受限空间作业票样板.doc

(完整版)受限空间作业票样板
申请单位

申请人

设备名称

原有介质

作业单位

作业单位负责人

作业内容

作业人员

监护人

作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
采样分析数据
采样时间
采样部位
氧含量
可燃气体含量
有毒气体含量
分析人签名

%
%

％
％

%
％

危害识别

序号
主要安全措施
选项
确认人
1
所有与受限空间有联系的阀门、管线加符合规定要求的盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人.

2
设备经过置换、吹扫、蒸煮。

3
设备打开通风孔进行自然通风,温度适宜人员作业;必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时,严禁用通氧气的方法补氧。

4
带搅拌机的设备应切断电源,挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护.

5
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量.

6
检查受限空间内部,具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作.

7
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。

8
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。

9
使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安

10
严禁将接线箱（板）带入容器内使用,在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。

11
使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源的安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆器材。

12
作业监护措施：消防器材( ）、救生绳（ ）、气防设备( ）

13
其它补充措施：
实施安全教育人

车间负责人意见
年 月 日 时 分
生产管理部门意见
年 月 日 时 分
设备管理部门意见
年 月 日 时 分
安全管理部门意见
年 月 日 时 分
审批人意见
年 月 日 时 分
岗位现场验票签字

年 月 日 时 分
完工验收

年 月 日 时 分