各种告知书.doc

隆昌县人民医院

静脉输液及留置针使用告知书
尊敬的 患者：
在您接受静脉治疗措施前，为了确保医疗质量和您的人身安全，维护您的合法权益，我们将一些在输液过程中容易出现和难以避免的问题告知您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：
1．在输液过程中，因多种原因可能出现发冷、寒战、皮疹、烦躁、呕吐等药物过敏症状时；
2．输液管道中出现气泡时；
3. 输液滴速改变或不滴时；
4．穿刺部位发红、肿胀、疼痛明显时。
另外：
1.个体差异或血管变异，可能出现置管失败需要再次穿刺。
2.少数患者可能因药物刺激等原因出现静脉炎。
3.药液外渗，肿漏。
4.在输液过程中，请您注意输液肢体不要进行随意活动，以防输液针脱出；穿刺部位要保持清洁干燥；不要自行调节输液滴速，以防止发生意外；
5．为了输液的安全，请您不要离开病区输液，以免发生输液意外事故；
6．输液结束后，请按压穿刺部位3－5分钟，不要揉搓，以免注射部位发生出血或血肿，局部保持干燥。
本人对护士告知可能发生的并发症已充分理解，自愿选用静脉留置针作为静脉穿刺工具，签字后生效。
护士签字 患者或家属签字
第一联：病区保管 年 月 日

隆昌县人民医院

静脉输液及留置针使用告知书
尊敬的 患者：
在您接受静脉治疗措施前，为了确保医疗质量和您的人身安全，维护您的合法权益，我们将一些在输液过程中容易出现和难以避免的问题告知您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：
1．在输液过程中，因多种原因可能出现发冷、寒战、皮疹、烦躁、呕吐等药物过敏症状时；
2．输液管道中出现气泡时；
3. 输液滴速改变或不滴时；
4．穿刺部位发红、肿胀、疼痛明显时。
另外：
1、个体差异或血管变异，可能出现置管失败需要再次穿刺。
2、少数患者可能因药物刺激等原因出现静脉炎。
3、药液外渗，肿漏。
4、在输液过程中，请您注意输液肢体不要进行随意活动，以防输液针脱出；穿刺部位要保持清洁干燥；不要自行调节输液滴速，以防止发生意外；
5．为了输液的安全，请您不要离开病区输液，以免发生输液意外事故；
6．输液结束后，请按压穿刺部位3－5分钟，不要揉搓，以免注射部位发生出血或血肿，局部保持干燥。
本人对护士告知可能发生的并发症已充分理解，自愿选用静脉留置针作为静脉穿刺工具，签字后生效。
第二联：交患者或家属 隆昌县人民医院
年 月 日
隆昌县人民医院
压疮风险评估告知书
尊敬的 患者及家属：
患者由于疾病（□昏迷意识不清；□年龄大；□体质消瘦、恶液质；□运动严重受限；□皮肤水肿；□饮食摄入不足、肠外营养；□石膏绷带；□疾病（糖尿病）；□全身营养状况差；□长期卧床；□血液循环障碍）等原因，属于发生压疮的高危患者。或患者由于治疗的需要，必须静卧、制动，此时医院会以治疗疾病保住患者生命为首选，若发生了不可避免的压疮，待患者病情稳定后再积极处理。
对有压疮危险的患者，我们会制订有效的性化护理措施严格实施，并根据患者的病情及时调整。即使我们积极采取了压疮预防措施，但仍有发生压疮的高度危险，特此向患者及家属告知，请予以理解并积极配合。
护士签字 家属或患者签字
第一联：病区保管 年 月 日

隆昌县人民医院
压疮风险评估告知书

尊敬的 患者及家属：
患者由于疾病（□昏迷意识不清；□年龄大；□体质消瘦、恶液质；□运动严重受限；□皮肤水肿；□饮食摄入不足、肠外营养；□石膏绷带；□疾病（糖尿病）；□全身营养状况差；□长期卧床；□血液循环障碍）等原因，属于发生压疮的高危患者。或患者由于治疗的需要，必须静卧、制动，此时医院会以治疗疾病保住患者生命为首选，若发生了不可避免的压疮，待患者病情稳定后再积极处理。
对有压疮危险的患者，我们会制订有效的性化护理措施严格实施，并根据患者的病情及时调整。即使我们积极采取了压疮预防措施，但仍有发生压疮的高度危险，特此向患者及家属告知，请予以理解并积极配合。
护士签字 家属或患者签字
隆昌县人民医院
第二联：交患者或家属 年 月 日

隆昌县人民医院
跌倒/坠床风险评估告知书
尊敬的 患者及家属：
患者由于：□年龄≥65岁；□最近一年曾有不明原因跌倒/坠床；□视力异常；□活动障碍，肢体偏瘫；□体能虚弱；□头昏、眩晕、体位性低血压；□服用影响意识或活动的药物（□镇静剂 □降压药、□降糖药、□抗癫痫药、□抗心律失常药、□利尿药、□散瞳剂、□其他）；□住院期间无陪护；□气垫床使用等原因，属于发生跌倒/坠床的高风险人员。为避免患者发生跌倒/坠床，我们制定了预防跌倒/坠床“十知”，请您严格遵守，积极预防。

1．正确使用传呼铃；
2．卧床时正确及时使用床栏；
3．穿合适的裤子，并穿防滑鞋；
4．湿性拖地后避免不必要的走动；
5．行走时病房内保证有合适的灯光照明；
6．将生活用品放于易拿之处，需帮助时使用传呼铃；

7．行动不便，虚弱无法自我照顾，视力下降的病人，需家属陪护，协助生活；
8．当您在行走时出现头晕、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐下，并叫他人帮助；
9．改变体位后应遵守“三步曲”：即平躺30s,、坐起30s，站起30s后再行走，避免突然改变体位；
10．尽量将私人物品放于固定位置，同时保持走道通畅。
即使我们积极采取预防跌倒/坠床的防范措施，但患者仍有发生跌倒/坠床的高度危险，以上情况特此向患者及家属讲明，请予以理解并积极配合。
护士签字 患者或家属签字
第一联：病区保管 年 月 日

隆昌县人民医院
跌倒/坠床风险评估告知书
尊敬的 患者及家属：
患者由于：□年龄≥65岁；□最近一年曾有不明原因跌倒/坠床；□视力异常；□活动障碍，肢体偏瘫；□体能虚弱；□头昏、眩晕、体位性低血压；□服用影响意识或活动的药物（□镇静剂 □降压药、□降糖药、□抗癫痫药、□抗心律失常药、□利尿药、□散瞳剂、□其他）；□住院期间无陪护；□气垫床使用等原因，属于发生跌倒/坠床的高风险人员。为避免患者发生跌倒/坠床，我们制定了预防跌倒/坠床“十知”，请您严格遵守，积极预防。

1．正确使用传呼铃；
2．卧床时正确及时使用床栏；
3．穿合适的裤子，并穿防滑鞋；
4．湿性拖地后避免不必要的走动；
5．行走时病房内保证有合适的灯光照明；
6．将生活用品放于易拿之处，需帮助时使用传呼铃；

7．行动不便，虚弱无法自我照顾，视力下降的病人，需家属陪护，协助生活；
8．当您在行走时出现头晕、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐下，并叫他人帮助；
9．改变体位后应遵守“三步曲”：即平躺30s,、坐起30s，站起30s后再行走，避免突然改变体位；
10．尽量将私人物品放于固定位置，同时保持走道通畅。
即使我们积极采取预防跌倒/坠床的防范措施，但患者仍有发生跌倒/坠床的高度危险，以上情况特此向患者及家属讲明，请予以理解并积极配合。
护士签字 患者或家属签字
第二联：交患者或家属 隆昌县人民医院
年 月 日