绪论与问诊.ppt

绪论与问诊绪论与问诊授授 课课 内内 容容绪论绪论 定义定义 内容内容 方法方法问诊问诊诊断学定义诊断学定义 诊断学诊断学(diagnostics)(diagnostics)是一门研是一门研究疾病诊断的学科，是临床各学科的究疾病诊断的学科，是临床各学科的基础，是基础医学过渡到临床的一门基础，是基础医学过渡到临床的一门桥梁课。临床医生须熟练掌握。桥梁课。临床医生须熟练掌握。临床医学临床医学 诊断学诊断学 基础医学基础医学诊断学内容诊断学内容 研究研究各种症状和体征的发生、发病规各种症状和体征的发生、发病规律和机理律和机理 介绍介绍实验诊断及特殊检查原理、方法实验诊断及特殊检查原理、方法及临床意义及临床意义 培养培养诊断及鉴别诊断的逻辑思维方法诊断及鉴别诊断的逻辑思维方法诊断疾病的方法诊断疾病的方法 收集资料收集资料 询问病史询问病史 体格检查体格检查 实验室检查实验室检查 特殊检查特殊检查 综合分析综合分析 诊断学分类诊断学分类根据取得资料方法不同，诊断学可分为根据取得资料方法不同，诊断学可分为四类四类 症状诊断症状诊断(symptomatic diagnosis)(symptomatic diagnosis)问诊问诊（inquisition)inquisition)体格诊断体格诊断物理诊断物理诊断（physical diagnosis)physical diagnosis)实验室诊断实验室诊断（laboratory diagnosis)laboratory diagnosis)其它诊断其它诊断（如超声诊断、内镜诊断等）（如超声诊断、内镜诊断等）授授 课课 内内 容容 诊断学绪论诊断学绪论 定义定义 内容内容 方法方法 问诊问诊问问 诊诊 问诊的重要性问诊的重要性 问诊的内容问诊的内容 问诊的方法及注意事项问诊的方法及注意事项问诊的重要性问诊的重要性病人来诊，首先要通过言谈了解病情，病人来诊，首先要通过言谈了解病情，此即此即问诊问诊（采集病史，（采集病史，history taking)history taking)。它通常是诊断的第一步，对诊断起它通常是诊断的第一步，对诊断起“导向导向”作用。作用。某些疾病或疾病早期，可能症状突出某些疾病或疾病早期，可能症状突出而各种检查发现甚少，此时而各种检查发现甚少，此时病史病史即成为诊即成为诊断的主要依据断的主要依据。问诊的重要性问诊的重要性问诊在诊断中占重要地位，但亦有其问诊在诊断中占重要地位，但亦有其局限性局限性。如有的疾病可能症状少而检查有。如有的疾病可能症状少而检查有发现，问诊所得印象多需进一步检查明确发现，问诊所得印象多需进一步检查明确诊断。诊断。问诊、体格检查、实验室（和特种）问诊、体格检查、实验室（和特种）检查检查，在疾病诊断中是三足鼎立，三为一，在疾病诊断中是三足鼎立，三为一体，相辅相成，不可偏废。体，相辅相成，不可偏废。问问 诊诊 问诊的重要性问诊的重要性 问诊的内容问诊的内容 问诊的方法及注意事项问诊的方法及注意事项问问 诊诊 的的 内内 容容一般项目一般项目 （general data)general data)主诉主诉 (chief complaints)(chief complaints)现病史现病史 (present illness)(present illness)既往史既往史 (past history)(past history)个人（生活）史个人（生活）史 (personal history)(personal history)家族史家族史 (family history)(family history)一一 般般 项项 目目 姓名姓名 住址住址 性别性别 职业职业 年龄年龄 部职别（工作单位）部职别（工作单位）婚姻婚姻 入院日期（急诊需注时刻）入院日期（急诊需注时刻）籍贯籍贯 记录日期记录日期 民族民族 病史叙述者病史叙述者以上各项均为病历档案所必需，不可缺项。以上各项均为病历档案所必需，不可缺项。主主 诉诉主诉为病人主要症状加所历时间。主诉为病人主要症状加所历时间。用用1-21-2句话概括，力求精炼明确，不超句话概括，力求精炼明确，不超过过2020个字。个字。例：例：“发热、咳嗽发热、咳嗽2 2天天”“发热、头痛发热、头痛2 2天，伴呕吐、天，伴呕吐、神志恍惚神志恍惚6 6小时小时 ”客观检查发现一般不作为主诉，但症客观检查发现一般不作为主诉，但症状缺乏时例外。状缺乏时例外。例：例：“发现双下肢瘀点一周发现双下肢瘀点一周”“体检发现脾大一周体检发现脾大一周”如遇一个以上主诉，可按其发生先后如遇一个以上主诉，可按其发生先后分别列出，但一般不超过分别列出，但一般不超过2 2个。个。例：例：1.1.劳累时心悸劳累时心悸,气促气促2 2年余年余 2.2.发热、咳嗽伴左胸痛发热、咳嗽伴左胸痛1 1天天主诉主诉中主诉中避免出现避免出现“黄疸黄疸”、“感冒感冒”、“尿路感染尿路感染”等术语。等术语。例：例：1.1.感冒感冒3 3天天 错误错误 2.2.鼻塞、流涕、咽痛鼻塞、流涕、咽痛3 3天天 正确正确有时病人陈述的主要不适并非所患疾有时病人陈述的主要不适并非所患疾病的主要症状，故主诉病的主要症状，故主诉一般应在问诊完毕一般应在问诊完毕后得出。后得出。主诉现现 病病 史史为问诊的为问诊的核心部分核心部分，指所患疾病的最初，指所患疾病的最初症状开始至就诊时为止的整个发展过程。具症状开始至就诊时为止的整个发展过程。具体内容包括以下体内容包括以下四方面四方面。起病情况起病情况（病因、诱因、起病时间及形（病因、诱因、起病时间及形式等）式等）症状及病情演变症状及病情演变（主要症状的特点及演（主要症状的特点及演变、新发症状、伴发症状，特别是有鉴别诊变、新发症状、伴发症状，特别是有鉴别诊断价值的阳性或阴性伴随症状等）断价值的阳性或阴性伴随症状等）诊治情况诊治情况（诊断及其依据、治疗（诊断及其依据、治疗及疗效）及疗效）患病以来一般情况患病以来一般情况（食欲、睡眠、（食欲、睡眠、大小便；慢性病者的体重改变等）大小便；慢性病者的体重改变等）现病史记载现病史，常以记载现病史，常以主要症状主要症状为为轴心，以轴心，以时间时间为序，着重于描述病为序，着重于描述病情，忌情，忌“日记式日记式”记录。外院诊断记录。外院诊断名称等宜加引号，以免因错致误。名称等宜加引号，以免因错致误。现病史主诉主诉 上腹痛半年，加重三个月。上腹痛半年，加重三个月。现现病病史史 患患者者于于19841984年年8 8月月开开始始偶偶有有上上腹腹痛痛，疼疼痛痛性性质质如如针针刺刺样样，于于饭饭后后疼疼痛痛加加重重，有有时时两两肋肋及及背背部部放放射射，疼疼痛痛一一般般持持续续1 12 2小小时时后后自自行行缓缓解解。平平时时无无反反酸酸嗳嗳气气，也也不不恶恶心心呕呕吐吐，胃胃口口尚尚好好，未未经经治治疗疗。19841984年年1111月月以以来来食食欲欲减减退退，逐逐渐渐消消瘦瘦（体体重重减减轻轻1010斤斤左左右右）。经经常常上上腹腹部部持持续续性性钝钝痛痛，疼疼痛痛规规律律改改变变，与与饮饮食食无无关关，时时有有恶恶心心，无无呕呕吐吐。进进食食渐渐减减少少，大大便便秘秘结结，1 12 2周周排排便便一一次次，无无黑黑便便史史。曾曾在在卫卫生生院院就诊服过治就诊服过治“胃病胃病”的药，效果不明显。的药，效果不明显。举例病史修改后的病史修改后的病史主诉主诉 上腹痛半年，加重伴体重减轻三个月。上腹痛半年，加重伴体重减轻三个月。现现病病史史 患患者者于于19841984年年8 8月月开开始始偶偶有有上上腹腹针针刺刺样样疼疼痛痛，饭饭后后加加重重，有有时时向向两两胁胁及及背背部部放放射射，一一般般持持续续1 12 2小小时时自自行行缓缓解解。无无反反酸酸、嗳嗳气气、恶恶心心、呕呕吐吐，食食欲欲尚尚好好，未未经经治治疗疗。19841984年年1111月月以以来来食食欲欲减减退退，逐逐渐渐消消瘦瘦（体体重重减减轻轻5kg5kg左左右右）。上上腹腹痛痛转转为为持持续续性性钝钝痛痛，与与饮饮食食种种类类无无关关，无无绞绞痛痛发发作作；痛痛与与体体位位亦亦无无关关，无无夜夜间间疼疼痛痛加加重重现现象象。时时有有恶恶心心，无无呕呕吐吐，食食量量渐渐减减少少，大大便便秘秘结结，1 12 2周周排排便便一一次次，无无黑黑便便史。曾在卫生院就诊服史。曾在卫生院就诊服“胃药胃药”，效果不明显。，效果不明显。举例既既 往往 史史过去的健康情况与现在的疾病常有一定过去的健康情况与现在的疾病常有一定关系，因此要关系，因此要追溯从幼年至现在的健康情况。追溯从幼年至现在的健康情况。既往史既往史：平时健康状况：平时健康状况;传染病史（如传染病史（如麻疹、痢疾、伤寒、肝炎、疟疾等）麻疹、痢疾、伤寒、肝炎、疟疾等）;手术手术外伤史外伤史;预防接种史预防接种史;过敏史过敏史。系统回顾系统回顾 问诊提要如下问诊提要如下:五官器五官器 有无畏光、流泪、眼痛、视有无畏光、流泪、眼痛、视力障碍、脓涕、力障碍、脓涕、鼻出血鼻出血、牙痛牙痛、咽咽喉痛喉痛、声音嘶哑声音嘶哑及听力障碍史。及听力障碍史。呼吸系统呼吸系统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、气喘及胸痛史。血、气喘及胸痛史。既往史系统回顾系统回顾循环系统循环系统 有无气急、心悸、胸闷、心有无气急、心悸、胸闷、心前区痛、血压高前区痛、血压高、晕厥及下肢浮肿史。晕厥及下肢浮肿史。消化系统消化系统 有无慢性腹痛、腹泻、反酸、有无慢性腹痛、腹泻、反酸、嗳气、呕吐、呕血及黑粪史。有无黄嗳气、呕吐、呕血及黑粪史。有无黄疸病史。疸病史。既往史系统回顾系统回顾泌尿生殖系统泌尿生殖系统 有无尿急、尿频、尿痛、有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿失禁、血尿以及阴茎溃排尿困难、尿失禁、血尿以及阴茎溃疡等病史。疡等病史。造血系统造血系统 有无头昏、眼花、鼻衄、齿有无头昏、眼花、鼻衄、齿龈出血、皮肤紫癜、出血不止等病史。龈出血、皮肤紫癜、出血不止等病史。既往史系统回顾系统回顾内分泌系统内分泌系统 有无食欲异常、多饮、有无食欲异常、多饮、多尿、显著消瘦或肥胖、怕热或怕多尿、显著消瘦或肥胖、怕热或怕冷、性格改变等病史。冷、性格改变等病史。神经精神系统神经精神系统 有无头昏、头痛、失有无头昏、头痛、失眠、嗜睡、昏厥、抽搐、意识丧失、眠、嗜睡、昏厥、抽搐、意识丧失、肢体瘫痪及精神错乱史。肢体瘫痪及精神错乱史。既往史系统回顾系统回顾肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 有无肌肉麻木、疼痛、痉挛、有无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节红、肿、疼痛及萎缩、瘫痪等。有无关节红、肿、疼痛及功能障碍，有无四肢运动障碍史。功能障碍，有无四肢运动障碍史。既往史个个 人人 史史 出出生地及居留地生地及居留地 生活习惯及烟酒嗜好，抽烟史，年支概念，生活习惯及烟酒嗜好，抽烟史，年支概念，饮酒量饮酒量过去及目前职业工作情况，毒物接触史过去及目前职业工作情况，毒物接触史冶游史冶游史婚姻史婚姻史婚姻史 包括未婚或已婚，结婚年龄,配偶健康情况，性生活情况,夫妻关系月经史及生育史月经史及生育史 月经史，书写格式月经史，书写格式初潮年龄初潮年龄每次行经日期每次行经日期经期相隔日期经期相隔日期末次月经时间末次月经时间(绝经年龄绝经年龄)143628301999.5.2(或或50)妊娠与生产胎数和年龄，顺产及流产史，子女健康情况，书写格式 足月产-早产-流产-存活 如：1-0-1-1经育史家家 族族 史史父母、兄弟、姐妹的健康情况，如父母、兄弟、姐妹的健康情况，如死亡，记录死亡原因及年龄，死亡，记录死亡原因及年龄，有无遗有无遗传性疾病传性疾病及与遗传因素、传染因素或及与遗传因素、传染因素或生活因素有关的疾病，如常染色体显生活因素有关的疾病，如常染色体显性遗传型多囊肾病询问家族史，很有性遗传型多囊肾病询问家族史，很有诊断意义。诊断意义。图图1 常染色体显性遗传型多囊肾病的家系常染色体显性遗传型多囊肾病的家系问问 诊诊 问诊的重要性问诊的重要性 问诊的内容问诊的内容 问诊的方法及注意事项问诊的方法及注意事项问诊的方法及注意事项问诊的方法及注意事项 态度和蔼态度和蔼,专心倾听专心倾听由简入繁，逐步深入由简入繁，逐步深入启发引导，避免暗示启发引导，避免暗示边问边想，分清主次边问边想，分清主次问诊的方法及注意事项问诊的方法及注意事项 问诊过程中，尽量让病人自己陈述，避免一问诊过程中，尽量让病人自己陈述，避免一问一答，甚至审问式的生硬方式。问一答，甚至审问式的生硬方式。问诊忌用病人难懂的医学术语，如问诊忌用病人难懂的医学术语，如“里急后里急后重重”、“谵妄谵妄”、“鼻衄鼻衄”等，但病史记等，但病史记录中应忌用一般俗语，如录中应忌用一般俗语，如“肚子痛肚子痛”、“吐血吐血”等等问诊的方法及注意事项问诊的方法及注意事项 忌忌套套问问，例例如如“腹腹痛痛放放射射至至右右肩肩吗吗？”，应问应问“腹痛牵及其它部位吗？腹痛牵及其它部位吗？”问问诊诊要要认认真真，记记录录要要客客观观、确确切切。尽尽量量询询问问病病人人本本人人。外外院院文文字字材材料料只只能能作作参参考考，不能代替问诊不能代替问诊病病 史史 举举 例例 入入 院院 病病 历历姓名姓名 王王 住住 址址 上海翔殷路上海翔殷路880880号号性别性别 女女 职职 业业 驾驶员驾驶员年龄年龄 2828岁岁 部职别部职别 上海机床厂上海机床厂婚姻婚姻 已婚已婚 入院日期入院日期 1989-1-201989-1-20籍贯籍贯 江苏省昆山市江苏省昆山市 记录日期记录日期 1989-1-201989-1-20民族民族 汉族汉族 病史叙述者病史叙述者 本人本人主主诉诉 反反复复发发作作上上腹腹部部疼疼痛痛两两年年余余，加加重重两两个月。个月。现现病病史史 患患者者自自19831983年年从从事事驾驾驶驶员员工工作作后后，进进食食不不定定时时，8686年年底底开开始始感感上上腹腹部部疼疼痛痛，疼疼痛痛性性质质为为隐隐痛痛，多多于于饥饥饿饿时时发发生生，进进食食后后可可缓缓解解，疼疼痛痛有有时时向向后后背背部部放放射射，每每于于工工作作劳劳累累或或气气候候转转冷冷时时症症状状加加重重。平平时时常常有有反反酸酸、嗳气、无恶心呕吐，食欲好。嗳气、无恶心呕吐，食欲好。入入 院院 病病 历历入 院 病 历现病史现病史 患病后曾在厂医务室诊治，服用过患病后曾在厂医务室诊治，服用过几种药片，药名不详，每次症状缓解后即停几种药片，药名不详，每次症状缓解后即停药，未作过特殊检查。两个月前正值气候变药，未作过特殊检查。两个月前正值气候变冷，加之工作紧张劳累，上腹痛再次发作，冷，加之工作紧张劳累，上腹痛再次发作，疼痛性质、规律与以往发作相同，服药后当疼痛性质、规律与以往发作相同，服药后当时能缓解疼痛，但症状始终未能控制，为进时能缓解疼痛，但症状始终未能控制，为进一步诊断与治疗入院。此次发病后食欲好，一步诊断与治疗入院。此次发病后食欲好，食量未减少，体重略有减轻，睡眠及大小便食量未减少，体重略有减轻，睡眠及大小便均正常。均正常。既既往往史史 既既往往一一向向健健康康，幼幼时时曾曾患患过过“麻麻疹疹”，19801980年年患患过过“痢痢疾疾”，治治疗疗后后未未复复发发，此此外外无无其其它它传传染染病病史史。无无性性病病史史。无无外外伤伤、手手术术及及药药物物过过敏敏史史。出出生生后后曾曾注注射射过过卡卡介介苗苗，幼幼年年时时曾注射过预防针。曾注射过预防针。各系统回顾各系统回顾五五官官器器 无无畏畏光光、流流泪泪、眼眼痛痛、视视力力障障碍碍、脓脓涕及听力障碍史。涕及听力障碍史。呼吸系统呼吸系统 无长期咳嗽、咳痰、咯血及胸痛史。无长期咳嗽、咳痰、咯血及胸痛史。入入 院院 病病 历历各系统回顾各系统回顾循循环环系系统统 无无心心慌慌、气气急急、夜夜间间阵阵发发性性呼呼吸吸困难及下肢浮肿史。困难及下肢浮肿史。消消化化系系统统 无无慢慢性性腹腹痛痛、腹腹泻泻、呕呕吐吐、呕呕血血及黑便史。无黄疸等病史。及黑便史。无黄疸等病史。泌泌尿尿系系统统 19601960年年曾曾有有尿尿频频、尿尿急急、尿尿痛痛、经经注注射射链链霉霉素素及及服服呋呋喃喃坦坦丁丁两两周周治治愈愈。无无尿血、排尿困难等病史。尿血、排尿困难等病史。入入 院院 病病 历历入 院 病 历各系统回顾各系统回顾血液系统血液系统 无头昏、鼻衄、齿龈出血及皮下无头昏、鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。瘀斑史。神经系统神经系统 无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。识丧失及精神错乱史。肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 无关节红、肿、疼痛或运动无关节红、肿、疼痛或运动障碍等病史。障碍等病史。个个人人史史 自自幼幼生生长长在在昆昆山山，无无长长期期外外地地居居住史，住史，8383年来上海工作。无烟酒嗜好。年来上海工作。无烟酒嗜好。145726281989.1.10。83年结婚，年结婚，85 年顺产一男婴，爱人及儿子健康。已采取年顺产一男婴，爱人及儿子健康。已采取 避孕措施。避孕措施。家族史家族史 母早亡，原因不明。父有母早亡，原因不明。父有“胃病史胃病史”，一弟健康。无家族遗传病史。，一弟健康。无家族遗传病史。月经月经入入 院院 病病 历历小小 结结一一份份高高质质量量的的病病史史，既既取取决决于于问问诊诊内内容容是是否否全全面面，方方法法是是否否正正确确，也也取取决决于于医医生生临临床床知知识识的的深深度度和和广广度度。希希望望大大家家在在今今后后学学习习和和实实践践中中，不不断断熟练和深化。熟练和深化。