医疗机构病历管理标准规定(2).doc

医疗机构病历管理要求
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第一章  总则
　　第一条　为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量和安全，维护医患双方正当权益，制订本要求。
　　第二条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。
　　第三条  本要求适适用于各级各类医疗机构对病历管理。
　　第四条  根据病历统计形式不一样，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历和纸质病历含有相同效力。
　　第五条  医疗机构应该建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或配置专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
　　医疗机构应该建立病历质量定时检验、评定和反馈制度。医疗机构医务部门负责病历质量管理。
　　第六条  医疗机构及其医务人员应该严格保护患者隐私，严禁以非医疗、教学、研究目标泄露患者病历资料。

第二章  病历建立
　　第七条　医疗机构应该建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一标识号码。已建立电子病历医疗机构，应该将病历标识号码和患者身份证实编号相关联，使用标识号码和身份证实编号均能对病历进行检索。
　　门(急)诊病历和住院病历应该标注页码或电子页码。
　　第八条  医务人员应该根据《病历书写基础规范》、《中医病历书写基础规范》、《电子病历基础规范（试行）》和《中医电子病历基础规范（试行）》要求书写病历。
　　第九条  住院病历应该根据以下次序排序：体温单、医嘱单、入院统计、病程统计、术前讨论统计、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视统计、手术安全核查统计、手术清点统计、麻醉统计、手术统计、麻醉术后访视统计、术后病程统计、病重（病危）患者护理统计、出院统计、死亡统计、输血诊疗知情同意书、特殊检验（特殊诊疗）同意书、会诊统计、病危（重）通知书、病理资料、辅助检验汇报单、医学影像检验资料。
　　病案应该根据以下次序装订保留：住院病案首页、入院统计、病程统计、术前讨论统计、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视统计、手术安全核查统计、手术清点统计、麻醉统计、手术统计、麻醉术后访视统计、术后病程统计、出院统计、死亡统计、死亡病例讨论统计、输血诊疗知情同意书、特殊检验（特殊诊疗）同意书、会诊统计、病危（重）通知书、病理资料、辅助检验汇报单、医学影像检验资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理统计。

第三章  病历保管
　　第十条  门(急)诊病历标准上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或已建立门（急）诊电子病历，经患者或其法定代理人同意，其门（急）诊病历能够由医疗机构负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
　　第十一条  门(急)诊病历由患者保管，医疗机构应该将检验检验结果立即交由患者保管。
　　第十二条  门(急)诊病历由医疗机构保管，医疗机构应该在收到检验检验结果后二十四小时内，将检验检验结果归入或录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。
　　第十三条  患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或工作需要,须将住院病历带离病区时,应该由病区指定专门人员负责携带和保管。
　　医疗机构应该在收到住院患者检验检验结果和相关资料后二十四小时内归入或录入住院病历。
　　患者出院后，住院病历由病案管理部门或专(兼)职人员统一保留、管理。
　　第十四条  医疗机构应该严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第四章  病历借阅和复制
　　第十五条　除为患者提供诊疗服务医务人员，和经卫生计生行政部门、中医药管理部门或医疗机构授权负责病案管理、医疗管理部门或人员外，其它任何机构和个人不得私自查阅患者病历。
　　第十六条  其它医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历,应该向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理对应手续后方可查阅、借阅。查阅后应该立即归还，借阅病历应该在3个工作日内归还。查阅病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
　　第十七条 医疗机构应该受理下列人员和机构复制或查阅病历资料申请，并依要求提供病历复制或查阅服务：
　　（一）患者本人或其委托代理人；
　　（二）死亡患者法定继承人或其代理人。
　　第十八条　医疗机构应该指定部门或专（兼）职人员负责受理复制病历资料申请。受理申请时，应该要求申请人提供相关证实材料，并对申请材料形式进行审核。
　　（一）申请人为患者本人，应该提供其有效身份证实;
　　（二）申请人为患者代理人，应该提供患者及其代理人有效身份证实，和代理人和患者代理关系法定证实材料和授权委托书；
　　（三）申请人为死亡患者法定继承人，应该提供患者死亡证实、死亡患者法定继承人有效身份证实，死亡患者和法定继承人关系法定证实材料；
　　（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人，应该提供患者死亡证实、死亡患者法定继承人及其代理人有效身份证实，死亡患者和法定继承人关系法定证实材料，代理人和法定继承人代理关系法定证实材料及授权委托书。
　　第十九条　医疗机构能够为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中体温单、医嘱单、住院志（入院统计）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉统计、手术统计、病重（病危）患者护理统计、出院统计、输血诊疗知情同意书、特殊检验（特殊诊疗）同意书、病理汇报、检验汇报等辅助检验汇报单、医学影像检验资料等病历资料。
　　第二十条　公安、司法、人力资源社会保障、保险和负责医疗事故技术判定部门，因办理案件、依法实施专业技术判定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或复制病历资料要求,经办人员提供以下证实材料后，医疗机构能够依据需要提供患者部分或全部病历:
　　（一）该行政机关、司法机关、保险或负责医疗事故技术判定部门出具调取病历法定证实；
　　（二）经办人本人有效身份证实；
　　（三）经办人本人有效工作证实（需和该行政机关、司法机关、保险或负责医疗事故技术判定部门一致）。
　　保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或复制病历资料要求,还应该提供保险协议复印件、患者本人或其代理人同意法定证实材料;患者死亡，应该提供保险协议复印件、死亡患者法定继承人或其代理人同意法定证实材料。协议或法律另有要求除外。
　　第二十一条　根据《病历书写基础规范》和《中医病历书写基础规范》要求，病历还未完成，申请人要求复制病历时，能够对已完成病历先行复制，在医务人员根据要求完成病历后，再对新完成部分进行复制。
　　第二十二条　医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在要求时间内将需要复制病历资料送至指定地点，并在申请人在场情况下复制；复制病历资料经申请人和医疗机构双方确定无误后，加盖医疗机构证实印记。
　　第二十三条　医疗机构复制病历资料，能够根据要求收取工本费。

第五章  病历封存和启封
　　第二十四条　依法需要封存病历时，应该在医疗机构或其委托代理人、患者或其代理人在场情况下，对病历共同进行确定，签封病历复制件。
　　医疗机构申请封存病历时，医疗机构应该通知患者或其代理人共同实施病历封存；但患者或其代理人拒绝或放弃实施病历封存，医疗机构能够在公证机构公证情况下，对病历进行确定，由公证机构签封病历复制件。
　　第二十五条  医疗机构负责封存病历复制件保管。
　　第二十六条  封存后病历原件能够继续统计和使用。
　　根据《病历书写基础规范》和《中医病历书写基础规范》要求，病历还未完成，需要封存病历时，能够对已完成病历先行封存，当医师根据要求完成病历后，再对新完成部分进行封存。
　　第二十七条　开启封存病历应该在签封各方在场情况下实施。

第六章  病历保留
第二十八条  医疗机构能够采取符合档案管理要求缩微技术等对纸质病历进行处理后保留。
　　第二十九条  门（急）诊病历由医疗机构保管，保留时间自患者最终一次就诊之日起不少于；住院病历保留时间自患者最终一次住院出院之日起不少于30年。
　　第三十条  医疗机构变更名称时，所保管病历应该由变更后医疗机构继续保管。
　　医疗机构撤销后，所保管病历能够由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定机构根据要求妥善保管。

第七章  附则
　　 第三十一条　本要求由国家卫生计生委负责解释。
　　第三十二条　本要求自1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于公布《医疗机构病历管理要求》（卫医发〔〕193号）同时废止。