雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识.pdf
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1、吸入疗法吸疾病中的应用专家共识:医学会呼吸病学分会雾化吸入疗法在呼吸疾扁1的应用专羲识制定专家组医915一伙DICAL滑主要内容 雾化吸入是呼吸系统相关疾病 的重要治疗手段 我国呼吸疾病负担重,病死率 高,雾化疗法具有重要意义 在此背景下,中华医学会呼吸 病学分会携手国内儿科,耳鼻 喉科,胸外科和药理学专家,共同制定本共识5h布地奈德BUD受体结 合时间7.5h水溶性佳,更容易通过气道上皮 表面粘液层,快速发挥抗炎作用,尤其适合急性期时与SABA联用颗粒直径更适合雾化治疗(3-5Pm是雾化治疗最佳颗粒直径)抗炎强度(皮肤变白作用)980600起效时 间酯化作 用口服生物 利用度有 11%90%
2、无 13%70%药物颗粒 形态2 3|jm 类圆形 10pm 上丙酸倍氯米松BDP水溶性较低,肺部吸收过程 受限于粘液溶解速率,起效较慢颗粒形状会降低雾化效能W件.巾雾化ICS中,布地奈德气道滞留时间更长,首过消除率更高国内上市的两种雾化剂型ICS对比水溶性 脂溶性 溶解 受体结 抗炎强度 起效时 酯化作 口服生物首过消 药物颗粒(pg/ml)(LogP)时间 合时间(皮肤变白作用)间 用 利用度 除率 形态BUD 16 3.24 6min 5.1h 980BDP 0.13 4.4 5h 7.5h 6003h3d有 11%90%无 13%70%23Pm 类圆形 10pm 针状布地奈德BUD丙酸
3、倍氯米松BDP具有独特酯化作用,肺部滞留 时间更长,气道选择性更高囚布地奈德池布地亦:德未发现酯化作用酯化酶、脂肪酸无活性的布地奈德-21脂肪酸酯生物利用度高,首过消除率首过消除率高达90%,全身影响小低,全身影响高于布地奈德肺外组织中活化的BDP与全 身不良反应发生密切相关,11 用布地k:德y、如堀起掀解燕凝总体而言,ICS安全性良好ic s安全性好,不良反应发生率低于全身给予糖皮质激素ic s对下丘脑-垂体-肾上腺轴无明显抑制作用,对血糖、骨密度 影响小局部不良反应可通过吸药后清水漱口减少其发生KS常见不良反应发生情况局部口咽念珠菌感染声音嘶哑 咽喉炎(咽喉痛)支气管痉挛咳嗽 声音嘶哑培
4、养阳性率较高2%14%2%2%2%4%1%6%5%10%RtJD:布岫奈德;BD.P倍氯米松:丙酸氟昔研究显示,布地奈德对肾上腺皮质的抑制作用较低()氟替卡松丙酸倍氯米松 曲安奈德布地奈德一项荟萃分析,纳入21项研究,评估吸入性糖皮质激素24h后尿皮质醇水平一喘:上您力饰;沙:布地奈德在妊娠期和儿童患者中的安全性得到认可布地奈德是目前唯一FDA批准妊娠安全分级B类糖皮质激素,也是FDA唯一批准可用于4岁以下儿童使用的雾化吸入激素!激素种类FDA糖皮质激素的药物妊娠安全分级布地奈德(雷诺考特,普米克令舒,普米克 都保)B(在变应性鼻炎或哮喘妊娠妇女可应用的药物最 高安全级别)所有其他鼻用,口服和
5、吸入糖皮质 激素C(风险不能排除)FDA对药物的妊娠安全分级:A:对照研究显示对胎儿无风险(在变应性鼻炎和哮喘的治疗药物中,目前无A类药物)B:在人体应用未有证据显示有风险(在变应性鼻炎或哮喘妊娠妇女可应用的最高安全级别药物)C:风险不能排除(大部分变应性鼻炎和哮喘的治疗药物均属止决别)常用雾化吸入支气管舒张剂 包括SABA和SAMA支气管舒张剂选择性B 2受体激动剂胆碱受体拮抗剂目前临床雾化吸入主要为SABA代表药物包括特布他林和沙 丁胺醇文献报道,特布他林对内受 体选择性及对肥大细胞膜的 稳定作用均强于沙丁胺醇目前临床雾化吸入主要为SAMA异丙托漠钱为常用的S A M A吸 入制剂需注意:
6、复方异丙托漠镇不能 与其他药品混在同一雾化器中 使用常用雾化吸入支气管舒张剂比较药物特布他林起效时间 达峰时间(min)(h)5151.0持续作用 时间(h)46向受体 M受体选择性性+-沙丁胺醇5101.0 1.5异丙托漠钱 15-30 1.0 1.53446+一喘:上您力饰;沙:ICS与SABA联合雾化药理上具有协同优势加强激素受体敏感性1速效历 受体激动剂高剂量 吸入激素促进气道细胞膜上电受体合成1控制气道非特异性炎症3匚抗炎解痉口1P.J.Barnes.Eur RespirJ2002;19:182-1912Cristiana Stellato.Proc Am Thorac Soc.20
7、04;1(3):255-263.3Bo usq uet et al.Am J Res pi r Crit Care Med.2000;161:1720-1745.W件.巾几种吸入性支气管舒张剂的常见不良反应常用药物常见不良反应02受体激动剂硫酸特布他林雾化液头痛:1%;震颤:1%;心动过速:1%硫酸沙丁胺醇头痛:1%-10%;震颤:1%-10%;心动过速:1%10%胆碱M受体拮抗剂异丙托漠镀雾化吸入溶液头晕、头痛:1%10%;咳嗽、吸入相关支气管痉 挛:1%10%;口干、口区吐:1%10%复方异丙托溟镀雾化溶液与上述的受体激动剂药物和抗胆碱能药物相同注:以上常见不良反应均来源于相关产品说明书卿
8、限w法榔*由的出回瑛m雾化吸入中的抗菌药物和祛痰药亢菌药物祛痰药雾化吸入抗菌药物的特点是 吸入后肺部浓度高,全身不 良反应少多用于长期有铜绿假单胞菌 感染的支气管扩张症和多重 耐药菌感染的院内获得性肺 炎,如呼吸机相关性肺炎(VAP)等但我国目前尚无专供雾化吸 入的抗菌药物制剂,不推荐 以静脉抗菌药物制剂代替雾 化制剂使用N-乙酰半胱氨酸:可降低痰 的粘滞性,并使之液化而易 于排出盐酸氨浸索:可降低痰液粘 稠度,增强支气管上皮纤毛 运动,增加肺泡表面活性物 质分泌,使痰容易咳出。盐酸氨漠索雾化剂型国内未 上市W件.巾雾化吸入时需注意药物的相互作用联合雾化时,医务人员应充分了解各种药物在同一雾化
9、器中配伍 使用的相容性和稳定性注意:沙丁胺醇/异丙托漠镀雾化吸入复方溶液(可必特)在说 明书中注明不能与其他药物混同在同一雾化器中使用一喘:上您力饰;沙:主要内容支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病支气管扩张 慢性支气管炎激素敏感性咳嗽e雾化吸入疗法在呼吸 疾病中的应用感染后咳嗽呼吸机相关性肺炎(VAP)耳鼻咽喉头颈外科相关疾病 儿科相关呼吸系统疾病 围手术期气道管理钻眼入疗法在映物辅仲的湖1帆一.支气管哮喘B定义哮喘是一种特异性疾病,通常表现为慢性气道炎症,有喘息、气短、胸闷等呼 吸症状且逐渐加重,存在可逆的呼气气流受限四。冒雾化治疗原则稳定期:部分病情较重,需要较大剂量药物治疗的患者以及不能正确使用
10、吸 入装置的患者如婴幼儿,可考虑通过雾化吸入给药。急性发作期:初始治疗包括重复吸入短效支气管舒张剂、吸入或全身应用糖 皮质激素等【工联合雾化吸入支气管舒张剂和糖皮质激素治疗,可明显降低 住院率。因常用雾化吸入药物推荐支气管舒张剂,如硫酸特布他林雾化液等吸入性糖皮质激素(ICS),如布地奈德混悬液等iatife for Asthma.Global Strategy for asthma management and prevention,Global Initiative for Asthma(GINA).Updated 2016 k 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识J.中国呼吸与危重监护杂
11、志,201Z 11(2):105-110.治疗哮喘最有效的抗炎药物在哮喘发作或症状加重的初期,雾化吸入支气管舒张剂联合大剂量ICS(24倍基础剂量)可以替代或部分替代全身激素。对全身使用激素有禁忌的患者,如胃十二指肠溃疡、糖尿病等患者可以采 用ICS雾化给药。在哮喘急性发作的急诊治疗中,出现症状后首个小时给予高剂量ICS,可 降低未接受全身糖皮质激素治疗患者的住院需求(证据级别A),且耐受 性良好。急诊留观结束回家后,大多数患者应给予常规持续ICS治疗,因为重度急 性发作是未来发生急性发作的危险因素(证据级别B)。含ICS的治疗方案 可显著降低哮喘相关性死亡或住院(证据级别A)。卿限w法榔*由
12、的出回瑛mGolbal Initiative for Asthma.Global Strategy for asthma management and prevention,Global Initiative for Asthma(GINA).Updated 2016成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识J.中国呼吸与危重监护杂技2012,11(2):105-110.支气管舒张剂是哮喘患者预防或缓解症状所必需建;对于轻、中度哮喘急性发作,重复吸入短效B2受体激动剂(SABA)通常 是最有效的治疗方法,可快速逆转气流受限(证据级别A)。推荐在初始治疗第1小时,间断(每20 min)或连续雾化给药,
13、随后根据 需要间断给药(1次/4 h),在治疗效果不佳时,再考虑添加SAMA联合 雾化吸入治疗工对于重度哮喘急性发作,联合SABA和SAMA治疗可更好改善肺功能,降 低住院率四。卿限w法榔*由的出回瑛 m1.Golbal Initiative for Asthma.Global Strategy for asthma management and prevention,Global Initiative for Asthma(GINA).Updated 2016N【cs=263,N安慰剂二264 关于哮喘急性发作早期使用ICS疗效和安全性的Meta分析,共纳入32项随机对照研究。其中关于ICS
14、和住院 率关系的分析共纳入12项研究,960例患者。结果表明,哮喘发作早期使用ICS,可显著降低患者住院率(OR=Q44,95%CI 0.31,0.62)亚组分析表明,无论患者是否使用了全身激素,早期使用ICS均可降低住院率:安慰剂组OR=0.27,95%CI0.14,0.52,全身激素组OR=0.54 95%CI 0.36,0.81)Edmonds ML,Milan SJ etal.Cochrane Database SystRev2O12.12.哮喘急性发作时给予布地奈德雾化治疗,肺功能改善效果与全身激素相似布地奈德雾化和全身激素对 PEF改善效果相似600-布地奈德 强的松5OOT晶)2
15、00100 elsLL.山 d0 11111 2 3 4 5 6随访天数 一项回顾性研究,比较了哮喘急性发作时 使用布地奈德雾化吸入和口服强的松的疗 效 研究共纳入28例哮喘急性发作患者,13例 给予布地奈德雾化吸入治疗(2*2mg bid),共5天。15例给予口服强的松治疗(2*15mgbid),共5天。结果显示,使用布地奈德雾化吸入和口服 强的松对患者肺功能改善作用相似,布地 奈德组和强的松组患者FEVI分别提高1.0 L 和0.7 L,PEF分别提高 152 L/min和 130 L/min件.巾 Chian CF,et al.Pulm Pharmacol Th er.20114(2):
16、256-60.哮喘急性发作时给予布地奈德+特布他林雾化治疗,症状改善优于全身激素+特布他林布地奈德+特布他林雾化治疗,FEVi 改善程度优于全身激素+特布他林布地奈德+特布他林雾化治疗,气促 指数下降幅度显著高于全身激素%60布地奈德 强的松卜特布他林+特布他林%50聊洛山LL.%30%200%49.9%布地奈德 强的松+特布他林+特布他林0 5 15 2 L-0-1 漫r棘史里r一-1.65 P=0.0141 一项随机对照研究,对比了雾化吸入布地奈彳爵口口月嬲素对儿童严重哮喘急性发作的疗效 共纳入英国9家中心的46例患儿。布地奈德用量为2mg/8h,强的松用量为2mg/kg体重,最 高40m
17、g。两组患儿均同时给予特布他林雾化治疗(2.5mg)结果显示,布地奈德组患U治疗后24h时EFV1改善更多,且气俯旨数下降更多W件 .巾 1Matthews E E,Curtis P D,McLain B I,et aL Nebulized budesonide versus oral steroid in severe exacerbations of childhoodasthmaJ.Acta Paediatrica,1999,88(8):841-843.二慢性阻塞性肺疾病ffl定义慢阻肺是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病,气流 受限进行性发展,与气道和肺脏对有毒颗粒
18、或气体的慢性炎性反应增强有关,急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个体的预后。留雾化治疗原则稳定期:雾化吸入给药对于一部分年老体弱、吸气流速较低、疾病严重程度 较重、使用干粉吸入器存在困难的患者可能是更佳选择。急性加重期:病情较轻的患者可在门诊雾化吸入支气管舒张剂、口服或雾化 ICS、抗菌药物治疗。臼常用雾化吸入药物推荐 支气管舒张剂,如硫酸特布他林雾化液等 吸入性糖皮质激素(ICS),如布地奈德混悬液等 祛痰药物:GOLD 2016中未被推荐为常规用药卿限w法榔*由的出回瑛m短效支气管舒张剂和ICS在慢阻肺急性加重治疗中具有重要作用反复给予雾化吸入短效支气管舒张剂 是不同程度慢阻肺急性加
19、重的 有效治疗方法雾化吸入高剂量ics 在慢阻肺急性加重治疗中 具有诸多优势专家共识加16在急性加重患者,推荐使用雾 I化器雾化支气管舒张剂效果更 好(推荐AM通常SABA较适用于慢阻肺急 性加重的治疗,若效果不显 著,建议加用SAMA。专寰共识 降低慢阻肺急性加重炎症水平|缓解急性加重症状 改善肺功能 疗效与全身应用激素相当且不良 反应发生率相对较低一喘:上您力饰;沙:1.GOLD 2016 2.慢性阻塞性肺疾病急性加重(A ECO PD)诊治专家组.国际呼吸杂志2014,34(1):1-11.3.Bathoorn E,et aLInt J Chron Obstruct Pulmon Dis
20、,2008,3(2):217-229.每天雾化布地奈德混悬液6mg(3 mg Bid)与静脉注射甲泼尼龙40mg疗效相当(DH E uofrKoBd()DZI/UJLL.治疗前治疗治疗治疗 后1天后4天后7天 Budesonide group Methylprednisolone group Budesonide group Methylprednisolone group-Budesonide group70n-*Methylprednisolone group30J-1-1-1-1-治疗前治疗治疗治疗 后1天后4天后7天 Budesonide group80n Methy Iprednis
21、olone group治疗前露治疗前能 一项随机实验纳入33列AECOPD患者,随机分为2组,布地奈德气雾剂组3 mg Bid(n=15),静 脉注射甲泼尼龙治疗40mg Qd(n=15),观察两组患者的肺功能、血气分析以及不良影响。结果显示,两组治疗均可有效改善症状、肺功能和血气指标,两组间疗效相当。:二一飞在即弱膜献沁帆匚:Sun XJ,et al.Pulmonary Pharmacology&Therapeutics.2015;31:111-116.每天雾化布地奈德混悬液8mg(4mg Bid)与静脉注射甲泼尼龙40mg疗效相当3组患者在PaO2改善方面疗效相当、_Z 一项随机、平行设计
22、实验,纳入86位患者,随机分配到三个治疗组中:静脉注射甲泼尼龙组 40mg Qd(n=33)、雾化布地奈德2 mg Bid(n=27),雾化布地奈德4 mg Bid(n=26).测量动脉 氧分压,二氧化碳分压、PH及氧饱和度的基线、24h、48h及出院的数值,在入院和出院时测 量用力肺活量(FVC)和第一秒用力呼气量(FEV)研究结果发现,在住院24小时、48小时和出院时,3组患者的FVC,FEV,SaO2和Pa。2均显著改 善,组间差异无统计学意义。侬他吸入呼法网引虢碗由脚糜溶我取3 Yilmazel UcarE,Araz O,Meral M,et al.Med Sci Monit,2014
23、,20:513-520每天雾化布地奈德混悬液8mg(4mg Bid)与静脉注射甲泼尼龙40mg疗效相当3组患者在F E Vi改善方面疗效相当60555045403530静脉注射甲泼尼龙雾化布地奈德4mg雾化布地奈德8mg、一项随机、平行设计实验,纳入86位患者,随机分配到三个治疗组中:静脉注射甲泼尼龙组 40mg Qd(n=33)、雾化布地奈德2 mg Bid(n=27),雾化布地奈德4 mg Bid(n=26).测量动脉 氧分压,二氧化碳分压、PH及氧饱和度的基线、24h、48h及出院的数值,在入院和出院时测 量用力肺活量(FVC)和第一秒用力呼气量(FEV)研究结果发现,在住院24小时、4
24、8小时和出院时,3组患者的FVC,FEV,SaO2和Pa。2均显著改 善,组间差异无统计学意义。Yilmazel Ucar E,Araz O,Mera I M,et al.Med Sci Monit,2014,20:513-520.三.支气管扩张症B定义支气管扩张症是由各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张,导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症,临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰,有时伴有咯血,可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病【I】。回雾化治疗原则稳定期:长期雾化抗菌药物可以显著减少支气管扩张症患者急性加重的次数 和延长急性加重的间歇期,降低痰菌负荷量,但是对患者的肺功能和生活质 量改善
25、不明显。急性加重期:一旦感染急性加重,治疗十分困难,除全身使用抗菌药物外,可以雾化吸入抗菌药物作为局部治疗,增加抗菌治疗的效果。支气管扩张 症常合并气流受限,可按需使用支气管舒张剂和ICS雾化治疗1。0常用雾化吸入药物推荐抗菌药物:如妥布霉素等支气管舒张剂和ICS,如硫酸特布他林雾化液、布地奈德混悬液等1.成人支气管扩张症诊治专家共赚写组中华结核和呼吸弱技2012,35(7):485-492.2.Chalmers JD,et al.Am J Respir Crit Care Med,2012,186(7):657-665.W件.巾支气管扩张症常用雾化吸入药物推荐抗菌药物支气管舒张剂和ICS急性
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