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【心律学】右室间隔部起搏的植入技巧

今天小弟就带各位看官一起来学习一下澳大利亚皇家墨尔本医院Doctor MOND带来的间隔部起搏的植入技巧。
大量的研究已经证实了右室间隔部起搏尤其是右室中低位间隔与右室流出道间隔更加的符合生理化的起搏部位，相比右室心尖部可以实现更佳的电传导和机械同步性。
首先我们需要了解右室间隔部的解剖组成。左边是起搏电生理医生眼中的间隔部解剖结构，右室间隔我们又可以分为右室流出道间隔，右室中位间隔，以及右室低位间隔。在解剖学上ROVT是一个很宽泛的概念，包含了ROVT间隔 与ROVT游离壁，将电极放置于ROVT游离壁并不能使患者获益，我们必须通过技术手段将电极放置于ROVT间隔或者中位间隔才能取得更生理的效果。
了解了间隔部的见剖结构，接下来，我们一起来学习一下如何在影像下进行电极的定位。为了判定电极所处的位置，在术中我们一般需要用到三个体位来进行电极的定位。正位是引导电极至右室RVOT间隔和中位间隔的最简便的方法，在到达目标起搏部位后，我们可以通过右前斜排除电极进入冠状窦和心大静脉。而左前斜40度则是术中鉴别电极究竟位于间隔、前壁以及游离壁的最佳选择。
在右前斜下电极头端不会紧贴心缘（紧贴心缘：很大可能电极头端在室间隔和前壁交界处）
左前斜下电极指向脊柱，但不会穿过脊柱。
在左前斜40度下，起搏位置位于间隔时，电极指向脊柱方向；而当电极指向上时，则提示电极位于前壁；当电极指向脊柱相反方向则提示电极位于游离壁位置。
在术后，我们还可以应用90度左侧位（LL）进行电极位置的判断
左侧位（LL）可以精准的帮助我们判断电极是在右室间隔部还是位于右室游离壁，而且可以实现100%的特异性。我们再来回顾一下在同一个病人的四个体位下，RVOT间隔部起搏的影像表现如何。在正位下和RAO 40度下可以确认电极位于RVOT；电极头端在LAO 40度下指向脊柱方向帮助我们确认电极位于间隔部；在左前斜和左侧位可以帮助我们鉴别电极位于间隔还是前壁以及游离壁。
在植入术中，除了影像外，我们还可以通过心电图来进行右室起搏部位的选择。当起搏位置位置RVOT间隔和中位间隔时，起搏的QRS时限会短于其余的右室起搏部位，由此在间隔部起搏的部位选择中，我们需要尽可能选择QRS波窄的起搏位点。在I导联上RVOT间隔起搏QRS波一般呈现为负向或等电位表现，而在右室流出道游离壁上和右室中位间隔上则呈现为正向。然而不同间隔部起搏的I导联方向并不能给出连贯的判断标准，因此限制了心电图在间隔部起搏位置判断时的价值，但是我们依然需要选择起搏QRS波较窄的位置作为起搏位点。实现右室间隔部起搏，首先需要了解所需使用的工具，包括螺旋电极（长度需大于等于58cm），导引钢丝，蝴蝶夹（扭矩扳手）。螺旋电极在植入人体之前，需要在体外使用蝴蝶夹夹在电极尾端连接杆上进行螺旋的伸出（顺时针旋出）及回缩（逆时针回缩）的测试，判断电极的传输性能是否正常，并了解电极的旋出及回缩所需的圈数，一般来说，电极在体内的旋出圈数会多于在体外的旋出圈数，需要根据实际情况在影像下判断，但螺旋旋出圈数绝不可超过电极所能承受的最大圈数，否则会造成电极螺旋无法伸出或回缩 。
了解了右室间隔起搏会应用到的工具，我们一起再来温习右室间隔部起搏的植入过程。
根据您的习惯，选择左侧或右侧静脉通路均可，但切记电极长度必需选择至少58cm的主动电极。在检查过电极的传送性能之后，我们需要对导引钢丝进行塑形。首先需将导引钢丝头端10cm塑形为U形弯，然后将远端1cm处反向向后折（即指向间隔的方向），塑形为类似天鹅颈形状的双弯钢丝。
远端1cm反折的方向决定了电极头的朝向位于间隔还是游离壁。我们来看两个例子。
远端1cm向后折（指向间隔）
远端1cm向前折（指向游离壁）
我们回到电极植入的过程上来，首先我们需要将右室主动电极通过三尖瓣送至右室流出道接近肺动脉瓣处。这个过程有很多种方法可以实现，我们常用的方法是有两种：
第一种是利用直导丝将电极送入心房，再换用塑形好的小弯钢丝，将电极通过三尖瓣直接送至肺动脉瓣附近，再更换塑形好的双弯钢丝。这种操作手法中，需注意在更换双弯钢丝时避免电极从肺动脉瓣附近脱离。在双弯钢丝到位后，只需轻轻后撤双弯钢丝，即可将电极定位于中低位间隔。电极过三尖瓣后送入肺动脉瓣附近，换用塑形好的双弯钢丝。缓慢回撤双弯钢丝，并定位至理想的起搏部位。我们再来一起看一下Doctor Mond推荐的第二种方法：首先在正位下通过三尖瓣后（A），送入塑形好的双弯钢丝，并将电极指向右室心尖方向（此时电极并非真正指向右室心尖部方向，而是在第二弯的引导下指向心脏后方）（B）。轻轻向前推送导线，使导线形成天鹅颈形状（C）。轻轻回撤双弯钢丝后电极进入右室流出道（D）。调整电极位置并定位至理想的起搏位置。
将电极送至肺动脉瓣处是鉴别电极是否进入冠状静脉窦的一个有效方法，如果仍然不能确定，还可以将影像调整为RAO 40度进行鉴别。
正位下，右室电极的位置很像是位于高位右室流出道，然而在RAO 40度下，可以看到这根电极的位置并非位于虚线位置所在的右室流出道位置。
在电极定位完成后，我们到了电极植入的最后阶段。
不同于被动电极的植入测试，主动电极的阈值在螺旋旋出后五至十分钟左右会有一个明显的下降，如果在螺旋刚旋入时，其余参数良好，仅仅阈值偏高，可以在螺旋旋出后五至十分钟再次尝试测试。另外主动电极的植入过程中，对损伤电流的测试是非常关键的，良好的损伤电流对于电极的预后会有极高的阳性鉴别作用。对于损伤电流的测试方法，小弟会在下一期中为各位看官详细介绍。
最后我们还有关键的一点就是对电极预留的处理。图A中随着指引钢丝退至心房，电极逐渐形成图中的形态，随着指引钢丝逐渐撤出，电极面临的巨大的脱位风险。电极最终置于图B中的形态。Doctor Mond认为，在最终指引钢丝撤出至上腔时，应将电极轻微向内送，使得电极在三尖瓣环附近形成弯曲后，将电极回撤1cm。
本文是小弟根据Doctor Harry.G.Mond 发表于2010年7月 Pace杂志33期，The Road to Right Ventricular Septal Pacing: Techniques and Tools. 编译，限于学识与经验，如果各位看官发现里面有表达不准确的地方，欢迎拍砖，同时也谢谢您的宝贵时间。