RCT肩关节镜.ppt

SHOULDERRCT&BANKART 1.肩峰锁骨肩袖组织肱骨头2.3.OP setup裸上身,平卧位,患侧手伸入长裤松紧带内防止滑落;全麻诱导成功后,改侧斜位,腋下及踝部垫软硅胶垫子,髋部用约束带 4.肩关节镜手术体位5.背景资料n n自从沙自从沙滩滩椅位在肩关椅位在肩关节镜节镜中开始使用后，骨科医生中开始使用后，骨科医生就开始就开始讨论讨论哪种手哪种手术术位置位置更好。大多数医生不管病更好。大多数医生不管病理如何，都使用同一体位理如何，都使用同一体位做所有的肩关做所有的肩关节镜节镜手手术术。每种体位都有每种体位都有优优点和缺点。点和缺点。通常地，医生采用哪种体通常地，医生采用哪种体位做手位做手术术很大程度取决于很大程度取决于医生所接受的培医生所接受的培训训。6.侧卧位卧位n nGross and Fitzgibbons n n改良改良侧卧位卧位为斜斜侧卧位卧位n n向后向后侧倾手手术台台 20 至至 30,使使肩盂平行于地平肩盂平行于地平面面.7.沙沙滩椅位椅位n n患者上半身后倾 10 to 15;屈髋 4560;屈膝 30.8.9.麻醉的麻醉的选择n n体位有可能影响麻醉的选择.采用沙滩椅位的医生认为这种体位可以方便地选择全麻或者区域阻滞麻醉.后者在侧斜卧位时患者的耐受很差.10.沙沙沙沙滩滩椅位，右肩，从前上入路椅位，右肩，从前上入路椅位，右肩，从前上入路椅位，右肩，从前上入路在肩峰的空在肩峰的空在肩峰的空在肩峰的空间间里看肩袖里看肩袖里看肩袖里看肩袖侧侧卧位，左肩，从前上入路在卧位，左肩，从前上入路在卧位，左肩，从前上入路在卧位，左肩，从前上入路在肩峰的空肩峰的空肩峰的空肩峰的空间间里看肩袖里看肩袖里看肩袖里看肩袖11.沙沙沙沙滩滩椅位，右肩，在盂肱关椅位，右肩，在盂肱关椅位，右肩，在盂肱关椅位，右肩，在盂肱关节节内从前入路看内从前入路看内从前入路看内从前入路看岗岗上肌和和二上肌和和二上肌和和二上肌和和二头头肌肌肌肌长头长头腱腱腱腱侧侧卧位，左肩，在盂肱关卧位，左肩，在盂肱关卧位，左肩，在盂肱关卧位，左肩，在盂肱关节节内内内内从前入路看从前入路看从前入路看从前入路看岗岗上肌和和二上肌和和二上肌和和二上肌和和二头头肌肌肌肌长头长头腱腱腱腱12.侧卧位的优缺点优点缺点牵牵引增加了肩关引增加了肩关节节内和肩峰下空内和肩峰下空间间非原始解剖位置非原始解剖位置牵牵引突出了盂唇撕裂引突出了盂唇撕裂前入路比前入路比较难进较难进患者的患者的头头部不影响肩关部不影响肩关节节的后入路的后入路和上入路和上入路术术中中转转开放手开放手术术必必须须重新重新摆摆位和位和铺铺斤斤汽化汽化产产生的气泡从生的气泡从侧侧面跑出面跑出视视野内野内患者无法局部麻醉患者无法局部麻醉不增加血不增加血压过压过低低/心心动过缓动过缓的危的危险险牵牵引会引会导导致神致神经经血管和血管和软组织损伤软组织损伤前下入路前下入路时时容易容易损伤损伤腋下神腋下神经经13.沙滩椅位的优缺点优点缺点人垂直，符合原始解剖位置人垂直，符合原始解剖位置有可能有可能挡挡住后上入路住后上入路容易在麻醉下容易在麻醉下查查体体增加血增加血压过压过低低/心心动过缓动过缓的危的危险险手臂没有手臂没有挡挡住前入路住前入路汽化汽化产产生的气泡聚集在肩峰区域生的气泡聚集在肩峰区域术术中中转转开放手开放手术术无无须须重新重新摆摆位位理理论论上增加气栓的上增加气栓的产产生生可以局部麻醉可以局部麻醉增加增加设备设备投投资资患肢移患肢移动动能力能力强强14.合适的牵引方法有利于消毒准备15.洗手护士在洗手前先消毒,患者患臂悬吊16.17.18.洗手护士穿衣后铺巾19.20.21.22.23.器械的摆放和护士的站位n n有利于快速准确传递医生所需器械n n有利于及时帮助医生把持工具或剪切n n有利于和巡回护士方便地交换物品24.25.26.27.28.Preop recheck29.术前检查n nX-ray 冈上肌出口位n nMRI 必不可少！30.肩关节后前斜位片或肩胛骨侧位片n n拍拍摄摄方法：患方法：患侧侧肩肩关关节节靠近靠近X X线线片，肩片，肩峰峰对对准准X X线线中心，患中心，患者躯干冠状面与者躯干冠状面与X X线线夹夹角角约约4545，X X线线球球管从患者背管从患者背侧缘侧缘投投射，射，对对准患者肩胛准患者肩胛骨内骨内侧缘侧缘，球管向，球管向脚脚侧倾侧倾斜斜15153030。n n意意义义：能清晰：能清晰显显示示肩峰形肩峰形态态及肩峰下及肩峰下间间隙。隙。31.32.33.34.35.无菌记号笔标记骨性部位36.abcde37.n na口进入，水管连接镜鞘n n在镜头前方找到二头肌腱和肩胛下肌腱的三角区,在b点扪及后穿入硬膜外穿刺针,作b切口n n置入鞘管,探勾检查,刨削,检查盂唇、二头肌腱、二头肌腱上方的肩袖等n n在b口鞘管连接进水管38.entry39.40.n na a口插入口插入镜镜鞘和鞘和钝钝棒，方向改棒，方向改为为向前上的肩向前上的肩峰下插入，方向峰下插入，方向对对准准b b口，穿出口，穿出b b口，此口，此时时在在b b口口顺镜顺镜鞘套入操作鞘管，退回肩峰下，鞘套入操作鞘管，退回肩峰下，镜镜鞘鞘继续继续后退，同后退，同时时刨削刨削头头从鞘管外插入，再从鞘管外插入，再肩峰下后开始刨削滑膜肩峰下后开始刨削滑膜组织组织。n n局部看清楚后在局部看清楚后在c c口位置插入穿刺口位置插入穿刺针针确定位确定位置后做切口插入鞘管置后做切口插入鞘管n n在在C C口口进进入刨削器，做肩峰下成形入刨削器，做肩峰下成形术术n n切除肩袖表面的滑膜，切除肩袖表面的滑膜，显显露肩袖的腱性露肩袖的腱性组织组织41.42.43.44.n n用探勾探查肩袖表面，观察有无破裂、滑动、起泡、磨损等n n选择d点插入针头，要求面对肩袖破口n n镜头在c、d点互换，用刨削器和射频消融器处理破口和下方的骨面n n先插入针头，要求直对肩袖破口下内排处，作e口45.46.n n经e口打孔，皮质硬者预攻，相距5mm打入可吸收钉，各带白蓝2线4头n n将镜头置于d口，鹤嘴钳从a口进入，穿过后侧的肩袖表面，带出蓝线一头n n再用鹤嘴钳从a口进入，相距5-10mm穿过肩袖，带出另一头（也可用S勾）n n用S勾在a口重复步骤带出白线两头n n在b口重复上述步骤47.48.n n镜头置于d口,监视下在c口分别从a口、b口两两取出线头n n视固定情况，可抽出一根线弃用，然后在c口打结,再分别拉回a、b口n n在c口依次从各线结抽出一根，穿入pushlock孔内，穿过鞘管在骨面寻找合适在双排点，然后打孔，压入pushlockn n再次清理，注射皮质激素，另外穿孔置入硬膜外导管术后镇痛(PCA)49.50.abcd51.贾X灯,M45,泥水工 陈旧性损伤 巨大肩袖撕裂 断端会聚术后52.53.BANKART REPAIRn na a口口进进入入镜头镜头，确定前方的，确定前方的bankartbankart损伤损伤n n选择选择在肱二在肱二头头肌腱上方插入肌腱上方插入针头针头，作，作b b切口切口n n针头针头穿刺在肱二穿刺在肱二头头肌腱下方，作肌腱下方，作c c切口，注切口，注意与意与损伤损伤部位的关系，尽量低位部位的关系，尽量低位n n进进水管接在水管接在c c口口n n镜头镜头置于置于b b处处，刨削器，刨削器进进入入c c口，清理前唇，口，清理前唇，磨磨锉锉、切除、切除边缘边缘的的软软骨以及粘骨以及粘连连n n在在c c口开孔，口开孔，钻钻孔，打入孔，打入单线单线可吸收螺可吸收螺钉钉54.abc55.56.57.58.59.n n将将镜头镜头改入改入a a口，从口，从b b口先拉出一根口先拉出一根线头线头n ns s勾勾进进入入c c口，穿口，穿过过撕脱的前唇，推出引撕脱的前唇，推出引线头线头n n在在b b口拉出口拉出1 1根根带线头带线头和引和引线头线头，打，打结结n nc c口拉出口拉出该带线头该带线头n n从从c c口口进进入抓入抓线线器拉出在器拉出在b b口的口的1 1根根带线头带线头n n在在b b口伸入口伸入组织组织抓抓钳钳，夹夹持并持并牵牵引撕脱的盂引撕脱的盂唇至盂唇至盂缘缘上上n n在在c c口打口打结结（渔渔夫夫结结）n n重复上述步重复上述步骤骤60.61.62.63.64.5/27/202465.