长或专科护士负责评价和审核护理计划或护责任组长或专科护士负责评价和审核护理计划或护理重点的适宜性理重点的适宜性护理组长/护长巡房发现病人进食呛咳，口腔遗留较多食物残渣，及时指导护士注意防误吸，并提醒病人注意口腔清洁。长期卧床患者应重点落实预防DVT的护理措施。14.7 14.7 责任组长或专科护士负责评价和审核护理计划或护责任组长或专科护士负责评价和审核护理计划或护理重点的适宜理重点的适宜入院第二天神清，双侧瞳孔2.5mm,对光放射灵敏，轻度气喘，间中咳嗽，痰不易咳出，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级，躁动不安，流质饮食，吞咽良好。T:36.3、P:86次/分，R：20次/分BP:168/84mmhg8:00-15:00尿量：200ml责任组长：1、躁动不安原因，重新进行坠床/跌倒，意外拔管风险评分，重新修订护理措施2、尿少的原因，（饮水量、补液量）生命体征变化趋势,修订护理计划。14.7 14.7 责任组长或专科护士负责评价和审核护理计划或护责任组长或专科护士负责评价和审核护理计划或护理重点的适宜性理重点的适宜性31规范特殊药物和治疗，深化专科护理内涵，改善患者结规范特殊药物和治疗，深化专科护理内涵，改善患者结局。局。为患者提供立足病情和自理能力的生活照顾为患者提供立足病情和自理能力的生活照顾为患者提供立足病情和自理能力的生活照顾为患者提供立足病情和自理能力的生活照顾关注安全、疗效和心理的全程教育指导关注安全、疗效和心理的全程教育指导关注安全、疗效和心理的全程教育指导关注安全、疗效和心理的全程教育指导督导患者康复训练督导患者康复训练以患者感受为主导改善服务落实院感预防与控制措施落实院感预防与控制措施入院当天15:30患者无法自行排尿，经诱导排尿失败，予留置尿管。做好出院随访和延续护理14.14 出院前评估及计划14.14 落实出院延续护理总结体会临床护理服务全过程14条作为开展优质护理服务的导航线。护士运用护理专业知识，结合护理服务全过程14条要求针对性地个体化制定患者护理措施并及时评价效果，能促进病人疾病的康复，并提高病人及家属的满意度。医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱