复检规则(吉首)3.ppt

全自动血液分析仪的复检标准中南大学湘雅三医院 伍勇2010.9背 景血液自动分析仪已经基本普及，全血细胞计数(complete blood count,CBC)和白细胞分类计数(differential count,DC)的结果精密度和准确度明显提高。血液自动分析仪可向临床提供数十个参数。2WBC,RBC,HGB,HCT,MCV,MCH,MCHC,PLT,NEUT%,LYMPH%,MONO%,EO%,BASO%,NRBC%,NEUT#,LYMPH#,MONO#,EO#,BASO#,NRBC#,RET%,RET#,RDW-SD,RDW-CV,PDW*,MPV,PCT*,P-LCR*,HFR*,MFR*,LFR*,IRF,IG%*,IG#*,HPC%*,HPC#*共36个参数。3背 景血涂片细胞形态学显微镜检查（镜检）是判断血细胞形态病理变化的金标准。高质量的镜检：1、炎症引起的白细胞“毒性”变化 2、白血病细胞病理变化 3、贫血红细胞形态变化 4、血小板形态特点 5、血液内寄生虫检查4背 景理想的血液检查：仪器计数细胞 镜检观察形态 由于镜检费人费时，在大量样本需要检查的实验室很难及时发出报告。仪器的三分群或五分类解决了筛选问题，即经过仪器分析将正常的或无明显形态学变化的样本视为正常不再镜检，而集中精力对有问题的样本详细检查。因此，在血细胞分析仪使用中常用“筛选标准”这一名词，即制定一定的标准，当仪器分析结果达到标准时，可视为仪器所测的白细胞分群（类）结果能客观反映血象状况无需镜检。反之，需进一步涂片镜检。5背 景CBC和DC的复检（review）日益受到重视。目前，尚无一个完善的权威性的并能供临床实验室参照执行的标准或指南（即对CBC结果复检的标准、内容、方法及程序尚无明确的规定）。6背 景中华医学会检验分会制定三分群血细胞分析仪应用指南：“三分群”仪器结果只有在同时出现WBC、Hb、PLT及3种直方图均正常并仪器无报警才能向临床报告“分群”结果而不需要镜检，即白细胞三分群的结果只适合在正常血象才有意义。7 Each laboratory has developed its own criteria for action after an automated analysis of a blood sample.The objective is to reduce the number of samples unnecessarily requiring action such as smear review(false positives)to the greatest possible extent,while not endangering the patient by reporting false or misleading results(false negative results).-美国国际血液学实验室委员会(LISH)主席 Elkin Simson博士。8背 景背 景国际血液学复检专家组（International Consensus Group for Hematology Review）和美国临床实验室标准化协会（Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI）自动血细胞计数和白细胞分类计数的复检规则。9一、复检的现状1.CBC和DC自动分析仪对WBC、RBC、PLT和对特征明显得成熟WBC分类优于人工。2.人力成本增加；高级技术人员缺乏，使得有减少手工操作的需求和趋势。3.大多数情况下不需要人工CBC和DC，而人工DC主要用于鉴别幼稚细胞。4.不同实验室对涂片要求不一，复检率为59510一、复检的现状2002年，Dr.Houwen邀请了20专家讨论和制定了自动CBC和DC的复检标准，并在6个国家17个实验室试行。2005年，国际血液复检专家组提出了自动CBC和DC的复检规则，即41条。11二、复检的定义与范围ConsensusGuidelines:CombinedLaboratoriesTruthTableNumberPercentageTruePositive148311.20%FalsePositive247618.60%TrueNegative895367.30%FalseNegative3862.90%Totalnumberofsamples13298Barnes等在等在15个实验室，个实验室，13298份标本，份标本，4个厂商，个厂商，7种机型种机型（包括（包括CD-4000,LH-750,XE-2100和和ADVIA等）。等）。12二、复检的定义与范围目前，所有的血细胞分析仪只能作为CBC的过筛工具（screening tool)。13二、复检的定义与范围复检的定义：自动CBC和DC复检是指自动血细胞分析仪的结果（包括数据、直方图或散点图）出现报警（flag）信号或与临床不符等情况下所采取得措施和行为。14二、复检的定义与范围报警包括以下三类：1.非形态学报警信号；如Hb测定所遇到的混浊（turbidity）、干扰（interference）、白细胞异常直方图（abnormal scattergram）、PLT聚集（clumps）、RBC凝集（agglutination）、超过仪器本身的检测线性范围。15二、复检的定义与范围报警包括以下三类：2.形态学报警信号；如原始细胞（blast）、有核红细胞（NRBC）、不成熟粒细胞（immature granulocyte）、变异或非典型的淋巴细胞（variant 或 atypical lymphocyte）、双型红细胞(dimorphic RBC）、RBC碎片（fragment）及出现异常红细胞不能计数等。3.仪器运行报警信号（instrument function flags）；如仪器运行状态不佳或堵孔等。16三、复检的内容和标准 复检不是通常所指的“人工分类”（以显微镜分类100200个有核细胞）。复检的内容：1.复查（retesting）2.人工对仪器报告的审核（visual control of instrumental report）3.涂片镜检（slide review）4.人工分类（manual differential）5.标本的确认/鉴定（verify sample integrity/identity）6.仪器运行状态的检查（look at instrument output）17三、复检的内容和标准国际血液学复检专家组制定的自动CBC和DC的41条复检规则。与复检规则相关的因素CBC15DC7仪器7WBC10Ret2总数4118三、复检的内容和标准国际血液学复检专家组确定复检规则的方法和步骤 19n外周血涂片阳性的标准：1.形态学异常 （1）RBC形态学改变，但任何时候发现疟疾时，均可认为RBC有阳性形态学改变；（2）PLT形态学改变；（3）PLT很少/偶尔聚集；（4）Dohle小体的出现；（5）中毒颗粒的出现；（6）空泡的出现。2.细胞形态异常（1）原始细胞1个；（2）早/中幼阶段细胞1个；（3）晚幼阶段细胞2个；（4）不典型淋巴细胞5个；（5）NRBC1个；（6）浆细胞1个。三、复检的内容和标准国际血液学复检专家组确定复检规则的方法和步骤 20n明确研究应包含的标本数量（1，000份标本/研究单位）：1.研究所纳入的标本一定要与所检测的临床标本一样，以符合所有的CBC和DC的复检规则。2.为满足“首次观察规则”，80的试验标本应为首次检测标本，而20的标本因为复检标本以符合Delta规则。3.所有的试验标本应保留5天，以消除仪器的变异。三、复检的内容和标准国际血液学复检专家组确定复检规则的方法和步骤 21n在检测患者标本时，应以相同的检测模式进行检测，并打印所有检测结果。n对所有检测的标本进行涂片镜检。为保证结果的一致性，涂片镜检时应指定12名高年资技师进行。如遇特殊情况，如CBC计数无结果，有异常细胞报警等，应进行人工分类。三、复检的内容和标准国际血液学复检专家组确定复检规则的方法和步骤 22n将所有收集的试验数据进行列表分析。各标本按以下栏目输入：1.标本ID号2.患者ID号3.符合规则的编号4.符合规则的总数5.仪器怀疑性报警信号名称6.仪器报警信号总数7.涂片镜检的阳性结果8.涂片镜检的阳性结果总数三、复检的内容和标准国际血液学复检专家组确定复检规则的方法和步骤 23n汇总并比较各标本检测结果与涂片镜检的符合规则数，为最终结果和汇总表提供数据。在“材料和方法”部分清楚定义真阳性、假阳性、真阴性和假阴性。n确认“假阴性”率小于5。专家组认为5是保证患者检测结果安全性的最大可接受的假阴性率。三、复检的内容和标准国际血液学复检专家组确定复检规则的方法和步骤 24n当假阴性率大于5时应采取如下措施：1.检查记录表格和打印结果是否有抄写错误；2.重新检查表格中结果的真实性；3.复审引起假阴性的规则与表中结果的符合性；4.判断规则的正确性；5.按照上述方式重新设置和执行最新规则；6.如需要，重复15的步骤。三、复检的内容和标准国际血液学复检专家组确定复检规则的方法和步骤 25n当假阳性率高于复检专家组认可时，应采取如下措施：1.确认仪器是否有对实验室无用的特殊报警形式；2.与仪器生产厂商的工程师一起鉴别“假阳性”是否由仪器所致，或是否可以对仪器的灵敏度予以调整；3.关注是否因实验室选择了仪器没有认可的怀疑性报警信号，这种情况下一定要记录清楚，因为这已经超越了厂商所推荐的报警范围。四、复检的程序为了使实验室技术人员对自动CBC和DC复检有更深刻的理解和清晰的行为规范，在有了标准或规则后，还应该有一个科学的复检程序。Buttarello将自动CBC和DC的复检规则制成程序如下，供大家参考：26四、复检的程序27自动CBC、DC及Ret分析规定的报警限阴性报告阳性Delta检查阴性报告阳性分析仪质控/状态的确认阴性样本重测涂片镜检报告注释人工分类标本检查自动自动CBC和和DC的复检流程图的复检流程图阳性五、国际血液学复检专家组推荐的41条自动CBC和DC复检规则序号相关参数复检界定标准1和/或复检界定标准2和/或复检界定标准3和/或复检界定标准4复检要求1复检要求2复检要求31新生儿 首次结果涂片镜检2WBC,RBC,HGB,PLT,Retics 超出检测线性范围稀释标本后再测 3WBC,PLT 低于实验室确认的线性范围按照实验室的SOP进行处理 4WBC,RBC,HGB,PLT 无结果或结果不全 检查标本是否凝固重检标本如果还是得不到完整的结果，以替代方式计数 28操作指南操作指南:规则规则五、41条复检规则序号相关参数复检界定标准1和/或复检界定标准2和/或复检界定标准3和/或复检界定标准4复检要求1复检要求2复检要求35WBC 30.0和首次结果涂片镜检6WBC 30.0和差值检验败绩和三天之内涂片镜检7PLT 1000和首次结果涂片镜检8PLT 任何结果和差值检验败绩涂片镜检9HGB 20g/L 超出相应年龄和性别的参考范围和首次结果涂片镜检如果有提示，确认样品的完整性29操作指南操作指南:规则规则五、41条复检规则序号相关参数复检界定标准1和/或复检界定标准2和/或复检界定标准3和/或复检界定标准4复检要求1复检要求2复检要求310MCV105fl(成人)和首次结果和24小时之内的标本涂片镜检 11MCV105fl和成人和24小时之后的标本涂片镜检 观察巨红细胞相关的变化如果没有巨红细胞相关的变化，则要求重新检测新鲜标本如果得不到新鲜标本，则报告结果并加以注释12MCV任何结果和差值检验败绩和24小时之内的标本对标本进行确认和鉴定30操作指南操作指南:规则规则五、41条复检规则序号相关参数复检界定标准1和/或复检界定标准2和/或复检界定标准3和/或复检界定标准4复检要求1复检要求2复检要求313MCHC20g/L 超过参考范围的上限和首次结果和 24小时内的标本检查是否有脂血、溶血、红细胞凝集和球型红细胞14MCHC22%和首次涂片镜检分类(1622)16无分类结果或分类不完全人工分类和涂片镜检17Neut#20.0和首次结果涂片镜检18Lymph#5.0(成人)或 7.0(1.5(成人)或3.0(2.0和首次结果涂片镜检21Baso#0.5和首次结果涂片镜检22NRBC#任何结果和首次结果涂片镜检网织红细胞(23)23Retic Absolute#0.100和首次结果涂片镜检可疑报警(2441)24图像可疑（不成熟细胞除外）报警和首次结果和成人涂片镜检25图像可疑报警和首次结果和儿童涂片镜检33操作指南操作指南:规则规则五、41条复检规则序号相关参数复检界定标准1和/或复检界定标准2和/或复检界定标准3和/或复检界定标准4复检要求1复检要求2复检要求326WBC 图像不可靠报警所有检查核对标本，重新做，如果继续出现，应该检查仪器输出如果需要，应该手工分类27RBC 图像异常报警所有涂片镜检28双峰RBC图报警所有首次结果涂片镜检29难溶性RBC报警所有观察白细胞的散射图或者直方图。以实验室SOP文件执行（考虑对计数进行校正）涂片镜检是否有异常34操作指南操作指南:规则规则五、41条复检规则序号相关参数复检界定标准1和/或复检界定标准2和/或复检界定标准3和/或复检界定标准4复检要求1复检要求2复检要求330PLT 团块报警无论计数是多少检查标本有无凝块，涂片镜检估计PLT计数如果继续聚集，执行实验室SOP31血小板直方图异常PLT&MPV 报警（血小板聚集引起的除外）涂片镜检32未成熟粒细胞报警报警和首次结果涂片镜检33未成熟粒细胞报警报警和 以前已经证实的结果和 WBC差值检验败绩涂片镜检34核左移报警 执行实验室SOP35操作指南操作指南:规则规则五、41条复检规则序号相关参数复检界定标准1和/或复检界定标准2和/或复检界定标准3和/或复检界定标准4复检要求1复检要求2复检要求335异型（变异）淋巴细胞报警和首次涂片镜检36异型（变异）淋巴细胞报警和以前已经证实的结果和 WBC阳性差值检验败绩涂片镜检37原始细胞报警和首次结果和涂片镜检38原始细胞报警和以前已经证实的结果和WBC差值检验通过或呈阴性差值和3-7天内检查执行实验室SOP39原始细胞报警和以前已经证实的结果和WBC阳性差值检验败绩涂片镜检36操作指南操作指南:规则规则五、41条复检规则序号相关参数复检界定标准1和/或复检界定标准2和/或复检界定标准3和/或复检界定标准4复检要求1复检要求2复检要求340NRBC报警涂片镜检如果发现大量NRBC，应该对WBC进行校正41Retics模式异常检查仪器输出如果是吸样问题应该重新检测观察如果继续出现，应该涂片37操作指南操作指南:规则规则操作指南操作指南:差值（差值（Delta）的定义）的定义38n差值检验：是通过对照辨认以前确认的异常结果来减少血液学检测的行为。39n差值范围：本次实验结果比较前一次结果的差值超过了某一范围就必须用涂片或其他的方式来证实分析结果。那么这个范围就是这一特定实验的差值范围。n每个实验室应该考虑该特定项目的生理特性和实验室所用仪器的特性来建立适合本实验室的差值范围。操作指南操作指南:差值（差值（Delta）的定义）的定义操作指南操作指南:差值（差值（Delta）的定义）的定义40n差值检验通过和检验败绩：检验通过是本次检验的结果与上次的差值不大不大于于本实验室该项目的差值范围。检验败绩是本次检验的结果与上次的差值大于大于本实验室该项目的差值范围操作指南操作指南:差值（差值（Delta）的定义）的定义41n阳性差值和阴性差值：阳性差值是本次检测的结果比较上次结果的差值是呈正性方向的，而不考虑差值是否超出了差值范围。例如，比上次的结果要大一些等。阴性差值是本次检测的结果比较上次结果的差值是呈负性方向的。例如，比上次的结果要小一些等。.操作指南操作指南:差值（差值（Delta）的定义）的定义42n与差值检验相关的事宜：国际协作组并没有建立一个统一的差值范围，而是认为应该每一实验室要建立自己的“差值范围”。但检测的差值超过了实验室设定的差值范围时，协作组为各种情形都提出了相关的建议。六、科室复检标准的制定及评价暂定规则的制定 利用自动血细胞分析仪的报警系统，根据仪器报警提示对白细胞、红细胞、血小板的数量异常和形态异常进行判断，参照“国际41条规则”，与临床医师讨论，结合我科室工作量大的具体情况，暂定出自动CBC和DC复检规则。43暂定的26条规则规则序号规则序号相关参数相关参数复检界定标准复检界定标准1全血细胞分析新生儿第一次样本超过线性范围2WBC,RBC,Hb,PLT,Ret超出线性范围3WBC,PLT低于实验室验证的仪器线性范围或检测结果为04WBC,RBC,Hb,PLT无结果5WBC首次结果30.0E9/L6PLT首次结果100E9/L7HGB50g/L8MCV24H内标本的首次结果105fl(成人)9MCHC参考范围20 g/L10RDWRDWCV 20%11WBCDC无DC结果或DC结果不全12Neu#首次结果20.0E9/L13Lym#首次结果1.5E9/L(成人)或7.0E9/L(1.5E9/L（成人）或3.0E9/L（2.0E9/L16Baso#首次结果0.5E9/L17Ret#首次结果0.10E9/L18WBC结果不可靠报警阳性报警19原始细胞报警首次结果出现阳性报警。20原始细胞报警WBC的Delta值超上限,有以前确认的阳性报警结果21不典型和变异淋巴细胞首次结果出现阳性报警22RBC碎片阳性报警23难溶性RBC阳性报警24双峰RBC阳性报警25PLT聚集报警任何计数结果26Ret散点/直方图异常45六、科室复检标准的制定及评价复检规则的评估 应用手工镜检的结果对复检规则进行统计学评估，以镜检结果为金标准，评估暂定标准对标本判断的真阳性、假阳性、真阴性和假阴性，并对以上各条进行统计学评价。真阳性触发规则且镜检结果为阳性假阳性触发规则但镜检结果为阴性真阴性不触发规则且镜检结果为阴性假阴性不触发规则但镜检结果为阳性46六、科室复检标准的制定及评价1677例标本复检暂定规则的阳性率规则号真阳性假阳性真阴性假阴性真阳性率（）假阳性率（）真阴性率（）假阴性率（）51180155907.0592.95061330154407.9192.090727201405016.2183.7808580161903.4396.580910167000.0799.940101180155907.0192.9701180166900.5099.510121211155507.190.0792.74013400163702.3697.64014342164102.000.1497.85047六、科室复检标准的制定及评价1677例标本复检暂定规则的阳性率规则号真阳性假阳性真阴性假阴性真阳性率（）假阳性率（）真阴性率（）假阴性率（）15216165001.250.3698.3901653169900.320.1899.500178047201.75098.2501820601471012.27087.73019147165340.820.3998.570.212031801554111.824.7992.700.682171211537120.437.1991.660.722280166900.50099.5102310167600.04099.9602420167500.14099.8702510094148305.945.6188.45048六、科室复检标准的制定及评价n通过以上分析，并与临床医师沟通，结合我科室实际情况，对暂定规则进行了一些调整，放宽了部分规则的标准。n放宽标准的目的是降低标本复检率，且各规则的假阴性率均未发生变化，不会发生漏检。n调整后的复检率（复检包括观察标本状态、镜检、光学法复查血小板等）为29，镜检率为18。49全自动血细胞分析仪的复检标准全自动血细胞分析仪的复检标准中南大学湘雅三医院检验科中南大学湘雅三医院检验科50 根据中华医学会检验分会2006年8月12-13日在烟台举办的”第三届中国国际血液学专家峰会”的会议精神,以及国际血液学复检专家组和美国临床和实验室标协会(CLSI)最新提出的自动血细胞计数和白细胞分类计数的复检41条,结合我院具体情况及全自动血细胞分析仪的性能制定较为实际可行的外周血细胞分析的复检标准。相关参数相关参数复检条件复检条件复检要求复检要求全血细胞分析新生儿第一次样本超过线性范围涂片镜检WBC,RBC,Hb,PLT,Ret超出线性范围稀释后重检WBC,PLT低于实验室验证的仪器线性范围或检测结果为0按SOP操作WBC,RBC,Hb,PLT无结果1.有凝块？2.重测；3.如果结果维持不变，用替代方法计数WBC首次结果30.0E9/L涂片镜检PLT首次结果100E9/L涂片镜检HGB50g/L1.涂片镜检；2.确认标本是否符合要求MCV24h内标本的首次结果105fl(成人)涂片镜检MCHC参考范围20 g/L寻找可能因静脉输液污染或其它标本原因RDWRDWCV 20%涂片镜检WBCDC无DC结果或DC结果不全涂片镜检和人工分类51相关参数相关参数复检条件复检条件复检要求复检要求Neu首次结果20.0E9/L涂片镜检Lym首次结果1.5E9/L(成人)或7.0E9/L(1.5E9/L（成人）或3.0E9/L（2.0E9/L涂片镜检Baso#首次结果0.5E9/L涂片镜检Ret#首次结果0.10E9/L涂片镜检WBC结果不可靠报警阳性报警1.确认标本是否合格并重测；2.如出现同样报警提示，检查仪器；3.如需要，进行人工分类原始细胞报警首次结果出现阳性报警涂片镜检原始细胞报警WBC的Delta值超上限,有以前确认的阳性报警结果按SOP进行52相关参数相关参数复检条件复检条件复检要求复检要求不典型和变异淋巴细胞首次结果出现阳性报警涂片镜检RBC碎片阳性报警涂片镜检难溶性RBC阳性报警1.检查WBC直方图/散点图；2.根据SOP证实Ret是否正确；3.涂片镜检是否有异常形态红细胞双峰RBC阳性报警涂片镜检PLT聚集报警任何计数结果1.标本有凝块？2.涂片镜检估计PLT；3.如PLT仍聚集，按SOP进行Ret散点/直方图异常1.检查仪器；2.如吸样有问题，重测；3.如结果维持不变，涂片镜检与历史结果不符合的标本无条件1.重测；2.如果结果维持不变，涂片镜检血液科标本无条件涂片镜检532007年7月七、国内最近的进展Sysmex XE-2100自动血细胞分析和白细胞分类的复检规则探讨 -XE-2100血细胞分析复检标准制定协作组国际血细胞复检规则在Beckman-Coulter系列血细胞分析仪上的应用及改进方案-北京和睦家医院血细胞分析复检规则制定组Siemens Advia2120血细胞分析仪复检规则的制定及应用-北京协和医院血细胞分析复检规则制定组545556575859606162636465666768697071 复检率=真阳性率=假阳性率，漏检率=假阴性率，符合率=血细胞分析仪检测结果与图片镜检结果的一致性。72 Siemens Advia 2120血细胞分析仪复检规则的假阴性和假阳性分析 血细胞分析仪的检测原理和报警信息不同，致使不同仪器对细胞形态和识别能力存在差异，如Siemens Advia 2120血细胞分析仪的异常红细胞报警提示明显多于Sysmex XE 2100和Beckman Coulter系列血细胞分析仪。所以，尽管采用相同的“41条”规则，Siemens Advia2120血细胞分析仪的复检率和漏检率与其它系列的仪器的结果也不尽相同。由于Siemens Advia 2120的报警提示多于其他仪器，使得该分析仪的检测能力很强，错误报告率很低，但也会因此而增加复检率。737475谢谢 谢！谢！