耳鼻喉病历.doc

(完整版)耳鼻喉病历
张家港朝阳五官科医院
病 程 记 录
姓名 邱培高 性别 男 年龄 44岁 科别 耳鼻喉 床号 10床 住院号 0548
（首次病程记录2008-05-11 10:20）：患者邱培高,男,44岁，张家港人。因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院。该患者于半年前始无明显诱因下间断出现右侧鼻塞，无鼻痒、打喷嚏及流涕，无头痛，一直未诊治；1月余前始患者感右侧鼻塞加重，故于2008—05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X线片号：516）检查提示:肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎;拟“鼻息肉及鼻窦炎”收住我科。病程中患者无耳闷、耳鸣及听力下降，嗅觉减退，精神、饮食、睡眠尚可,二便正常.查体： 体温 36.3 ℃ 脉搏 54次/分 呼吸 18次/分 血压 150/90mmHg 步入病房，发育正常，营养中等,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜完整、无黄染，浅表淋巴结未及肿大,头颅无畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大同圆，直径约4mm,对光反射灵敏。耳鼻咽喉部情况见专科检查.牙齿排列整齐，伸舌居中。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未及肿大。胸廓无畸形，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1。0cm处,心率54次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音.腹平软,未见肠型及蠕动波， 肝脾肋下未触及肿大，全腹未触及包块。肛门及外生殖器未检, 脊柱四肢无畸形，关节活动自如。生理反射正常存在，病理反射未引出。专科检查: 外耳无畸形，双耳道畅，鼓膜完整,标志清，活动好，耳语听力正常；外鼻无畸形,鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大,双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感,嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛；咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，咽后壁可见大量淋巴滤泡；间接喉镜下未见明显异常。
初步诊断：
1． 慢性鼻炎、鼻窦炎（双）
2．鼻息肉（双）
3．鼻中隔偏曲（右)
诊断依据：
1． 因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院；
2． 专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重,对呋麻液收缩不敏感,嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛；
姓名 邱培高 性别 男 年龄 44岁 科别 耳鼻喉 床号 10床 住院号 0548
3．2008—05—07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片(X线片号:516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎。
诊疗计划：
1。完善术前各项常规检查（包括血、尿常规、血生化全套、凝血四项及心电图、B超、胸片)；
2。手术治疗；
3.术后给予静脉抗炎（阿洛西林钠针 10。0 1次/日、奥硝唑 200ml 1次/日)、止血(止血敏 2.0 1次/日、止血芳酸 0.4 1次/日）、消肿（地塞米松针 5mg 1次/日）及鼻腔换药等对症治疗。
黄云兰
2008—05-11 11:10 术前讨论
参加讨论人员：孙永亮业务院长、吴应春主任、朱春园、黄云兰、姜红护士长
患者邱培高，男，44岁,张家港人。因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院；2008—05-07至我院门诊就诊,行副鼻窦柯华氏位片（X线片号:516)检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎；入院专科检查：外鼻无畸形,鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重,对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛。据患者主诉、专科检查情况及副鼻窦柯华氏位片所见，术前诊断为“1. 慢性鼻炎、鼻窦炎(双）2．鼻息肉（双）3．鼻中隔偏曲(右）”,诊断明确,各项术前常规检查,均未见明显异常，故拟于今日在局麻下行双侧鼻窦开放、双侧鼻息肉摘除及鼻中隔矫正、下鼻甲成形术，术前手术知情同意书已签定。
吴应春/黄云兰

手 术 前 小 结
姓名 邱培高 性别 男 年龄 44岁 科别 耳鼻喉 床号 10床 住院号 0548
病历摘要:患者因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院;2008—05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X线片号:516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎;入院专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛.
手术前诊断:1. 慢性鼻炎、鼻窦炎（双）2．鼻息肉（双)3．鼻中隔偏曲（右）
诊断依据及手术指征：患者主诉、专科检查情况及副鼻窦柯华氏位片所见,诊断明确，患者及其家属要求并同意手术治疗.
拟定手术时间:2008—05-11
拟行手术名称：双侧鼻窦开放、双侧鼻息肉摘除及鼻中隔矫正、下鼻甲成形术
拟行手术者：赵福珍
麻醉科会诊意见及拟行麻醉方法:局麻
术前准备：
1．各项术前常规检查:均未见明显手术禁忌;
2．青霉素皮试 （阴性)；
3．备皮；
4。术前讨论已拟行;新、重大、致残手术有否审批 （未）；
5．手术知情同意书已签订；
6．术前用药：苯巴比妥钠针 0.1 术前30分 肌注.

主治医师签名： 住院医师签名:黄云兰 2008年 05月 11日
手术审批意见： 审批者签字： 年 月 日

张家港朝阳五官科医院
手 术 记 录
姓名 邱培高 性别 男 年龄 44岁 科别 耳鼻喉 床号 10床 住院号 0548
手术日期：2008年05月11
开始时间: 16：35 结束时间： 17：05
术前诊断：1. 慢性鼻炎、鼻窦炎（双）2．鼻息肉（双)3．鼻中隔偏曲（右)
术后诊断:1. 慢性鼻炎、鼻窦炎（双)2．鼻息肉（双）3．鼻中隔偏曲（右）
手术名称:双侧鼻窦开放术、下鼻甲成形及鼻息肉摘除术
手术者： 赵福珍
助手：黄云兰
护士：王淑萍
麻醉方法：局麻
麻醉医师:术者
手术经过：
1.患者取半卧位，术区消毒、包头、铺无菌巾，1％地卡因肾上腺素棉片分别置于下鼻道、鼻腔底部、下鼻甲、中鼻甲、鼻中隔粘膜表面三次，麻醉筛前神经；
2。2%利多卡因肾上腺素局部适量注射粘膜下浸润麻醉，麻醉满意后，息肉钳钳夹双侧中鼻道内息肉组织，双侧中鼻甲附着处前端以钩突刀探查钩突凹迹，并沿凹迹切开粘膜，用咬钳咬除钩突，开放窦口，清除病灶;
3．微型剪切开下鼻甲粘膜，咬骨钳咬除部分下鼻甲骨，剪除其肥厚游离缘粘膜，行下鼻甲骨骨折、外移;
4.清理双侧鼻腔内粘血性分泌物,检查未见息肉组织残留,患者感双侧鼻腔通气畅,双侧鼻腔内填塞凡士林纱条压迫术腔止血，术毕。
手术顺利，患者术中平稳，麻醉良好，出血少，摘取组织送病检,患者安返病房。

黄云兰

姓名 邱培高 性别 男 年龄 44岁 科别 耳鼻喉 床号 10床 住院号 0548
术 后 病 程 记 录
2008—05-11 17:45
患者今日下午在局麻鼻内窥镜下行双侧鼻窦开放术、下鼻甲成形及鼻息肉摘除术，手术顺利，术后双侧鼻腔内各填塞凡士林纱条压迫止血,摘取组织送病检,患者安返病房，给予静滴开敏针 0.4、阿洛西林钠 10.0 1次/日、奥硝唑 100ml 2次/日、止血芳酸 0。4 1次/日、止血敏 2。0 1次/日及地塞米松针 5mg 1次/日等抗炎、止血、消肿对症治疗，继续观察患者病情.
黄云兰
2008-05—12 08：45
今术后第一天，患者感头昏、头痛及眼胀、少许流泪，口咽部稍干，无鼻痒、打喷嚏及视物不清等其它不适特殊主诉，晨测体温36。7℃(腋表），已进食半流质，鼻部外观肿胀，双侧鼻腔内填塞纱条在位，外观少许新鲜渗血，今继续按原治疗方案进行，观察病情变化。
黄云兰
2008-05—13 09：10 吴应春主治医师查房记录
今术后第二天，晨随吴应春主治医师查房，患者精神、饮食、睡眠较昨日好转,晨测体温36．5℃，感头昏、头痛及眼胀有所减轻,无流泪，鼻外观仍肿胀,鼻周无青紫，双侧鼻腔内纱条填塞在位，外观已无渗血，唾液中无血迹，吴主治查看病人后指出:患者术后反应较轻,今继续按原治疗方案进行,今日下午可抽出鼻腔内填塞物,遵其医嘱。
吴应春/黄云兰
2008-05—13 16:15
今患者一般情况好，无不适特殊主诉，已无明显头痛及眼胀,稍感头昏，鼻部肿胀稍减轻，双侧鼻腔内纱条填塞在位,外观无渗血，今给予抽出双侧鼻腔内填塞物，抽出后无活动渗血,清理出双侧鼻腔内粘血性分泌物，见鼻腔粘膜急性充血,未见息肉残留,患者感双侧鼻腔通气畅.今给予雷诺考特 喷鼻 2/日、呋麻液 滴鼻 3/日及鼻油 滴鼻 6次/日,并嘱其避免擤鼻，准备明日停用止血药，余治疗不变继续观察病情变化。
黄云兰
2008—05—15 09：10
近两日患者一般情况好，感双侧鼻腔通气尚可,无不适特殊主诉，检查见双侧鼻腔粘膜充血、水肿，双侧下鼻甲表面及中、下鼻道内较多陈旧性粘血性分泌物,给予清理鼻腔后，
姓名 邱培高 性别 男 年龄 44岁 科别 耳鼻喉 床号 10床 住院号 0548
患者感双侧鼻腔通气畅，今继续消炎治疗,嘱其继续鼻腔滴药，观察病情变化.术后病理检验报告（病理号：2008017617）示：鼻腔息肉，粘膜高度水肿，炎细胞浸润.
黄云兰
2008—05—18 08：55
近几日患者精神、饮食、睡眠较好,无不适特殊主诉，经静脉抗炎、消肿及鼻腔换药等对症治疗，病情渐恢复,现患者感双侧鼻腔通气畅,鼻外观无畸形，鼻腔粘膜稍肿，无息肉残余，双侧下鼻甲表面痂膜未完全脱落，嗅觉较入院时暂无明显变化；今给予出院，并带口服药，嘱其避免受凉感冒及擤鼻，4天后复诊，3月内定期复诊.
黄云兰

出 院 记 录
姓名 邱培高 科 别 耳鼻咽喉
床 号 10 床
住院号 0548
姓名 邱培高 性别 男性 年龄 44岁 婚姻 已婚 职业 个体户
入院日期: 2008年 05月 11日 出院日期: 2008年 05月 18 日 住院天数: 7天
手术日期： 2008年 05月 11日
手术名称: 双侧鼻窦开放术、中下鼻甲成形及鼻息肉摘除术
入院诊断： 1. 慢性鼻炎、鼻窦炎（双）2．鼻息肉（双）3．鼻中隔偏曲（右）
出院诊断: 1。 慢性鼻炎、鼻窦炎（双）2．鼻息肉(双）3．鼻中隔偏曲（右）
入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）
患者因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院；2008-05—07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X线片号:516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎；入院专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛。
住院经过:
患者各项术前常规检查，均未见明显手术禁忌，于2008-05-11在局麻下行双侧鼻窦开放术、中下鼻甲成形及鼻息肉摘除术,手术顺利，术后双侧鼻腔内填塞凡士林纱条压迫术腔止血，安返病房，给予静脉抗炎、止血、消肿及鼻腔换药等对症治疗,病情恢复较好，双侧鼻腔内渗血渐止，纱条已抽出，鼻腔粘膜充血、水肿渐减轻，通气渐改善.术后病理检验报告（病理号：2008017617）示：鼻腔息肉，粘膜高度水肿，炎细胞浸润。
出院情况:
患者一般情况较好，无鼻痒、打喷嚏及流涕，双侧鼻腔通气畅，鼻外观无畸形，鼻腔粘膜稍肿,双侧中鼻道及下鼻甲表面痂膜未完全脱落,嗅觉较入院时暂无明显变化.
出院医嘱：
1。 阿莫灵 0.5 口服 3次/日；
2．鼻炎宁颗粒 15克 冲服 3次/日；
3。 滴鼻药继用; 避免受凉感冒及擤鼻；
4．4天后复诊，3月内定期复诊。
主治医师：吴应春 经治医师:黄云兰