方案、预案—--九江维修厂五车间安全事故案例汇编.doc

九江维修厂五车间
安
全
事
故
案
例
汇
编

时间：2015年1月1日
案例一、关于维修厂五车间“8.26”作业伤害事故的处理通报
一、事情经过
2014年8月26日下午15：30分，中板停机检修10小时。五车间高线钳工班员工朱志勇、王龙章支援中板钳工班处理“九钢中板粗轧前转钢辊道压板螺栓紧固”项目，同步高线钳工班员工张承伟等人负责处理同一区域作业项目“九钢中板粗轧机前推床同步拉杆销子更换”。晚上20点40分左右，高线钳工班员工朱志勇在对粗轧机前转钢辊道压板进行烧焊作业时，此时同步检修人员张承伟将推床同步拉杆的销子割除，粗轧机前推床突然往朱志勇作业的方向移动，将正在烧焊的朱志勇右手手掌挤在推床和转钢辊道之间，造成朱志勇右手手掌心表皮被挤破的安全事故。
二、原因分析
（一）直接原因
检修人员未严格执行推床检修预案“作业前将机前两根拉杆分别进行吊挂后再将拉杆连接销拆除，同时要求流体工将两端液压缸进出油管进行拆除或松动处理”中的安全措施，当推床同步拉杆的销子被割除时，推床液压系统由于未有效泄压，存在的余压致使推床移动，将正在烧焊的朱志勇右手手掌挤伤。
（二）间接原因
1、同步进行检修的作业人员在对“推床同步拉杆的销子割除”时可能会产生推杆滑动的情况未及时提醒、告知当事人（此时当事人需停止作业），现场交叉作业存在信息沟通不到位现象，是导致事故发生的主要原因；
2、班组在对SJP检修工作票安全技术措施制定不到位，未体现推床液压系统泄压相关的安全技术措施，SJP检修工作票实用性、可操作性不强；同时车间对SJP检修工作票安全技术措施制定和审批上未进行严格把关，是导致此次事故重要原因。
3、车间、科室对班组作业安全监管存在不足，对班组支援安全告知不到位，对检修预案中的主要安全技术措施情况不到位未进行有效的制止和打击，是导致此次事故发生的管理原因。
三、整改措施
1、五车间必须重新组织班组员工对检修预案的学习，在日常作业过程中严格执行检修预案中的各项安全技术措施。（责任人：王崇刚 限9月30日以前完成）
2、举一反三，五车间在涉及交叉作业项目时，必须对作业项目员工进行有效的安全风险告知，员工在作业过程中须加强沟通和协调，对可能出现的风险需采取有效的控制措施或及时避让。（责任人：王崇刚 长期）
3、各车间需加大对现场的监管力度，重点检查员工在作业过程中是否严格执行检修预案或SJP检修工作票的各项安全技术措施，对各类违章行为必须从严打击。（责任人：各车间主任 长期）
4、各车间组织班组对检修工作票的填写进行学习、培训，梳理车间检修预案及安全风险排查，杜绝工作措施不到位工作票的出现。（责任人：各车间主任 9月30日前）
5、厂部安环科进一步加大对检修安全监管力度，对未严格执行检修预案及SJP工作票执行不到位的行为从严考核。（责任人：胡小戌 长期）
四、责任与考核
根据《九江萍钢钢铁公司维修厂目标经济责任状》、《九江维修厂安环考核方案》规定，对维修五车间“8.26”安全事故其他相关责任人考核分解如下：
（一）当事人朱志勇未严格执行检修预案中的安全技术措施，负事故主要责任，考核1000元。现场互保人员王龙章未严格执行检修预案中的安全技术措施，负现场互保失职责任，考核1000元；同步作业人员张承伟对在对“推床同步拉杆的销子割除”时未进行有效的安全风险告知，负事故次要责任，考核500元。
（二）高线钳工班班长唐旭负班组直接管理责任，考核1000元；车间主管副主任马雄负主要管理责任，考核1000元；安全员骆新琪负管理责任，考核500元；车间主任王崇刚负车间管理责任，考核1000元。
（三）考核厂部挂靠安全员付宗尧200元、安全组长黄文勇300元、主管新区片安环副科长易阳坤500元；
（四）厂领导由公司进行考核。
案例二、关于维修厂五车间“12·4”安全事故的处理通报
一、事情经过
2013年12月4日上午8点左右，五车间后区钳工班员工林杰、朱志勇在对高棒2#减速机隔环进行修磨作业。修磨作业项目完成后，林杰对磨床卫生进行清理，在清理过程中，右手中指指尖被磨床上的铁屑划伤。
二、原因分析
（一）直接原因
作业人员林杰在清理磨床卫生时，没有带好防护手套，直接用抹布对磨床上的铁屑进行清理，且当事人手指指甲较长，是导致手指指尖被划伤的直接原因。
（二）间接原因
1、作业人员朱志勇没有认真履行安全互保联保职责，对林杰清理卫生的行为安全互保不到位，是造成此次事故的间接原因。
2、车间和班组对日常员工作业的安全监管不到位，安全培训力度不大，是导致此次事故的又一间接原因。
三、防范措施
1、五车间应严格规范员工防护用品的穿戴，对劳保用品穿戴齐全的现象应从严打击。
2、车间应该加强对员工日常作业规范和操作规程等安全培训工作，切实为员工解决日常作业过程中的各类安全问题，加强对员工日常作业过程的监督和检查，对发现的问题必须及时组织召开分析会，从深层次找原因，并提出有效可行的防范措施。
四、责任划分及处理意见
根据《九江维修厂二0一三年安环考核方案》，对相关责任人考核分解如下：
（一）后区钳工班当事人林杰在清理磨床铁屑卫生时未排查到铁屑伤手的风险，没有带好防护手套，负事故主要责任，考核林杰1000元。互保人朱志勇没有认真履行安全互保联保职责，考核朱志勇300元；考核后区钳工班班长李叶军500元。
（二）五车间兼职安全员骆新琪负管理责任，考核500元；五车间主管副主任马雄负管理责任，考核1000元；五车间主任王崇刚负管理责任，考核1000元。
（三）考核厂部挂靠安全员谢小星200元、安全组长黄文勇300元、厂主管新区安环副主办熊桦500元。
案例三、关于维修厂五车间“3·7”安全事故的处理通报
一、事情经过
2013年3月7日下午2:00左右，五车间高线精装班员工叶凤庆在高线分钢辊道处备件修复区进行万向节吊装下放作业过程中由于万向接头突然向地面垂落，造成其左手中指、无名指被挤压伤。
二、原因分析
（一）、直接原因
叶凤庆在吊运万向节下放落地之际，直接用手去摆正万向节接头时，万向节接头突然向地面垂落，叶凤庆因左手放位不当且闪避不及，左手指被万向节与地面之间挤压致伤。
（二）、主要原因
根据对现场情况的勘察分析，行车在下降过程中存在速度过快的现象（水泥地面由于万向节两头落点形成了小坑洞），叶凤庆由于未使用工具操作，加上缺乏对万向节接头突然会向地面垂落的判断及采取相应预防措施而直接用手去摆正下降中的物件，导致了手指压伤事故的发生。
（三）、间接原因
1、叶凤庆未与检修作业票上作业互保人建立作业信息沟通（互保人刘宗伟不知道班组有此项任务派工），就进行单独作业，未执行真正的作业联保、互保。
2、经组织召开事故分析会讨论分析，车间、班组在对叶凤庆的班组转岗上未及时进行员工转岗教育。同时未切实履行现场安全检查、督管，班组在派工流程上存在不按规范执行漏洞，以致于对此类单独作业现象不能做到有效的制止、纠正，无形中纵容了员工习惯性违章（不安全行为）的形成，同时也是形成各员工之间对违章行为视而不见、责任感缺失的又一因素。
三、防范措施
（一）、车间、班组以本次事故为教训，结合所暴露出的问题点，认真组织举一反三的全员学习。
（二）、车间、班组加强对违章（不安全）行为、作业规范操作行为的检查、监管力度，认真落实、促进安全员现场检查及职能发挥，有效的杜绝违章及不规范操作现象的发生。
（三）、车间、班组加强与行车操作工的沟通，切实做到作业信息沟通及联保互保实际、有效。
四、责任划分与考核
根据《九江萍钢钢铁公司维修厂目标经济责任状》规定，经厂部研究决定，对此次事故相关责任人处理如下：
（一）、当事人叶凤庆作业过程中对风险排查不到位，单独作业且操作不当导致受伤，负此次事故主要责任，考核500元；
（二）、精装班副班长陈军华负班组安全分管责任，车间内部免职警告一次，考核400元；精装班班长孙秀峰负班组主要管理责任，车间内部免职警告一次，考核500元；考核维修五车间精装班1000元。
（三）、五车间对班组实施作业过程缺乏有效的检查和督促，负车间主要管理责任。涉及考核如下：
1、考核五车间主管高线片副主任孙海波1000元、车间兼职安全员骆新琪300元。
2、考核五车间主任邓发明800元。
（四）、厂部挂靠安全员杨志华连带考核200元。
案例四、关于维修厂五车间龚和松无证驾驶电动三轮车事件处理通报
一、事件经过
2013年5月12日上午9:15分，厂部现场检查发现：五车间高线电工班员工龚和松在老区棒材加热炉前路段上预驾驶板材电工班电动三轮车的时候，发生车辆失控倒退至路边绿化带中，驾驶者本人摔倒事件（未受伤）一起。
二、事件原因分析
1、龚和松交通安全意识淡薄，遵守制度观念不强，是导致自己无证驾驶摔倒的直接原因。
2、指定驾驶人汪飞在现场停放车辆后未对车辆实施上锁（车锁已失效），安全责任心欠缺，是导致了龚和松擅自去开车、摔倒事件发生的间接原因。
3、板材电工班对车辆调速手柄进行了违规改动，且对已损坏车锁未进行修复就带病使用，直接影响了车辆实际安全操控性能，是导致人员驾驶时出现安全险肇现象的主要原因。
4、车间在执行厂部《电动三轮车管理规定》的流程中仍存在部分漏洞，对于出现班组对车辆私自进行改装的现象监管不到位，是导致事件发生的另一主要原因。
三、整改措施
1、通过现场分析会中对龚和松本人的思想教育，本人表示无条件接受厂部处理、同时保证绝不再有无证驾驶行为现象发生。
2、车间即时召开全体班组长大会，组织员工对厂部《电动三轮车管理规定》进行再次评审、学习（见附件：九江维修厂电动三轮车管理规定），并恢复所有电动三轮车安全装置。
2、厂部安全生产技术科重新下发《电动三轮车管理规定》，布置制度学习、车辆整改恢复要求，各车间无条件执行。
四、责任划分与考核
经厂部讨论决议，处理如下：
1、当事人龚和松违反规定，无证且擅自驾驶班组电动三轮车辆，负本次事件直接责任，根据厂部《电动三轮车管理规定》中第五.（一）条，考核300元。
2、指定驾驶人汪飞违反了厂部《电动三轮车管理规定》中第四.（十）条，负车辆现场保管责任，考核100元。
3、板材电工班车辆调速手柄进行了违规改动，且对已损坏车锁未进行修复就带病使用，未考虑到车辆实际操控风险，负车辆管理及本次事件的主要责任。根据《2013年安环考核方案》考核：板材电工班500元；班长邹国梁负班组主要管理责任，考核300元。
2、维修五车间在安全制度执行监管上存在漏洞，连带考核车间兼职安全员骆新琪100元；现场带队副主任李饶勇300元；车间主任邓发明负车间主要管理责任，考核300元。
案例五、关于维修厂五车间“10·18”安全事故的处理通报
一、事情经过
2013年10月18日，轧钢中板计划停机检修17小时。五车间前区钳工班员工崔鸿照、刘枧明、黎仁智三人负责《九钢中板精轧旋转轨道更换》检修项目检修前的相关准备工作。崔鸿照在特厚板跨准备割炬过程中，轧钢厂中板轧制车间工程师彭海华等正在吊运备件，此时彭海华要求崔鸿照等人协调将待更换用的旋转轨道吊至检修现场。崔鸿照、刘枧明以无此检修作业工作票为由拒绝了此项工作，但是答应协助他们将旋转轨道用枕木垫起来方便他们吊运，于是崔鸿照使用撬棍将旋转轨道翘起一边，在此过程中，旋转轨道反弹落下致使崔鸿照手持的撬棍弹出并击打在员工崔鸿照的额头上，造成员工崔鸿照额头表皮轻微击伤的安全事故。
二、原因分析
（一）直接原因
作业人员崔鸿照未按规范正确使用作业工具，直接将撬棍插入旋转轨道的吊环孔内，造成撬棍受力面过少而弹出是导致此次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、现场互保人刘枧明、黎仁智在作业过程中未履行互保职责，对当事人违章作业未及时制止，班组对员工日常作业监管不到位是导致此次事故发生的间接原因之一。
2、班组未严格执行厂部“一事一票”制度，对作业现场安全风险排查不到位，未采取有效的控制措施是导致此次事故发生的直接原因之二。
3、旋转轨道上焊接的吊环存在焊接不牢现象，致使现场人员未直接使用吊环起吊，而选择用撬棍进行挪动是导致此次事故发生的直接原因之三。
4、车间、班组对员工作业用具的安全操作规范培训、教育不到位，是导致此次事故的间接原因之三。
三、防范措施
1、五车间立即组织全员对《检修（许可）SJP工作票制度》进行学习，在日常作业过程中，坚持“一事一票、无票不作业”。（责任人：李茂兵 10月30日前）。
2、涉及起吊作业，班组应重点加大安全风险的排查，吊点的焊接必须确保牢固、可靠，防止应焊接不牢为检修过程留下安全隐患的风险。
3、五车间应加强对员工安全技术技能学习及培训，重点对涉及起吊作业操作规范进行培训。（责任人：李茂兵 10月30日前）。
4、五车间应加大对此类违章事件的监管力度，对类似的违章行为应从严打击，切实让员工将安全操作规范形成习惯。
四、责任划分及考核
（一）当事人崔鸿照未按规范使用撬棍，且在作业过程未严格执行“一事一票”制度，违章作业负此次事故的主要责任。
（二）互保人刘枧明对崔鸿照违章行为未及时制止，且在作业过程未严格执行“一事一票”制度，负此次事故的次要责任。
（三）车间、班组对员工安全教育、培训不到位，对作业项目检修（许可）SJP检修工作票执行不到位，负此次事故主要管理责任。
（四）安环生产技术科、五车间对检修现场安全监管存在不足，负此次事故次要管理责任。
五、根据《九江维修厂二0一三年安环考核方案》，对相关责任人考核分解如下：
1、考核五车间当事人崔鸿照1000元，现场互保人刘枧明300元；
2、考核五车间前区钳工班1300元（前区钳工班共16人，人均100元，班长、当事人、互保人另考核），班长文苏建500元。
3、考核五车间兼职安全员骆新琪500元、五车间主管副主任孙海波1500元、五车间主任李茂兵1000元。
4、考核厂部安环生产技术科挂靠安全员谢小星200元、安全组长黄文勇300元、厂安环生产技术主办胡小戌500元。
案例六、关于维修厂五车间“7·19”工伤瞒报事件的处理通报
一、事情经过
2013年11月2日厂领导接五车间员工短信举报：“五车间高线钳工班连续发生多起安全事故，班组员工唐旭手被压伤、敖建辉手被压伤、叶凤庆手被压、朱志勇手被压伤、钟跃手被压伤”。针对上述情况，厂部于11月2日组织相关人员在维修厂会议室针对举报短信内容进行调查。现将调查情况通报如下：
1、唐旭手被压伤，为二年前发生的安全事故，当事人指甲被压青，未造成较大伤害现不予追究；
2、敖建辉手被压伤，五车间已按流程将此次安全事故上报到厂部，厂部已汇报到公司，公司已对此次事故进行通报处理；
3、叶凤庆手被压伤，五车间已按流程将此次安全事故上报到厂部，厂部已汇报到公司，公司已对此次事故进行通报处理；
4、朱志勇手被压伤，五车间未按工伤申报流程上报到厂部、公司；
5、钟跃手被压伤，五车间高线钳工班未按工伤申报流程上报到车间、厂部。
后经查实五车间员工高线钳工班朱志勇工伤未上报事件经过如下：
2013年7月19日下午3点左右，五车间高线钳工班员工朱志勇在班组装配区安装辊箱时，在盘车过程中，朱志勇右手中指末节被齿压了一下，经医院检查朱志勇右手中指末节轻微骨折。该起事故发生后，五车间高线钳工班已将此次事故汇报到车间兼职安全员骆新琪处，五车间主任邓发明、副主任孙海波在事后两三天也通过不同的途径知道班组发生此次安全事故。但五车间未按规定上报到维修厂部及公司安环部，属于车间瞒报，并且没有认真按事故“四不放过” 原则进行分析和制定相应防范措施。
二、处理结果
鉴于此情况，除责成五车间在2013年11月10日前按照“四不放过”原则召开分析会并落实整改措施外，另根据《九江萍钢钢铁有限公司2013年安环考核方案》第2.5条规定考核如下：
（一）考核五车间车间兼职安全员骆新琪2000元。
（二）给予五车间原主任、现四车间主任邓发明降职处理、给予五车间主管安全副主任孙海波免职处理。
（三）考核安环生产技术科科长胡小戌300元、安全组长黄文勇200元，分厂挂靠五车间安全员谢小星100元。
案例七、关于维修厂五车间高线钳工班“10·27”工伤瞒报事件的处理通报
一、事情经过
2013年11月2日厂领导接五车间员工短信举报：“五车间高线钳工班连续发生多起安全事故，班组员工唐旭手被压伤、敖建辉手被压伤、叶凤庆手被压、朱志勇手被压伤、钟跃手被压伤”。针对上述情况，厂部于11月2日组织相关人员在维修厂会议室针对举报短信内容进行调查。现将调查情况通报如下：
1、唐旭手被压伤，为二年前发生的安全事故，当事人指甲被压青，未造成较大伤害现不予追究；
2、敖建辉手被压伤，五车间已按流程将此次安全事故上报到厂部，厂部已汇报到公司，公司已对此次事故进行通报处理；
3、叶凤庆手被压伤，五车间已按流程将此次安全事故上报到厂部，厂部已汇报到公司，公司已对此次事故进行通报处理；
4、朱志勇手被压伤，五车间未按工伤申报流程上报到厂部、公司；
5、钟跃手被压伤，五车间高线钳工班未按工伤申报流程上报到车间、厂部。
后经查实五车间高线钳工班员工钟跃工伤未上报事件经过如下：
2013年10月27日晚9点左右，五车间高线钳工班负责对高线A线18号轧机传动箱更换作业项目，在项目收尾过程中，钳工钟跃在吊运防水板过程中左手小指表皮被刮伤。该起事故发生后，五车间高线钳工班未按规定上报到车间及厂部，属于班组瞒报而且班组也没有认真按事故“四不放过” 原则进行分析和制定相应防范措施。
二、处理结果
鉴于此情况，除责成五车间在2013年11月10日前按照“四不放过”原则召开分析会并落实整改措施外，另根据《九江萍钢钢铁有限公司2013年安环考核方案》第2.5条规定考核如下：
（一）给予高线钳工班班长孙秀峰免职处理，并考核2000元；
（二）考核五车间主任李茂兵2000元、车间兼职安全员骆新琪1000元。
（三）考核安环生产技术科科长胡小戌300元、安全组长黄文勇200元，分厂挂靠五车间安全员谢小星100元。
案例八、关于维修厂五车间中板火切“9.13”扭伤事件分析处理通报
一、事情经过
2014年9月13日上午10：20时左右，五车间中板钳工班火切小组女工陈李萍在火切作业过程当中，从一块距地面高约300mm的平面钢板上下来时，扭到左脚造成脚踝骨处韧带轻微拉伤。
二、原因分析
（一）直接原因：作业员工陈李萍因注意力不够集中、身体重心失恒是导致脚扭伤的直接原因。
（二）间接原因：1、现场钢板铺设存在不平整、钢板间距中存在杂料，是导致员工易受伤的间接环境原因。2、车间、班组对于实施现场规范管理的日常检查及监管不到位，是导致现场作业环境存在安全隐患的间接管理原因。
三、整改措施
1、班组严格按规范执行钢板铺设要求，做到不确认平整、安全不作业；火切余料以不产生现场隐患为原则，做到及时清理。（限期：长期、即日起执行 责任人：文苏建）
2、车间、班组加强对现场管理实施的督促检查，做到严查严管严考核，以杜绝现场安全隐患的存在。（限期：长期、即日起执行 责任人：黄慧群 ）
四、责任追究与考核
根据《九江维修厂安环考核方案》规定，对五车间中板钳工班“9.13”扭伤事件相关责任人考核分解如下：
（一）当事人陈李萍对作业风险辨识不到位，造成自身受伤，负事故主要责任，考核200元。
（二）中板钳工班班长文苏建负班组直接管理责任，考核300元；中板钳工班副班长李叶军负管理责任，考核200元，中板钳工班班组安全员廖小毛负管理责任，考核200元。安全员骆新琪负车间安环管理责任，考核200元。
案例九、关于维修厂五车间“11·17”安全事故的处理通报
一、事情经过
2013年11月17日上午轧钢高线A线堵钢，五车间高线钳工班副班长贾武萍带领班员敖建辉对高线A线吐丝机的吐丝管进行更换。上午9点50分左右，A线吐丝管更换完毕，随后安排人员拆除吐丝机保护罩的安全销，由于安全销卡死导致无法全部拔出，随后作业人员贾武萍借助导卫顶住安全销后再用榔头敲击，在敲击的过程中，造成贾武萍左右大拇指指尖轻微骨裂受伤的安全事故。
二、原因分析
（一）直接原因
1、当事人贾武萍违规使用带斜面的导卫替代敲击顶杆并在敲打过程中左手大拇指放位不当（握放在导卫突出部位平面端上），是导致敲打中榔头偏滑直接敲伤手指的直接原因。
（二）间接原因
1、现场作业人员未能及时发现并制止贾武萍的不规范作业行为，未起到真实有效的安全互保作用。
2、高线钳工班未能根据以往事故教训，对员工遵守作业规范、辨识作业风险等方面的缺陷未能高度重视及进行有效的整改。
3、车间对班组日常安全管理中存在薄弱环节，重视、监管、查处力度不够。
三、防范措施
1、高线钳工班对目前使用中不符合安全规范的吐丝机保护罩安全销进行改进整改，制作便于插、取的安全销。
高线钳工班制作T字型专用顶杆，并检查、落实工具使用规范及其它相关检修操作规范的执行。
五车间应加强日常安全管理，对现场本质安全进行排查和整改，加大对员工日常作业中的不规范行为的查处和打击力度。
四、责任划分及处理意见
根据《九江维修厂二0一三年安环考核方案》，对相关责任人考核分解如下：
（一）当事人贾武萍手指放位不当且未安全、规范使用工具作业，对事故负直接主要责任，考核1000元；现场作业互保人敖建辉对此次事故负有现场互保责任，考核300元。
（二）考核五车间高线钳工班1700元（高线钳工班共16人，人均100元，班长、当事人、互保人另考核）、班长唐旭500元。
（三）考核五车间兼职安全员骆新琪500元、车间主管副主任马雄1000元、车间主任王崇刚1000元。
（四）考核厂部挂靠安全员谢小星200元、安全组长黄文勇300元、厂安环生产技术副主办熊桦400元、主办胡小戌500元。
案例十、关于维修厂五车间“4·24” 电弧灼伤事故分析通报
一、事故经过  
2014年4月24日16:40，轧钢厂高线车间进行一小时整机，轧钢厂高线车间设备员通知维修厂五车间高线电工班班长冷文文更换高线车间B线风冷线1#风机断路器。冷文文与班员熊辉、文伟球作业到17:40左右，轧钢厂要求恢复生产，冷文文等人便将同属一个配电柜的2#冷风机解锁送电（1#风机断路器断开），并在1#、2#风机断路器后部两个母排之间放置绝缘护板进行隔离，由熊辉（配电柜后）、文伟球(配电柜前)互相配合紧固1#断路器下端螺栓。为避免作业人员误碰带电的2#风机断路器，冷文文将现场一块铝塑板标识牌（300mm×200mm）放置在断路器前端两个母排之间进行隔离，当标识牌碰触到2#带电母排后产生电弧，致使熊辉、文伟球手部被电弧灼伤。
二、原因分析  
（一）直接原因  
1、维修厂五车间高线电工班班长冷文文安全意识淡薄，工作责任心不强，使用非绝缘材料的标识牌作为隔离设施。
 2、维修厂五车间高线电工班参与此次检修时，检修前期准备工作不充分，对低压带电作业存在的风险辨识不全，专业绝缘隔离设施等工具准备不足。
（二）间接原因  
1、维修厂检修汇报流程及相关制度落实、执行十分不到位。班组在接到工作任务后未及时将检修信息向车间、厂部汇报，信息传递不到位，导致高风险的带电作业得不到有效控制。
2、维修厂对防范类似事故重复发生的措施落实不到位，未认真举一反三吸取教训，对员工的安全培训教育虽有计划和安排，但对岗位作业指导和作业时存在的风险辨识及处置之培训不到位。
3、维修厂《检修（许可）SJP管理制度》执行上存在偏差，作业流程未细化，对重要工作步骤没有制定有效的安全措施。
4、维修厂厂部及五车间日常安全监管与培训不到位，对违章违规行为查处不力。
三、事故防范及整改措施  
（一）维修厂立即组织对电气设备检修作业项目进行专题风险评审，制定出安全可靠的检修预案，规范作业项目许可、审批流程，对带电作业项目的检修（许可）SJP工作票必须经车间级及以上电气工程师的审批后方可作业。（责任人：林磊 5月1日前）
（二）维修厂加强对电气作业事故案例的培训学习，并按照公司全员培训工作相关要求做好特种作业人员的培训考评工作，确保人人过关。（责任人：林磊 5月20前）
（三）维修厂须加强检修现场的风险辨识工作，规范检修SJP作业程序管理，严格按照作业项目辨识出的危险源制定相应的安全措施，并使制定的安全措施具备可操作性和有效性。
（四）维修厂及五车间须进一步夯实安全基础管理，加强日常培训和安全监管，加大对制度执行及违章违规行为的检查和打击力度。
四、责任划分及考核
（一）维修厂五车间高线电工班班长冷文文安全意识淡薄，工作责任心不强，使用非绝缘材料的标识牌作为隔离设施，造成接地产生电弧，应对此次事故负主要责任。
（二）维修厂五车间现场作业人员熊辉、文伟球对于此次检修工作准备不充分，绝缘隔离设施等准备不足，对低压带电作业存在的风险辨识不全，应对此次事故负次要责任。
（三）维修厂厂部及五车间日常安全监管、培训不到位，对违章违规行为查处不力，对此次事故负有管理责任。
（四）根据《九钢公司2014年安环管理专项考核办法》，考核如下：
1、考核维修厂五车间高线电工班冷文文2000元，并建议免去其班长职务；
2、考核维修厂五车间电工熊辉、文伟球各1000元；
3、考核维修厂副厂长（主持维修厂全面工作）林磊3000元、新区主管副厂长王童2000元、安环科科长胡小戌1000元、安环科新区主管副科长熊桦1000元；  
4、考核维修厂五车间主任王崇刚3000元、主管安全副主任马雄2000元、主管电气副主任刘烈2000元；
5、其他相关责任人由维修厂考核，报公司安环部备案。
案例十一、关于维修厂三车间“2·4”安全事故的处理通报
一、事情经过
2013年2月4日凌晨4点30左右，轧钢高棒计划停机检修2.5小时。三车间高棒钳工班班长唐双安排何昌雨、李志春两人更换2#飞剪刀片，何昌雨在对相关设备实施有效锁定情况下开始更换作业，在更换过程中由于飞剪上刀片螺丝所处的位置无法松动，需将刀片盘动至合适位置进行拆卸，由于刀片阻力比较大，需要很大的力气（或借用工具）方可盘动，于是何昌雨要求李志春一起盘动刀片，在盘动刀片过程中，李志春右手无名指被旋转的刀片压伤，造成李志春右手无名指软组织挫伤。
二、原因分析
（一）直接原因
1、李志春自我安全防范意识不强，在盘动刀片过程中手放置位置不当，直接将手放在刀片上进行盘动，导致事故的发生；
2、项目负责人何昌雨安全操作技能不熟，在作业过程中图方便未借用长管进行盘动刀片，而是采取直接用手盘动的方式，从而导致李志春手被压伤；
3、现在互保人何昌雨对李志春违章行为未及时提醒和制止，未采取有效的防范措施。
（二）间接原因
1、班组分工不合理，项目负责人何昌雨对检修过程中如何确保安全未采取有效措施，最终导致事故的发生；
2、车间对晚班检修监管不力，对此类违章行为考核不严，造成员工对此类违章行为习以为常，不能够做到及时发现和制止；
3、车间对员工安全技能培训不到位，造成员工安全技能不高，在作业过程中不能够做到如何确保自身安全。
三、防范措施
1、三车间应加大对晚班检修作业的监管力度，对此类违章行为应从严打击；
2、 三车间应针对此类违章行为举一反三开展讨论，对涉及此类旋转设备检修时，禁止用手直接对旋转设备进行盘动；
3、三车间应加大对员工操作安全技能的培训力度，提高员工自我保护意识。
四、相关考核
根据《九江维修厂2012年安全、环保、交通考核办法》及《九江萍钢钢铁有限公司维修厂目标经济责任状》规定，经厂部研究决定，对此次事故相关责任人处理如下：
（一）三车间当事人李志春个人自我安全防范意识不强，在盘动刀片过程中手放置位置不当，直接将手放在刀片上进行盘动，负此次事故个人直接责任，执行生活费三个月；
（二）三车间互保人何昌雨对员工李志春违章行为未及时制止，负此次事故互保失职责任，执行生活费一个月；
（三）三车间高棒钳工班分管安全副班长吴鹏飞负班组直接管理责任，免职。高棒钳工班班长唐双负班组管理责任，执行生活费一个月；
（四）三车间对班组实施作业过程缺乏有效的检查和督促，负车间主要管理责任。涉及考核如下：
1、三车间综合管理员吴乐宏执行生活费一个月；
2、三车间主管副主任汤道灵，执行生活费一个月；
(五)分厂挂靠安全员谢小星负管理责任，考核300元；安环主办段先萍负管理责任，考核500元。
案例十二、关于维修厂炼铁二车间“2·26”机械伤害事故的处理通报
一、事情经过
2013年2月26日上午11:40左右，维修炼铁二车间机烧钳工班员工吴伟红在新区炼铁180m2机烧主机楼进行检修作业，当其更换好手持式电动砂轮机砂轮片进行空试启动时，砂轮片突然崩裂（两半），其中半块碎片崩至吴伟红左手掌手背关节处，后送医院治疗，诊断为左食指开放性血管神经肌腱关节囊损伤（轻微伤）。
二、原因分析
（一）主要原因
根据现场勘查、比对及组织讨论分析，现场使用的砂轮片存在潜在的质量问题为导致此次伤害事故发生的直接原因。（班组在同品牌、型号砂轮片的使用过程中曾出现过类似现象）
（二）直接原因
吴伟红对工具使用过程中有可能出现的意外风险排查不够彻底及安全防范站位意识不够强，是导致此次伤害事故发生的直接原因。
（三）间接原因
车间、班组在对工具设备的安全验收、保管及安全使用、检查流程上缺乏系统性的规范管理，是此次事故的间接原因。
三、防范措施
（一）厂部、车间、班组对所有检维修项目作业风险组织举一反三的进一步排查，严格执行规范作业行为。
（二）同步加强对检修、抢修作业的现场督查力度，继续保持对各类违章及不规范行为的从严、从重、从快打击力度，营造强势安全氛围。
（三）加大对员工安全操作规范、技能的培训力度，提高员工自我保护意识，有效构建员工技能达标管理模式。
（四）充分利用公司SJP安全工作程序的推广运用契机，对所有检修预案重新按公司要求标准进行评审，进一步细化规范作业流程，做到岗位人人达标。
四、责任划分与考核
根据《九江维修厂2013年安全、环保、交通考核办法》及《九江萍钢钢铁公司维修厂目标经济责任状》规定，经厂部研究决定，对维修炼铁二车间“2·26”安全事故相关责任人处理如下：
（一）维修炼铁二车间机烧钳工班当事人吴伟红未能对作业风险排查彻底且未能采取有效站位防范意外事故的发生，负此次事故主要责任，考核500元；
（二）维修炼铁二车间烧结钳工班主管安全副班长曾意负班组安全管理责任，车间内部免职警告一次，考核400元；班长李和明负班组主要管理责任，车间内部免职警告一次，考核500元；考核维修炼铁二车间烧结钳工班950元。
（三）维修炼铁二车间对班组实施作业过程缺乏有效的检查和督促，负车间主要管理责任。涉及考核如下：
1、考核维修炼铁二车间主管机烧片副主任陈爱华1000元；车间安全员刘来萍300元。
2、考核维修炼铁二车间主任李茂兵800元。
3、考核厂部挂靠维修炼铁二车间安全员付宗尧200元。
4、厂领导由公司执行考核。
案例十三、关于维修厂炼钢一车间“4.9”烫伤事故的分析报告
一、事故经过
2013年4月9日15时，炼钢厂2#转炉计划性检修3小时，炉台钳工班班长王大兴安排钳工曹华平、吴文明、肖贵荣负责对2#转炉活动烟罩漏水焊补作业，15：20左右炼钢厂调度通知王大兴转炉汽化操作工已将汽包内水排放干净可以进行检修，曹华平、吴文明在得到可以作业指令后，开始从汽化三楼人孔进入到活动烟罩下方对烟罩内的余水进行排放，当曹华平一榔头敲开排水旋转接头时大量热水沿水平方向喷出，热水在撞击到转炉挡渣板后反弹回来飞溅到曹华平身体上，曹华平随即转身遮挡，由于曹华平安全带挂在活动烟罩环管旁不能及时爬出人孔，致使背部被飞溅出来的热水烫伤。
二、 原因分析
（一）直接原因
1、钳工曹华平等其他作业人员对辨识到烫伤的风险未制定切实可行的安全防护措施，在敲打排水阀旋转接头时，旋转接头瞬间脱开致使活动烟罩内余热水喷出，瞬间产生较强冲击力，热水冲到挡渣板上反弹到当事人身上。
2、在将活动烟罩内余水排净过程时，检修人员站在烟罩下方用榔头敲击排水阀的快换接头，闷头脱落后很难控制余水喷出方向，活动烟罩排水阀设计存在不合理。
（二）间接原因
1、班组、车间对活动烟罩漏水焊补作业检修工作票审批把关不严，针对排查出的烫伤风险未制定切实有效的控制措施。
2、作业人员未对汽包内余水排放干净进行现场确认。
3、钢一车间日常安全管理存在薄弱环节，现场安全监管有不到位之处，对岗位检修作业模板审核把关存在疏漏。
三、防范措施
（一）对现有60T转炉活动烟道排水阀进行改造，使检修人员作业时避开余水排放喷出方向；
（二）对涉及炼钢厂转炉汽包系统排水相关联的检修项目，钢一车间作业人员必须事先确认汽包内余水全部排尽方可对活动烟罩末端闷头打开；
（三）钢一车间、炉台钳工班班组应加强对此类检修作业安全技能的培训，提高员工自我防范意识（4月15日前完成，责任人：黄冬元）。
（四）钢一车间进一步加强日常安全管理，加大现场安全监管力度，对现有岗位检修作业模板组织相关技术人员进行重新评审。
案例十四、关于维修厂炼钢一车间“4.9”烫伤事故的分析处理通报
一、事故经过
2013年4月9日15:00，炼钢厂2#转炉计划检修3小时，炉台钳工班班长王大兴安排钳工曹华平、吴文明、肖贵荣负责对2#转炉活动烟罩漏水的焊补作业，15:20左右炼钢厂调度通知王大兴转炉汽化操作工已将汽包内水排放干净可以进行检修。曹华平、吴文明在得到可以作业指令后，开始从汽化三楼人孔进入到活动烟罩下方对烟罩内的余水进行排放，当曹华平一榔头敲开排水旋转接头时，大量热水沿水平方向喷出，热水在撞击到侧挡渣板后反弹回来飞溅到曹华平身体上，曹华平随即转身遮挡，由于曹华平安全带挂在活动烟罩环管旁不能及时爬出人孔，致使背部被飞溅出的热水烫伤。
二、原因分析
（一）直接原因
1、防范措施不到位。钳工曹华平等作业人员对辨识到的烫伤风险未能采取有效的安全防护措施，当旋转接头瞬间脱开致使大量热水突然喷出时，防护不当人员极易被烫伤；
2、活动烟罩排水阀设计不合理。在进行余水排净作业时，当在烟罩下方作业的人员敲落排水阀堵头后，余水喷出方向无法受控。
（二）间接原因
1、班组、车间对活动烟罩漏水焊补作业检修工作票审批把关不严，对排查出的烫伤风险控制措施不到位的问题未能及时纠正；
2、作业人员未对汽包内余水排放状况没有进行现场确认；
3、维修厂厂部、钢一车间日常安全管理存在薄弱环节，现场安全监管不到位，对岗位检修作业模板审核把关存在疏漏。
三、防范措施
（一）对现有60T转炉活动烟道排水阀进行改造，确保检修人员作业时不会被排放出的热水烫伤。（4月15日前完成，责任人：林磊）
（二）对涉及转炉汽包系统排水相关联的检修项目，维修厂作业人员必须确认汽包内余水排完后，方可将活动烟罩末端闷头打开；
（三）钢一车间、炉台钳工班应加强对此类检修作业安全技能的培训，提高员工自我防范技能。
（四）维修厂须进一步加强日常安全管理，加大现场安全监管力度，对现有岗位检修作业模板组织相关技术人员进行重新评审。（4月30日前完成，责任人：林磊）
四、责任划分及考核
（一）钳工曹华平对辨识到的烫伤风险未采取切实可行的安全防护措施，冒险作业，对该起事故负有主要责任。
（二）活动烟罩排水阀改造不合理，作业人员未对汽包余水排放情况进行确认，班组、车间对活动烟罩漏水焊补作业检修工作票审批把关不严、对排查出的烫伤风险控制措施不到位问题未进行及时纠正，钢一车间对该次事故负有次要责任。
（三）维修厂日常安全管理存在薄弱环节，现场安全监管不到位，对岗位检修作业模板审核把关存在疏漏，对该