生产现场不安全行为起因分析与控制.docx

生产现场不安全行为起因分析与控制
人的失误也可称为人的差错，在工业生产过程中，常常存在于生产作业现场的人的失误通常是指由于作业人员违背预先设计的程序要求或操作规程而造成系统机能不良或发生故障的错误行为。从安全角度出发，这些错误行为又称为不安全行为。从多年的事故统计看出，工业企业发生的大量事故中，有很大一部分是由于人的不安全行为造成的。因此，有必要从心理学、人机工程学以及多年来安全生产管理的实践来深入研究人的不安全行为起因，从根本上采取措施，尽可能地减少人为的失误，降低伤亡事故的发生率。
生产现场操作人员的不安全行为是复杂的、多样的，但起因大致包括以下七个方面：
一、忽视规章制度造成的失误
（1） 不愿意改变已经掌握了的作业方法和程序。操作人员已熟练掌握的作业方法和程序是行为人在长期的实践过程中形成的，人们简称操作习惯。当这种“操作习惯”一经确定下来以后，就会产生一种心理惯性。使行为人不由自主的沿着“习惯”的轨道作出肢体动作。因此，当改变作业方法、采用新工具或新设备时，大部分操作人员就会感到不能得心应手。从心理学观点来看，想要改变这种习惯，是很困难的。所以，当改革工艺，改变作业程序或改变设备后进行新的作业时，应该对操作人员进行专项培训。
（2）忽视作业过程中的某些必需的步骤。少部分操作人员往往为了图轻松、走捷径，有意漏掉某项安全操作程序，一经试行，侥幸成功，以后便重复照干。例如：关闭低压电源控制柜开关的作业。正常的作业程序是：

断开用电设备的电源开关→ 断开电源控制柜内空气开关→断开电源控制柜刀闸开关

这样做的作用是，逐级断开电源开关，使电源控制柜的刀闸开关在离开的瞬间没有强电流通过，避免产生弧光放电现象而发生事故。但某些操作人员往往省略了第1或第2个操作程序，去直接拉下电源控制柜的刀闸开关。如果这台电源控制柜所带的用电负荷较小，这样做虽然不会产生事故，但所形成的不安全行为会使操作者养成错误的习惯，当遇到电源控制柜所带的负荷较大时最终会导致事故发生。
为了防止此类行为的发生，在加强安全教育，树立一丝不苟的安全操作的好风气的同时，还应在比较重要的场所建立“作业程序指导书”或实施双人作业。
（3）从众心理。在生产作业现场，尤其是群体性作业过程中，有的操作人员看到别人违章作业了，并没有发生事故，同时又省事，也没有受到处罚。自己便照样学着干，随波逐流。这样的事例在高处作业中往往容易出现。因而，在进行危险作业时或群体性大的作业时应进行认真的工前危险源告知和违章必罚的提醒，并在作业过程中建立安全监督岗，以便及时对作业人员的不安全行为进行纠正或处罚。监督人员应佩戴特殊的标志，使作业人员时刻能够感觉到自己的行为正在受到监督，从而降低违章作业的发生率。
（4） 逞强好胜倾向。少数操作人员喜欢独出心裁，逞强好胜，蔑视安全操作规程。因此必须严格执行岗位责任制，加强安全教育与监督检查。一经发现坚决给予处罚。
二、感知器官造成的判断失误
(1)信息显示不符合人机工程学原理。如仪表指针或刻度不清晰使人看不清；声光报警器位置的布设有缺陷，电铃因距离远而声音微弱使人听不清等。常常造成作业人员的判断失误，而作出不安全行为。因而在设计阶段应考虑仪器仪表的显示要符合操作人员正常的生活习惯，并且紧急状态下的信息显示要明显区别于正常时的信息显示。
(2)噪声干扰。较长时间在噪声环境中人的精力不易集中，使人难以正常接收信息，往往看错或听错仪器仪表或其他人员发出的信息，而造成失误。防止这种失误出现的措施是，首先采用降噪或隔噪技术手段降低噪声对操作人员的影响。其次采用个人防噪装置减轻噪声的影响，或者采用声光同步显示得方式表达设备的运行状况。
(3)知觉的感知能力低下。如个别人的嗅觉感知阈值较高，则不应安排在利用异味来因起警觉的某些岗位，在这种条件下，应使用仪器报警。遇有视力不佳或辨色能力有缺陷的操作人员，则应调整其岗位。
(4)岗位禁忌症。安全生产法规规定在特种作业岗位不得安排患有职业禁忌症人员从事作业。这一点往往能够通过强制性的特种作业人员培训或复训前的健康体检而查出，但在非特种作业岗位大多从业者不愿意透露自己的病情，而容易管理者忽略，易引起不安全行为的发生。例如，患有神经衰弱症的职工注意力不易集中，应激反应迟钝，对需要快速做出反应的岗位不能胜任。为了防止患有禁忌症的职工从事有关安全生产关键性岗位的作业，就需要基层管理人员在生产过程中关注在关键性岗位作业的每一个职工的操作行为及言谈举止。及时发现岗位禁忌症职工，及时调换其作业岗位。
三、记忆受到干扰形成的失误
(1)由于培训不足而失去安全操作规程的记忆。部分新职工到岗后或更换新设备、改变新工艺以后，常常出现一些操作人员忘记了新制定的操作规程中的某些内容，形成不安全行为。这类现象属于操作人员短期记忆失误，需要经过强化培训以后可以得到预防。
(2)外界干扰所致作业中断后造成记忆失误。在需要依次完成某些动作的连续作业时，由于外界突发偶然事件常会造成作业中断。当恢复作业时忘记了中断点在哪个动作之后，造成了某些操作动作被跃过而形成了不安全行为。为防止这种现象发生，应教育操作人员在恢复操作时必须对全部操作步骤进行核实确认，确定中断点处于哪个动作，是否可以继续操作或是重新操作。
(3)应激状态时忘记了安全作业程序。操作者在正常的生产作业过程中突然处于危险状态，有时会因人体本能的条件反射而脱离危险，也有时会因条件反射而造成事故。条件反射是仅仅通过知觉而无须经过判断的瞬间的动作行为，因而对于控制事故的作用不强。比如，燃气管道泄漏起火后，操作人员在紧急状态下常会采取扑灭火势的应急措施，而忘记应“先关闭泄漏点前端阀门，若无法关闭时可保持稳定的燃烧”这一应急要点（燃气仍在泄露时盲目灭火，有可燃混合气爆炸危险）。因此，对风险程度较高岗位应制定应急预案或应急措施，并对操作人员进行培训和定期进行模拟演练。
四、信息联络与确认的失误
(1)信息的联络方式不完善。当生产作业现场噪杂，多工种联合作业或两人以上共同作业过程中，经常出现指挥人员和操作人员在距离上产生较大分离的现象。如在噪声很大的生产车间内，通过喊话进行信息联络或指挥作业，往往造成失误。又如起重吊装作业，一般由吊装工在较远的距离向吊车司机发出操作指令，这些操作指令往往是通过音响信号、手势或旗语信号来表达的。当吊装工没有按照《起重吊运指挥信号》（GB5082-85）规定的信号或已经与吊车司机相互确定好的信号发出操作指令时，往往会由于吊车司机误解指令的含义而发生错误的操作行为。因此，在采用群体作业的劳动组织形式时，现场所有人员必须事前确定联络方式及确定每一个信号所代表的指令内容，并尽可能使用国家标准中规定的指挥信号。
(2)发出的信息不完全、不明确或发出错误的信息。在人与人相互传递信息时，常有信息发出人由于时间紧迫而发出了不完整、不确切，甚至是错误的信息。造成操作人员作出了错误的行为。这种情况一般会在紧急情况下出现，常会造成较严重的事故或使事故扩大。
(3)信息接收人没有对信息进行确认而出现遗漏。当内容较多的信息发出时，往往出现信息接收人没有对信息进行确认，以致在操作时忘记了某些内容，造成不安全的行为发生。
为了防止上面2种失误发生，对于成套装置区、动力能源供应中心等场所应根据需要设置通讯电话，现场操作人员及巡回检测人员应配备携带式近距步话机。在信息联络过程中，接收信息者接收信息后，应向发出信息者复诵一遍接收到的信息，双方进行再次确认，正确理解信息的含义后再实施操作行为。必要时，信息联络应填写书面联系单，详细填写操作程序或步骤，防止出现因为信息不明确或确认失误而造成的事故。
五、“临场动作错误”
生产作业过程中直接由于操作错误引起的事故也是多见的，它的起因往往归咎于操作者的临场动作错误或疏忽大意，比如：在有许多开关或阀门排列的情况下，操作者选错了需要操纵的开关或阀门。这类操作错误的起因从表面看来具有不确定性，但如果深入探究一下就能发现：是由于人机工程设计有缺陷，造成了开关或阀门没有明显的区分标志，不易分辨或者没有锁闭功能。因此，大部分操作错误都能从管理上或设计上采取措施予以消除或降低。
六、疲劳状态下的失误
操作人员在疲劳时生理及心理反应都处于不稳定状态。这时，感知器官对外界刺激不敏感，有时甚至会产生错觉。肢体动作发生紊乱，缺乏准确性。因此操作人员在疲劳时会增加发生事故的概率。为了减轻操作人员的疲劳程度，应尽量缓解操作人员在操作过程中精神压力和减少体力上的劳动量。在技术措施上，尽量采用机械作业代替手工作业。在管理措施上，应合理编制作业计划，实施均衡生产并严格执行法定的工作时间制度。
七、异常状态下的失误
操作人员在受到外界异常刺激时，由于内分泌出的激素成份和含量与正常时相比有显著不同，能表现出紧张、喜悦、愤怒、兴奋、忧愁、悲哀等生理性的情绪表象。同时说明此时人的心理已经处于失常状态。在这种情况下，尤其是在不良刺激影响下（如紧张、愤怒时），人的获得信息及信息处理的能力下降，判断的准确性降低，自身理性的约束力也随之降低，因而出现行动上的失误。这种失误在安全心理学理论上虽然属于不可控的失误，但是随着对操作者培训力度的加大，操作者熟练程度的提高和经验的积累，异常的不良情绪造成的失误率能够大大降低。
综上所述，尽管生产作业现场操作人员的不安全行为具有心理或生理上的个性因素而较难控制，但并不是不可控制。通过分析出不安全行为的起因后，对其采取相应的管理手段和技术措施，消除或降低引发不安全行为的基本因素才能使不安全行为得到控制。从而达到控制事故发生的目的。