第八版外科学问答题(总论部分).doc

术区消毒注意事项：
①涂擦消毒剂时应由手术区中心部向四周涂擦；污染或感染部位、肛门由周围向中心。
②消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。如果切口有延长的可能应相应扩大范围

低钾血症静脉补钾原则：
①见尿补钾（注意肾功，尿量40ml/h或500ml/日）
②浓度适宜（安全补钾，0.3%）
③滴入勿快（速度不超过20mmol/h，60滴/分）
④控制总量（40-80mmol/日，3－6克/日，每日补钾量不超100-200mmol）
⑤禁止静推

高钾血症的治疗：
(1)立即停用所有含K+的药物
(2)促进K+转入胞内，静脉输入碳酸氢钠液或葡萄糖＋胰岛素
(3)阳离子交换树脂
(4)透析
(5)葡萄糖酸钙缓解心肌毒性

输血的常见并发症有哪些？
答：①发热反应；②过敏反应；③溶血反应；④细菌污染反应；⑤循环超负荷；⑥疾病传播；⑦输血相关的急性肺损伤；⑧输血相关性移植物抗宿主病；⑨免疫抑制；⑩大量输血的影响，如低体温、碱中毒、高血钾、凝血异常等

自体输血的禁忌证有哪些？   
①血液受胃肠道消化液、胆汁和尿液污染者；②血液可能受肿瘤沾染③有脓毒血症或菌血症；④合并心功能不全、慢阻肺、肾功能不全和贫血者；⑤胸腹开放性损伤时间超过4小时以上或血液在体内留存过久；⑥凝血因子缺乏者

溶血反应的治疗措施： 
①抗体克，晶体，胶体，新鲜血等扩容，糖皮质激素。 ②保护肾功能，碱化尿液并利尿。 ③DIC早期可考虑肝素治疗。 ④血浆置换治疗。

全身炎症反应综合征（SIRS）的诊断标准是什么？ 
答：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸急促＞20次/分或过度通气，PaCO2＜4.3kPa；④白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟细胞＞10%

感染性休克的血流动力学有：
⑴高动力型：外周血管扩张、阻力降低、CO（心排出量）正常或增高，细胞代谢障碍和能量生成不足，病人皮肤比较温暖干燥，又称冷休克（多见，可由革兰阴性菌感染引起且革兰阳性菌感染的休克加重时）；
⑵低动力型：外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和CO减少，病人皮肤湿冷，又称冷休克（少见仅是一部分革兰阳性菌感染引起的早期休克）。

休克的监测(T)：
1)一般监测：精神状态，皮肤温度、色泽，血压，脉率，尿量
2)特殊监测：中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、心排出量（CO）和心脏指数（CI）、动脉血气分析、动脉血乳酸盐测定、胃肠道粘膜内pH(pHi)监测、DIC的监测

休克的治疗原则
重点：恢复灌注和对组织提供足够的氧。
目的：防止多器官功能障碍综合症。
具体方法：一般紧急治疗、补充血容量、积极处理原发病、纠正酸碱平衡失调、血管活性药物的应用（血管收缩剂、血管扩张剂、强心药）、治疗DIC改善微循环、皮质类固醇和其他药物的应用、其他

DIC的检测：
下列五项中出现三项，结合临床上有休克及微循血管栓塞症状和出血倾向时，可诊断为DIC：
①血小板计数低于80×109/L；
②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；
③血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；
④3P试验阳性；
⑤血涂片中破碎红细胞超过2%。

CVP与补液关系的临床意义
中心静脉压CVP
血压BP
临床意义
处理
低
低
血容量不足
充分补液
低
正常
血容量轻度不足
适当补液
高
低
心功能不全，容量相对多
给强心药、纠酸、舒张血管
高
正常
血管收缩，肺循环阻力大
舒张血管
正常
低
输出量低，容量血管收缩
补液试验

术后并发症
1)术后出血
2)术后发热和低体温：体温≤38℃可不处理
3)呼吸系统并发症：肺膨胀不全、术后肺炎、肺栓塞
4)术后感染
5)切口并发症：血肿、积血、血凝块（最常见并发症），血清肿，伤口裂开，切口感染
6)泌尿系统并发症

伤口裂开的原因、预防及治疗？
原因：1.营养不良，组织愈合能力差；2,切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧；3.腹部内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽。
预防及治疗：1.在依层缝合腹壁切口的基础上，家用腹壁减张缝线；2.应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜组织撕裂；3.及时处理腹胀；4.病人咳嗽是最好平卧，以减轻骤然增加的腹内压力；5.适当的腹部加压包扎。

脓毒症临床表现：
①寒战、高热； ②头痛、头晕；
③脉速、呼吸急促； ④肝脾肿大；
⑤实验室检查：酸中毒、氮质中毒、WBC ↑、血细菌培养阳性

破伤风
（1）病因：破伤风梭菌、伤口小而深、缺氧环境。
（2）临床表现：
①潜伏期6-12日（越短、预后越差），平均7天，病程3-4周
②典型症状：肌紧张性收缩，阵发性强烈痉挛
③肌受累顺序：咬肌→面部表情肌→颈→背→腹→四肢肌→膈
（3）预防：
自动免疫法：破伤风类毒素抗原注射
被动免疫法：破伤风抗毒素注射
（4）治疗原则：清除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸道通畅、防治并发症。

气性坏疽的治疗原则：
①急症彻底清创，包括清除失活、缺血的组织、去除异物等，对深而不规则的伤口应充分敞开引流。
②应用抗生素：首选青霉素类，但剂量要大
③高压氧治疗：提高组织间含氧量造成不适合细菌生长的环境。
④全身支持疗法，包括输血、纠正水与电解质失调、营养支持与对症处理等。

气性坏疽的临床特点有：
①此症通常在伤后1-4天发生，初起病人感伤处沉重或包扎过紧。②病情迅速发展，伤口剧裂疼痛，且呈进行性加重，用药无效。③伤口软组织肿胀，进行性加重。④软组织迅速出现坏死，伤口周围皮肤发亮、苍白，皮肤表面可出现如大理石样斑纹。⑤伤口处有大量浆液性或浆液血性渗出物，有恶臭，伤口中有气泡冒出。⑥伤口周围可触及捻发音。⑦患者大量出汗，皮肤苍白，脉搏细速，体温逐步上升，提示有脓毒症的出现。⑧患者表情淡漠、神志恍惚、烦躁不安，最后出现多器官功能障碍不全综合征（MODS)。⑨实验室检查贫血，伤口分泌物涂片染色可发现革兰染色阳性粗大杆菌，X线检查常显示软组织间有积气。

烧伤治疗原则
(1)早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量性休克
(2)使用有效抗生素，及时有效地防治全身性感染
(3)深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应尽早切除，自、异体皮移植覆盖
(4)及时纠正休克，控制感染是防治多脏器功能障碍的关键
(5)重视形态、功能的恢复

中、重度烧伤应处理：
1简要了解受伤史，记录血压、脉搏、呼吸、注意有无呼吸道烧伤及其他合并伤，严重呼吸道烧伤需及早行器官切开术。
2立即建立静脉输液通道，开始输液。
3留置导尿管，观察每小时尿量、比重、PH，并注意有无血红蛋白。
4清创，估计烧伤面积、深度。特别应注意有无3度环状焦痂的压迫，其在肢体部位可影响血液循环，躯干部可影响呼吸，应切开焦痂减压。
5按烧伤面积、深度制定一个24小时的输液计划。
6广泛烧伤应采用暴露疗法。（创面污染重或深度烧伤者，均应注射破伤风抗毒血清，并用抗生素治疗

烧伤休克
(1)临床表现和诊断
1)脉搏（心率）增速，严重时可增至130次／分以上
2)脉搏细弱呼吸浅、快
3)尿量减少，烧伤低血容量性休克的重要标志
4)口渴
5)烦躁不安，恶心与呕吐
6)皮肤青紫、湿冷，甲床充盈时间延长
7)早期血压正常或升高，随着病情发展血压下降, 脉压缩小
8)血液浓缩、低蛋白、酸中毒等
烧伤全身性感染的主要依据
（1）性格的改变
（2）体温的骤升或骤降，波动幅度较大
（3）心率加快
（4）呼吸急促
（5）创面骤变
（6）白细胞计数骤升或骤降

吸入性损伤的诊断依据
病人有头面、颈部烧伤创面，尤其是有口鼻周围烧伤创面，鼻毛烧焦，口腔、咽部粘膜充血、水肿，有水泡形成；咳嗽、咳痰、痰中带碳粒；呼吸困难，缺氧、烦躁；嘶哑，气管内膜脱落；肺水肿时有咳血性泡沫样痰，肺部可闻及呼吸音低、粗糙或干、湿罗音等。吸入性损伤时，由于喉气管水肿变狭窄而出现呼吸困难，则喉气客呼吸音变成高调，有时发出尖厉的鸣笛声

恶性肿瘤国际分期--TNM分期
T——原发肿瘤(Tumor)
Tis：原位癌
To：未发现原发肿瘤，以转移灶为首发症状。
T1～4在不同脏器的肿瘤有不同标准
N——淋巴结(Node)：N0～N3
M——远处转移(metastasis)：Mo～M1

肿瘤的转移方式和分类
1)直接蔓延
2)血道转移
3)淋巴转移：多数为区域淋巴结转移，但也可出现跳跃式淋巴结转移。
4)种植转移：肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移
根据肿瘤的形态和生物学行为，将其分为良性和恶性两类。恶性肿瘤分为癌（起源于上皮）和肉瘤（起源于间叶组织）。

肿瘤的治疗：
恶性肿瘤主要有外科治疗、化学治疗、放射治疗三种治疗手段。
Ⅰ期-----以手术切除治疗为主；
Ⅱ期-----局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，必须包括转移灶治疗，辅以有效的全身化疗；
Ⅲ期-----采取综合治疗，手术前、中、后加放、化疗；
Ⅳ期-----以全身治疗为主辅以局部对症治疗。

肿瘤外科的手术原则
(1)不切割原则：不直接切割肿瘤。
(2)整块切除原则：原发灶与区域淋巴结整块切除。
(3)无瘤术原则：手术中的任何操作均不接触肿瘤本身，包括局部的转移病灶。方法：切除和吻合不用同一套器械，术毕胸腹腔、瘤床冲洗（加化疗药）。

肿瘤的三级预防
一级预防：消除或减少可能导癌的因素，防止癌症的发生，改善生活习惯、免疫和化学预防。
二级预防：
三级预防：治疗后的康复，提高生存质量，减轻痛苦，延长生命。

切口分类：
切口
基本条件
手术举例
清洁切口
（Ⅰ类）
缝合的无菌切口，手术在无菌情况下进行
疝修补术及甲状腺瘤摘除术
可能污染切口（Ⅱ类）
手术时可能带有污染的切口
胃次全切除术及食管切除术、皮肤不容易彻底消毒的部位、6h内的清创缝合、新缝合的切口再度切开
污染切口
（Ⅲ类）
邻近感染区或直接暴露于污染或感染物的切口
肠坏死的肠切除术
阑尾切除术

伤口愈合分类：
①甲级愈合：愈合优良，无不良反应
②乙级愈合：愈合处有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓
③丙级愈合：切口化脓，需要做切开引流等处理。

烧伤严重性分度：
(1) 轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%以下
(2) 中毒烧伤：Ⅱ°烧伤面积11%-30%，或Ⅲ°烧伤面积不足10%
(3) 重度烧伤：烧伤总面积31-50%；或Ⅲ°烧伤面积11-20%；或虽不到上述比例但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者
(4) 特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ°烧伤20%以上

烧伤深度识别
分级
深度
病理
临床表现
愈合过程
Ⅰ度
表皮浅层
局部血管扩张，充血渗出
轻度红肿热痛，感觉过敏，表皮干燥无水泡，红斑状
3~7日痊愈，短期色素沉着，无瘢痕
浅Ⅱ度
表皮生发层及真皮乳头层
血浆渗出，积于表皮和真皮之间
剧痛，感觉过敏，大小不一的水泡，水泡剥脱可见均匀发红潮湿水肿面
1~2周痊愈，有色素沉着，不瘢痕
深Ⅱ度
真皮有附件残留
局部组织坏死，皮下层渗出明显
肿胀明显，痛觉迟钝，可有或无水泡，基底红白相间
3~4周瘢痕愈合
Ⅲ度
达真皮全层，有时深达皮下组织、肌肉和骨骼
皮肤坏死，蛋白质凝固，形成焦痂
皮肤痛觉消失，无弹性，干燥无水泡，皮革样，蜡白、焦黄或碳化，局部温度低，数日后出现树枝状血管
2~4周后焦痂脱去，形成肉芽创面，小则瘢痕愈合，大则需植皮手术

类型
致病菌
病因
临床表现
治疗
甲
沟
炎
金
葡
菌
甲沟及其周围组织化脓性细菌感染
指甲一侧软组织感染，可蔓延至对侧或甲下积脓
热敷+理疗+抗炎+切开引流或拔甲
脓性
指头
炎
金
葡
菌
末节掌面皮下组织感染
肿胀不明显但剧痛，可致指骨坏死
热盐水+抗炎+早期切开减压，范围：末节指侧面纵切，甲沟1/2~指节横纹