精神卫生实施专项方案.doc

重性精神疾病管理治疗工作规范（）
重性精神疾病重要涉及精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等。发病时，患者丧失对疾病白知力或者对行为控制力，并也许导致危害公共安全、自身或她人人身安全行为，长期患病会严重损害患者社会功能。依照《全国精神卫生工作体系发展指引纲要（--）》和《精神卫生防治体系建设与发展规划》有关规定，制定本工作规范。
[返回]2 1．机构、职责及保障条件
1.1机构与职责
1.1.1精神卫生工作领导与协调制度
精神卫生工作部际联席会议制度为国家级精神卫生工作领导与协调机制，联席会议办公室没在卫生部疾病防止摔制局。
重要职责为：在国务院领导下，研究拟订精神卫生工作重大政策办法，向国务院提出建议；协调解决推动精神卫生工作发展重大问题；讨论拟定年度重点工作并协调贯彻；指引、督促、检查精神卫生各项工作。
县级以上人民政府建立精神卫生工作领导与协调组织，负责协调本地区各部门精神卫生工作任务贯彻与督导。
1.1.2卫生行政部门
1.1.2.1卫生部
负责全国重性精神疾病管理治疗工作组织领导与协调。重要职责为：
（1）制定全国重性精神疾病管理治疗工作筹划并推动实行，建设全国重性精神疾病管理治疗网络。
（2）加强与财政部等沟通与协调，申请中央转移地方资金开展重性精神疾病管理治疗工作。
（3）组织开展全国重性精神疾病管理治疗师资培训。
（4）组织开展全国重性精神疾病管理治疗工作督导、考核与评估。
（5）建立重性精神疾病病例报告制度，建设国家重性精神疾病信息管理系统。
1.1.2.2省（区、市）卫生行政部门
负责全省（区、市）重性精神疾病管理治疗工作组织领导与协调。重要职责为：
（1）制定全省（区、市）重性精神疾病管理治疗工作筹划，保障必要工作经费。
（2）设立省级精神卫生防治技术管理机构（如下简称精防机构），承担全省（区、市）重性精神疾病管理治疗工作组织实行任务。
（3）组织开展地市级、县级重性精神疾病管理治疗人员培训。
（4）负责全省（区、市）重性精神疾病管理治疗工作质量控制，丌展工作督导、考核与评估。
（5）负责我省（区、市）重性精神疾病信息管理系统建设、布置与运营维护。
1.1.2.3地市级卫生行政部门
负责区域内重性精神疾病管理治疗工作组织领导与协调。重要职责为：
（1）制定本区域重性精神疾病管理治疗工作筹划，保障必要工作经费。
（2）依照区域卫生规划和《医疗机构设立规划》，统筹安排、组建南区域内精神卫生医疗机构（指精神专科医院和综合医院精神科，下同）与基层医疗卫生机构等构成重性精神疾病管理治疗网络。
（3）设立地市级精防机构，承担区域内重性精神疾病管理治疗工作组织实行任务。
（4）组织开展基层医疗卫生机构专业人员师资培训。
（5）负责区域内重性精神疾病管理治疗工作质量控制，开展工作督导、考核与评估。
（6）负责本级重性精神疾病信息管理系统运营维护。
1.1.2.4县级卫生行政部门
负责区域内重性精神疾病管理治疗工作组织领导与协调。重要职责为：
（1）制定本区域重性精神疾病管理治疗工作筹划，保障必要工作经费。
（2）负责与关于部门协调，推动建立区域内精神疾病社区康复机构和网络。
（3）设立县级精防机构，承担区域内重性精神疾病管理治疗工作组织实行任务。
（4）组织基层医疗卫生机构、街道和乡镇有关部门工作人员，开展重性精神疾病管理治疗有关知识与技能培训。
（5）负责区域内重性精神疾病管理治疗工作质量控制，开展工作督导、考核与评估。
（6）负责本级重性精神疾病信息管理系统运营维护。
1.1.3医疗机构
1.1.3.1精神卫生医疗机构
（1）地市级及以上政府部门举办精神卫生医疗机构。重要职责为：
A．提供门诊诊断和急诊住院治疗服务。
B．对初诊病情严重患者，民政、公安、城建城管监察等部门转送急诊患者，司法部门送诊患者，以及基层医疗卫生机构转诊急诊患者等提供诊断服务。
C．依照知情批准原则（有地方立法规定除外），向本级精防机构提供出院重性精神疾病患者信息。
D．按照所在地市重性精神疾病管理治疗网络有关工作规定，成立至少由1名副主任医师以上职称人员参加社区管理治疗组，对精神疾病防治责任区域内社区卫生服务中心和乡镇卫牛院上报疑似患者进行诊断或复核诊断；定期派员到社区（乡镇）检查社区／乡镇管理患者状况和解决社区管理疑难患者，调节药物治疗方案，指引基层医疗卫生机构人员开展患者个案管理。
E．组建应急医疗处置组，承担本辖区患者应急医疗处置任务；设立应急医疗处置专用电话。
F．派出专业人员协助精防机构工作。
依照状况，疑难病症患者诊断可以由省级及以上精神卫生医疗机构承担。
（2）县级政府部门举办精神卫生医疗机构。重要职责为：
A．提供门诊诊断、患者应急状况处置和患者慢性住院治疗服务。
B．对初诊普通患者、由上级精神卫生医疗机构转诊患者、基层医疗卫生机构转诊慢性患者等提供诊断服务。
C．依照知情批准（有地方立法规定除外）原则，向本级精防机构提供出院重性精神疾病患者状况。
D．按所在地市重性精神疾病管理治疗网络工作规定，建立至少由1名主治医师以上职称人员参加社区管理治疗组，对精神疾病防治责任区域内社区卫牛服务中心和乡镇卫牛院上报疑似患者进行诊断或诊断复核；定期派员到社区（乡镇）检查社区／乡镇管理患者状况和解决社区／乡镇管理疑难患者，调节药物治疗方案，指引基层医疗卫生机构人员开展患者个案管理。
E．派出专业人员协助精防机构工作。
在交通不便偏远县，县级精神卫生医疗机构同步承担患者急诊住院治疗服务。
1.1.3.2基层医疗卫生机构
（1）社区卫生服务中心。重要职责为：
A．在县级精防机构指引下，承担辖区内重性精神疾病患者信息收集与网络报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查，登记已确诊重性精神疾病患者并建立居民健康档案；必要时联系县级精防机构安排精神卫生医疗机构对未确诊患者进行诊断复核。
B．在精神卫生医疗机构指引下，定期随访患者，指引患者服药，向患者家庭成员提供护理和康复指引。有条件地方，可实行患者个案管理筹划。
C．协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。
D．向精神卫生医疗机构转诊病情不稳定患者。
E．参加重性精神疾病防治知识健康教诲工作。
（2）社区卫牛服务站。重要职责为：
协助社区卫生服务中心开展辖区内患者信息收集与报告等有关工作，指引监护人贯彻对患者护理、康复办法等。
（3）乡镇卫牛院。丰要职责为：
A．协助上级卫生行政部门及精神卫生医疗机构开展村医重性精神疾病防治知识培训，并对其工作进行考核。
B.在县级精防机构指引之下，承担辖区内重性精神疾病患者信息收集与网络报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查，登记已确诊重性精神疾病患者并建立居民健康档案；必要时联系县级精防机构安排精神卫生医疗机构对未确诊患者进行诊断复核。
C．在精神卫生医疗机构指引下，定期随访患者，指引患者服药，向患者家庭成员提供护理和康复指引。有条件地方，可实行患者个案管理筹划。
D．向精神卫牛医疗机构转诊病情不稳定患者。
E．参加重性精神疾病防治知识健康教诲工作。
（4）村卫生室。重要职责为：
A．协助乡镇卫牛院开展辖区内重性精神疾病患者线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指引工作。
B．协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。
C．定期随访患者，指引监护人督促患者准时按量服药，督促患者准时复诊。
D．参加重性精神疾病防治知识健康教诲工作。
E．及时向上级医疗机构转诊病情不稳定患者。
1.1.3.3其她医疗机构
对就诊者中疑似重性精神疾病、但未经精神科执业医师确诊者，就近转诊到精神卫生医疗机构确诊，或联系会诊。就近向精神卫牛医疗机构转诊确诊、病情严重患者。
1.1.4技术指引与管理机构
1.1.4.1精神卫生防治技术管理机构
依照国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步加强精神卫生工作指引意见》（国办发（）71号）和国家发展改革委、卫生部、民政部印发《精神卫生防治体系建设与发展规划》（发改社会（） 2267号）规定，县级及以上卫生行政部门应在辖区内指定一所具备条件精神专科医院或有精神专科特长综合医院设立精神卫生防治技术管理机构（简称精防机构），承担精神疾病和心理问题防止、治疗与康复以及技术指引与培训工作。
无精神专科医院，卫牛行政部门可以委托同级疾病防止控制中心承担管理任务，并应同步委托一所政府部门举办设精神科综合医院承担技术指引任务。
（1）国家级精防机构。重要职责为：
A．协助卫牛部起草全国重性精神疾病管理治疗工作筹划、实行方案等，起草有关规范和技术规定等。
B．指引下级精防机构工作；开展技术指引和质量评估；定期调查、记录、分析和报告有关数据和工作信息；完毕全国重性精神疾病管理治疗年度工作报表并上报卫生部。
C．承担关于重性精神疾病管理治疗省级师资培训，督导开展培训效果评估；评估省级、地市级精防机构人员培训质量和效果。
D．开展重性精神疾病防治健康教诲和宣传。
E．负责国家重性精神疾病信息管理系统寻常管理，定期编制信息简报。
F．承担卫牛部交办有关任务。
（2）省级精防机构。重要职责为：
A．协助省级卫生行政部门起草关于重性精神疾病管理治疗工作筹划、实行方案等。
B．指引地市级、县级精防机构工作；定期调查、记录、分析、评估和报告有关数据和工作信息；完毕伞省重性精神疾病管理治疗年度工作报表并时艮省级卫生行政部门。
C．承担地市级、县级有关人员培训，督导开展培训效果评估，评估地市级精防机构人员培训质量利效果。
D．开展重性精神疾病防治健康教诲和宣传。
E．负责重性精神疾病信息管理系统省级管理及网络报告工作，定期编制信息简报。
F．承担省级卫生行政部门交办有关任务。
（3）地市级精防机构。重要职责为：
A．协助地市级卫牛行政部门规划并建立重性精神疾病管理治疗网络，起草有关工作规定、实行办案等；开展精神疾病防治健康教诲和宣传。
B．对辖区内精神卫生医疗机构开展患者应急医疗处置提供支持。
C．指引县级精防机构工作；定期记录、分析、评估利报告有关数据和工作信息；完毕本
辖区重性精神疾病管理治疗年度工作报表并上报本级卫生行政部门。
D．承担基层医疗卫生机构人员有关专业和管理师资培训，开展培训效果评估。
E．负责重性精神疾病信息管理系统市级管理及网络报告工作。
F．承担地市级卫生行政部门交办有关任务。
（4）县级精防机构。重要职责为：
A．协助县级卫生行政部门起草关于重性精神疾病管理治疗工作筹划、实行力方案等；协助有关部门建立区域内精神疾病社区康复网络；开展精神疾病防治健康教诲和宣传。
B．指引社区卫牛服务中心和乡镇卫牛院开展辖区内重性精神疾病患者线索调查工作。
C．组织诊断或者复核诊断基层医疗卫生机构筛查上报疑似患者。
D．接受精神卫生医疗机构和上级精防机构提供重性精神疾病患者出院信息，遵循知情批准原则，将患者纳入本辖区重性精神疾病管理服务范畴，告知患者居住地社区卫生服务中心或乡镇卫生院开展建档及随访管理。
E．负责重性精神疾病信息管理系统县级管理工作。
F．指引基层医疗卫生机构制定社区／乡镇管理工作方案，丌展工作效果评估；定期记录、分析、评估和报告社区卫生服务中心和乡镇卫生院患者管理有关数据和工作信息，提出改进意见和建议；完毕年度工作报表并上报本级卫牛行政部门。
G．承担基层医疗卫生机构、街道和乡镇有关部门工作人员专业培训和管理培训，开展培训效果评估。
H．承担县级卫牛行政部门交办有关任务。
1.1.4.2疾病防止控制机构
重要职责为：
A．承担同级卫生行政部门委托有关工作。
B．参加本地区重性精神疾病防治健康教诲活动。
C．负责本级重性精神疾病信息管理系统平台建立与维护。
1.2人员及保障条件
1.2.1人员
1.2.1.1精神卫生医疗机构
精神卫生医疗机构应依照所在地市重性精神疾病管理治疗网络工作规定和承担任务，拟定恰当数量、业务能力强精神科执业医师、精神科专业护十专职或者兼职开展重性精神疾病管理治疗工作。所有人员在上岗前必要通过有关培训并通过考试。
精神卫生医疗机构要采用办法，保持从事重性精神疾病管理治疗工作人员稳定。从事重性精神疾病管理治疗工作精神科执业医师，每月应当有一定比例时间参加临床诊断工作，每年参加国家或省级继续教诲学习，以保持其临床诊断能力和知识得到不断更新。
1.2.1.2精神卫生防治技术管理机构
精防机构应依照工作量，拟定恰当数量、业务能力强精神科执业医师、精神科专业护士以及公共卫生专业人员专职开展重性精神疾病管理治疗工作。所有人员在上岗前必要通过有关培训并通过考试。
精防机构要采用办法，保持人员稳定，提高工作能力。
1.2.1.3基层医疗卫生机构
社区卫生服务中心、乡镇卫生院应当依照本辖区管理重性精神疾病患者数量，拟定恰当数量执业（助理）医师、注册护上专职或者兼职开展重性精神疾病社区（乡镇）防治工作。所有人员在上岗前必要通过有关培训和考核。
社区卫生服务中心、乡镇卫生院要采用办法，保持从事精神疾病社区（乡镇）防治工作医师或者护士（如下简称“精防医师”、“精防护士”）人员稳定，不断提高专业能力。
1.2.1.4疾病防止控制机构
疾病防止控制机构应依照其在重性精神疾病管理治疗工作中承担不同工作任务以及工作量，拟定恰当数量、业务能力强相应专业人员专职工作。所有人员在上岗前必要具备相应岗位工作能力，通过有关培训并通过考试。
疾病防止控制机构要采用办法，保持人员稳定，提高工作能力。
1.2.2保障条件
依照承担重性精神疾病管理治疗工作任务各级机构职责，参照国家关于部门制定精神专科机构基本建设原则，为重性精神疾病管理治疗任务提供工作用房，安排人员和工作经费，配备相应仪器设备。
[返回]3 2．患者发现和登记
符合本《工作规范》开展管理治疗对象为常住重性精神疾病患者。常住重性精神疾病患者是指在本辖区内有固定居所（涉及家庭、康复与照顾机构等，除外精神专科医院、综合医院），并且持续居住时间在半年以上患者。
2.1发现疑似患者
2.1.1线索调查
在社区或者乡镇开展重性精神疾病管理治疗工作之初进行，在上级卫生行政部门安排下，由县级精防机构指引，社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织人员使用《行为异常人员线索调查问题清单》（表1-1），在辖区常住人口（指持续居住在半年及以上者）中开展疑似患者调查。
将发现疑似患者状况填入《重性精神疾病线索调查登记表》（表1-2），报县级精防机构。在征得监护人批准后（有地方立法规定除外），县级精防机构按照本规范“2.1.3精神专科诊断与诊断复核”原则组织诊断或复核诊断。
在线索调查中，要充分依托乡镇政府／街道办事处、村民委员会／居民委员会和本地民政、残联、救济管理站等力量，提供收集信息。
2.1.2患者报告
社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会，发既有危及自身或她人生命安全或严重影响社会秩序者为疑似精神疾病患者时，应及时拨打“110”向本地公安机关报警，由公安机关执行公务人员送往就近或者当地卫生行政部门指定精神卫生医疗机构明确诊断，并存24小时之内告知监护人或近亲属。
2.1.3精神专科诊断与诊断复核
重性精神疾病诊断和诊断复核必要由精神科执业医师根据《临床诊断指南一精神病学分册》、《中华人民共和国精神障碍分类与诊断原则（第3版）》或《ICD-10精神与行为障碍分类》及有关诊断规范，结合患者现病史、既往史、精神状况检查、体检和辅助检查等进行。
精神卫牛医疗机构在人员资质、诊断条件具备状况下进行诊断或复核诊断；条件不具备，或者不能拟定诊断，请上级精神卫生医疗机构进行诊断或复核诊断。
2.2出院病例告知
各级精神卫生医疗机构在征得患者本人，或者监护人或近亲属批准并订立《参加重性精神疾病管理治疗网络知情批准书》（表1-3）后（有地方立法规定除外），每月定期将《重性精神疾病患者出院信息单》（表1-4）复印件交至本级精防机构，由精防体系将出院信息单复印件逐级转至患者居住地社区卫生服务中心或乡镇卫生院，并开展有关建档、随访工作。社区或乡镇精防医生应提示并督促患者定期到精神卫生医疗机构复诊。
2.3登记确诊患者
社区卫生服务中心和乡镇卫生院应将线索调查和患者报告中明确诊断为重性精神疾病，且征得患者本人或者监护人或近亲属批准并订立《参加重性精神疾病管理治疗网络知情批准书》（表1-3）本地居住患者，以及从精神卫生医疗机构出院并订立知情批准书患者，纳入本地区重性精神疾病管理治疗，按规定建立或补充患者<居民个人健康档案》，准时将患者有关信息录入国家重性精神疾病信息管理系统。
[返回]4 3．社区／乡镇管理
在精神卫生专业机构指引下，由基层医疗卫生机构承担患者社区／乡镇管理，分为患者基本管理、患者个案管理。
依照《关于增进基本公共卫生服务逐渐均等化意见》规定，都市和农村基层医疗卫生机构应开展重性精神疾病患者基本管理。
实行“中央补贴地方重性精神疾病管理治疗项目”地区，应开展患者个案管理。具备条件其她地区，在做好患者基本管理同步，可逐渐开展患者个案管理。
3.1患者基本管理
3.1.1危险性评估
应对所有患者进行危险性评估，共分为6级。
0级：无符合如下1-5级中任何行为。
l级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝告制制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝告而停止。
4级：持续打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝告而停止。涉及自伤、自杀。
5级：持械针对人任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。
3.1.2危重状况处置
观测、询问和检查有无浮现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反映和严重躯体疾病。若有，对症解决后及时转诊。
3.1.3分类干预
若无上述危重状况，应进一步评估患者病情。检查患者精神状况，涉及感觉、知觉、思维、情感和意志行为、白知力等，询问患者躯体疾病、社会功能状况、服药状况及各项实验室检查成果等，并依照患者精神症状与否消失、自知力与否完全恢复，工作、社会功能与否恢复，以及患者与否存在药物不良反映或躯体疾病状况，将患者分为病情稳定、基本稳定和不稳定3大类，进行分类干预。
3.1.3.1病情稳定患者
病情稳定患者，指危险性评估为O级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处在普通或良好，无严重药物不良反映，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其她异常患者。
规定：
若无其她异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定治疗方案，3个月时随访。
3.1_3.2病情基本稳定患者
病情基本稳定患者，指危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差患者。
规定：
若无其她异常，基层医疗卫生机构医生一方面应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反映或躯体症状恶化。分别采用存规定剂量范畴内调节现用药物剂量和查找因素对症治疗办法，必要时与患者原主管医生获得联系，或在精神科执业医师指引下治疗，经初步解决后观测2周，若状况趋于稳定，可维持当前治疗方案，3个月时随访；若初步解决无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊状况。
3.1_3.3病情不稳定患者
病情不稳定患者，指危险性为3～5级，或精神病症状明显、自知力缺少、有严重药物不良反映或严重躯体疾病患者。
规定：
基层医疗卫生机构对症解决后及时转诊到上级医院。必要时报告本地公安部门，协助送院治疗。对于未住院患者，在精神科执业医师、居委会人员、民警共同协助下，进行系统、规范治疗，1-2周内随访。
3.1.4其她规定
（1）每次随访依照患者病情控制状况，对患者及其家属进行有针对性健康教诲和生活技能训练等方面康复指引，为患者及其家属提供心理支持和协助。
（2）每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容涉及普通体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图，有条件地区建议增长尿常规、血脂、眼底、大便潜血、B超等项目；使用不良反映较大药物应定期进行有关健康检查。
（3）有条件地方建议提高经费补贴原则，增长对患者随访次数和工作内容。
（4）对于精神发育迟滞伴发精神障碍者，执行《国家基本公共卫生服务规范》有关规定，每3个月随访一次；其她精神发育迟滞者每年访视一次，理解病情并评估与否应列为基本管理对象。
3.1.5记录和网络报告
基层医疗卫生机构应按照《国家基本公共卫生服务规范》规定，对确诊、在家居住患者建立“居民个人健康档案”和《重性精神疾病患者个人信息补充表》；按规定分类随访干预登记患者，填写《重性精神疾病患者随访服务登记表》（有关表格参见《国家基本公共卫生服务规范（）》）和《重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表》（表1-5）。
随访中，发现患者死亡，或者外出打工、搬家她处、走失等，或者持续3次未访到，基层医疗卫生机构应填写《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表>（表1-6）。
基层医疗卫生机构及市级精防机构按照《国家重性精神疾病基本数据收集分析系统管理规范（试行）》详细规定进行患者信息网络报告。
3.2患者个案管理
个案管理是指对已经明确诊断患者，依照患者病情、社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者精神症状、功能损害或者面临重要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复办法（义称“个案管理筹划”）并实行，以使患者疾病得到持续有效治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，协助患者重返社会生活。
建议具备条件地区开展患者个案管理。针对本《工作规范》“3.1患者基本管理”中不同病期患者实行重点不同分级个案管理。
3.2.1人员构成
实行患者个案管理人员应以精防医师和精防护士为主，可以吸取通过有关培训并通过考试社会工作者、心理卫生人员参加。上述人员构成个案管理组，依照各自专业特长，分工合伙。个案管理组长普通由精防医师担任，也可以由从事个案管理工作经验丰富精防护士担任。个案管理组应获得负责患者治疗精神科执业医生支持和指引。
依照状况，个案管理组可以吸取社区卫生服务站、村卫生室通过有关培训并通过考试执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参加。
在本地街道办事处、乡镇政府及公安部门配合下，应吸取基层民政、派出所、残联等单位和组织民政干事、民警、助残员等有关人员，以及居民委员会、村民委员会人员参加患者个案管理。
3.2.2制定个案管理筹划
在精神科执业医师指引下，个案管理组负责全面评估和制定患者个案管理筹划，其中，医疗筹划由精神科执业医师制定。
个案管理筹划分医疗筹划、生活职业能力康复筹划2个某些。医疗筹划重要涉及病史采集，患者精神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良反映检查评估，制定涉及药物治疗、药物管理和行为问题解决在内医疗方案。生活职业能力康复筹划丰要涉及患者个人寻常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与积极性检查评估，提出详细指引和康复办法等。
对于“病情稳定患者”个案管理筹划以生活职业能力康复为主，针对性地提出详细康复办法，发掘患者潜能，改进和提高患者社会和职业能力。
对于“病情基本稳定患者”个案管理筹划一方面应当从医疗筹划开始。有条件地方，逐渐增长生活职业能力康复筹划。
对于“病情不稳定患者”个案管理筹划以医疗筹划为主，旨在改进患者精神症状和服药依从性，减少危险行为发生。
3.2.3实行个案管理筹划
个案管理汁划由个案管理员负责指引、督促和协助患者与家属执行。
3.2.3.1分级管理
依照如下状况实行分级管理。同步符合不同级别状况，按高档别原则管理（一级高于二级，二级高于三级）。
（1）一级管理
一级管理对象（符合下列状况之一）：
A．病情不稳定患者；
B．近6个月内有危险性评估2～3级状况，涉及自杀行为或明显自杀企图；
C．曾经危险性评估4～5级，涉及肇事肇祸害者，且当前病情稳定不满2年。
一级管理规定：以医疗筹划为主，执行“危重状况紧急解决”和“病情不稳定患者”随访时间规定。个案管理小组应及时将患者危险性评估成果、管理级别及干预办法等告知本地社区／居委会／村委会、派出所等。
（2）二级管理
二级管理对象（符合下列状况之一）：
A．病情基本稳定不满1年患者；
B．病情基本稳定1年以上但不能按医嘱维持治疗者；
C．近6个月内有危险性评估1级状况。
二级管理规定：从医疗筹划开始，逐渐增长生活职业能力康复筹划。执行“病情基本稳定患者”随访时间规定。
（3）三级管理
三级管理对象（符合卜-列状况之一）：
A.病情稳定不满6个月患者；
B．病情基本稳定1年以上且基本按照医嘱维持治疗者，同步危险性评估为0级。
三级管理规定：执行医疗筹划，制定针对性生活职业能力康复筹划，执行“病情稳定患者”随访时间规定。
3.2.3.2分级干预与报告
个案管理员按照“患者基本管理”中分类干预随访时间规定开展患者随访，填写《个案管理服务记录手册》（附件2），基层医疗卫生机构应每3个月定期将个案管理患者随访状况填写《重性精神疾病社区／乡镇个案管理状况季度报表》（表1-7），上报县级精防机构。
随访内容涉及：
A．执行患者基本管理随访内容和规定。B．评估患者危险性和各项心理社会功能，提出个案管理筹划更改建议。C．提出管理级别更改建议。D．如发现患者病情变化或者有发生危险性行为也许，随时向组长报告，必要时向精神科执业医师报告。
个案管理中需要注意问题：
（1）患者病情不稳定，要及时寻找也许因素，予以相应解决，涉及提高治疗依从性办法、调节药物剂量、种类或者用药途径等。
（2）发现患者和家属存在关于疾病不良心理反映，要提供心理支持以及家庭教诲。
（3）发现患者功能缺陷，提供详细康复指引和训练，简介到康复机构接受系统康复训练。
（4）对于已经恢复工作学习者，提供持续性支持，解决压力和治疗有关问题。
（5）与家属建立良好关系，积极争取家属参加个案管理。
3.2.3.3会商与专业指引
个案管理构成员每3个月会商患者状况。会商内容涉及：A．依照评估成果，修订个案管理筹划。B．调节患者管理级别。C．解决诊断工作中其他问题。D．如遇特殊状况，个案管理组要随时会诊讨论，必要时邀请精神科执业医师参加。
精神科执业医师每季度到社区卫生服务中心和乡镇卫生院开展工作。内容涉及：A．检查社区／乡镇管理疑难患者精神状况和躯体状况，制定或更改治疗用药方案。B．指引个案管理组制定或更改个案管理筹划。C．协助解决基层人员在工作巾遇到疑难问题，指引个案管理筹划实行。
3.3社区／乡镇管理中药物治疗原则
社区／乡镇管理中，对重性精神疾病药物治疗原则应当遵循《临床诊断指南一精神病学分册》、《精神疾病诊断指南》和《中华人民共和国精神疾病防治指南》规定，遵循“安全、初期、适量、全程、有效、个体化”原则。患者治疗药物处方由精神科执业医师出具。
患者治疗前，应当由患者或者其监护人订立知情批准书。精神科执业医帅或者精防医师需向患者及家属阐明药物性质和作用、也许发生不良反映及对策，争取她们积极配合，使患者能遵医嘱准时按量用药。
对于精神发育迟滞不伴发精神障碍者，不属于重性精神疾病药物治疗范畴。
3.3.1安全性
力求做到既可以通过治疗控制症状，减少疾病导致危害，又避免患者浮现严重药物不良反映。做到如下几点：
（1）全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物耐受性、有无合并症。
（2）考虑药物作用特点。用药前必要做好常规体格检查和神经系统检查以及血常规、血生化（包括肝肾功能）和心电图检查；治疗过程中定期（每季度）对上述项目复查；不良反映大药物每月进行检查。
（3）严格掌握用药禁忌；注意药物之间配伍禁忌。
（4）及时辨认和解决药物不良反映。
（5）必要时请上级医疗单位做血药浓度检测。
3.3.2及时性
一旦拟定诊断，尽早治疗，争取最佳疗效。
3.3.3有效性
依照疾病体现和既往治疗状况，选取适当药物种类和个体化有效治疗剂量。
3.3.4经济性
选取患者经济条件允许完毕全程治疗药物。
3.3.5个体化
用药种类和剂型，考虑到患者躯体特点、个人意愿、长期治疗依从性、既往疗效；用药剂量，以达到最佳疗效和能耐受为日标。
3.3.6单一性
除非有必要，抗精神病药之间、抗抑郁药之间最佳不联用；急性期治疗有效药物则在维持期继续使用。
3.3.7系统性
在足够剂量、足长疗程后评估疗效；有换药指征者合理换药。
3.3.8长期性
坚持完毕急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期全程治疗，要特别注意功能恢复。
3.4效果评估
3.4.1个体效果评估
重要有如下方面：患者治疗有效性、治疗依从性；患者心理功能、社会功能损害减轻状况；患者参加社会牛活限度、能力改进或发展状况；患者客观处境和自我感受改进状况等方面。
3.4.2群体效果评估
（1）患者检出率
患者检出率=所有登记在册确诊患者数／辖区内常住人口总数×100%
（2）检出患者管理率
检出患者管理率=在管患者数／所有登记在册确诊患者数×100%
（在管患者为已进行随访管理患者。）
（3）检出患者规范管理率
检出患者规范管理率=规范管理患者数／所有登记在册确诊患者数×100%。
（规范管理患者指按照本《工作规范>规定随访时间间隔，在一年内完毕所有随访次数患者。例如：对病情稳定患者持续3个月内至少有1次随访，一年至少有4次随访患者。）
（4）在管患者病情稳定率
在管患者病情稳定率=近来一次随访时分类为病情稳定患者数／（在管患者数一失访患者数）×100%
（5）检出患者轻度滋事率
检出患者轻度滋事率=检出患者中轻度滋事人数／所有登记在册确诊患者数×100%
（轻度滋事：是指公安机关出警并有出警记录，但仅作普通教诲等解决案情，例如患者打、骂她人或者扰乱秩序，但没有导致生命财产损害，属于此类。以本地公安机关资料为准。）
（6）检出患者肇事肇祸率
检出患者肇事肇祸率=检出患者中肇事肇祸人数／所有登记在册确诊患者数×100%
（肇事肇祸：涉及“肇事行为”和“肇祸行为”二类。肇事行为是指患者行为触犯了国内《治安管理惩罚法》但未触犯国内《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤。肇祸行为是指患者行为触犯了国内《刑法>，属于犯罪行为。以本地公安机关资料为准。）
[返回]5 4．应急医疗处置
突发重性精神疾病，或重性精神疾病患者病情急剧变化，已经浮现或也许浮现对自身伤害（自杀、自伤行为），或者对她人导致伤害、对财物导致重大损失、严重扰乱社会治安等（危害社会行为）；或者浮现严重药物不良反映，需要通过应急医疗处置及时采用干预办法，以避免伤害和损失发生或者减轻伤害和损失限度。
除已经纳入重性精神疾病管理治疗疾病外，例如精神活性物质所致精神疾病等其她精神疾病患者，也也许浮现上述需要应急医疗处置状况。
在精神卫生医疗机构对患者实行应急医疗处置之前，患者家属或者监护人应在《重性精神疾病应急医疗处置知情批准书》（表1-8）上签字批准。应急医疗处置知情批准书不能及时送达患者家属或者监护人时，由在现场履行公务公安机关人员签字证明。
4.1处置原则
（1）合理：应急医疗处置判断要精确，办法要恰当，严格遵循有关法律法规。
（2）及时：工作人员应当及时赶到现场，采用干预办法，尽量缩短导致伤害和损失时间。
（3）安全：采用一切处置办法，均旨在保护患者、家属、周边人群以及实行应急医疗处置医疗人员人身安全；保护公共和私人财物；必要时应联系本地公安机关协助。
4.2处置前准备
4.2.1应急医疗处置组
参加重性精神疾病管理治疗工作精神卫生医疗机构应当建立应急医疗处置组，制定针对危害社会行为重性精神疾病患者应急医疗处置预案。
应急医疗处置组由具备持续5年以上精神科临床工作经验、并且接受过重性精神疾病规范化治疗培训精神科执业医师，以及具备持续3年以上精神科临床工作经验精神科专业护士构成。组长应为具备临床和应急解决经验副主任职称以上精神科高年资医师。应急医疗处置组人员实行24小时轮班。在执行应急医疗处置任务时，所有医护人员需佩戴胸牌，标明身份。
4.2.2其她参加人员
患者家属或监护人和（或）公安机关公务人员，在需要采用保护性或强制性应急医疗处置办法（如保护性约束、强制性治疗）时，应参加并协同实行应急医疗处置办法。
执行应急医疗处置任务救护牟驾驶员、护理员，须接受危险行为防范办法培训。
在对已接受社区／乡镇管理患者进行应急医疗处置时，基层精防医生和精防护士应尽量全程参加现场暂时性应急医疗处置过程，并在应急医疗处置组到达现场前做必要前期处置和准备工作。
4.2.3绿色通道
承担应急医疗处置任务精神卫生医疗机构应设立24小时有人值守应急医疗处置专用电话。
应急医疗处置专用电话重要用于：A．在已纳入社区／乡镇管理患者浮现紧急状况时，用于应急医疗处置组与基层精防医生或精防护士、片区民警、患者家属等其她有关人员联系；B．在条件允许地区，为尚未纳入社区／乡镇管理患者或者疑似患者、非本地常住患者或者疑似患者提供应急医疗处置服务。
4.2.4设备和设施
具备必要安全防护设施并且设有保护性约束功能救护车及有关精神科药物。
4.3应急事件指征
4. 3.1危害公共安全或者危害她人安全行为
危险性评估在3级及以上，已经或也许对她人导致人身伤害、对财物和公共安全导致损失患者。
4.3.2自伤或者自杀行为
患者浮现下列行为之一：
（1）有明显自杀观念，或既往有自杀行为者，也许浮现自伤或者自杀行为。
（2）已经出既有自伤或者自杀行为，对自身导致人身伤害。
（3）有扩大性自伤或者自杀言语、企图或行为，对她人也许或已经导致人身伤害。
4.3.3急性或严重药物不良反映
涉及急性药物中毒（自杀或误服），或者长期服药过程中浮现需及时解决严重药物不良反映。
4.4应急事件报告
已经接受社区／乡镇管理患者发生应急事件，患者家属或监护人可以向所在社区卫生服务中心或者乡镇卫生院报告。后者在接到报告后，应及时报告上级精神卫生医疗机构。状况紧急，患者家属或监护人可以直接向就近精神卫牛医疗机构报告。
尚未接受社区／乡镇管理患者或者疑似患者发生应急事件，患者家属或监护人可以直接送往就近精神卫生医疗机构；目击者、知情者或者当事人可以拨打“110”向本地公安机关报警，送往本地卫牛行政部门指定精神卫牛医疗机构。
非本地常住居民，涉及暂时居住人员、观光旅游人员、流浪乞讨人员巾精神病患者或者疑似患者发生应急事件，目击者、知情者或者当事人可以拨打“110”向本地公安机关报警，送往就近精神卫生医疗机构。
4.5处置方式
精神卫生医疗机构采用关于应急医疗处置办法，应当遵循《疾病诊断规范一精神病分册>和《中华人民共和国精神疾病防治指南》规定。对“精神科门诊留观”或者“精神科紧急住院治疗”患者，应按照门诊留观和紧急住院规定办理有关手续。
4. 5.1现场暂时性处置
合用于疾病诊断明确，问题清晰，解决办法不复杂状况。重要针对普通急性药物不良反映患者，或病情不重，治疗依从性较好，患者家庭有一定管理条件患者。
对已经接受社区／乡镇管理患者，在现场暂时性应急医疗处置完毕后，基层精防医生或者精防护士应每4小时随访一次。持续2次随访病情稳定后可停止随访。
如果现场暂时性应急医疗处置未能达到预期效果，应及时转为精神科门诊留观、精神科紧急住院治疗或会诊。
4.5.2精神科门诊留观
合用于不能及时确诊，需进一步检查或观测；或疾病诊断虽已明确，但解决办法较简朴，预测问题可以在24小时内得到解决状况。重要针对较严重急性药物不良反映，或患者家属／监护人有较强看护能力并且危险性评估在2级及如下患者。
如果预计病情不能在24小时内得到有效控制，或有继续发展加