老年危重患者容量管理.pptx

老年危重患者容量管理老年危重患者容量管理 中国已进入老龄化社会中国已进入老龄化社会截止截止2015年，我年，我国国65岁及以上人岁及以上人口数量达到口数量达到1.38亿，占比超过亿，占比超过10%老化对容量调节的影响老化对容量调节的影响机体组成：体内含水量总量减少占45%(成男60%成女50%)循环系统：心搏出量减少4050%泌尿系统：肾脏清除率减少4050%激素系统：肾素活性下降，醛固酮生成减少多脏器功能减退多脏器功能减退合并内科疾病（老年人常见疾病）合并内科疾病（老年人常见疾病）肺部疾病肺部疾病 14%脑血管疾病脑血管疾病 13%恶性肿瘤恶性肿瘤 8%帕金森帕金森4%风湿病风湿病3%肾病肾病3%营养不良营养不良 58%心血管疾病心血管疾病 24-26%老年人老年人认知缺损认知缺损 24-38%糖尿病糖尿病 9%多脏器病理改变多脏器病理改变老年人容量调节影响老年人容量调节影响 老年患者对容量变化的耐受性下降，所并发的心、肺、肾以及脑部疾患进一步缩窄容量的可调节窗体液过多体液过多体液不足体液不足骨科住院患者老年人增多骨科住院患者老年人增多65岁以上老年岁以上老年人每年约人每年约30%发生跌倒，其发生跌倒，其中中20-30%会发会发生髋部骨折等生髋部骨折等中度的创伤中度的创伤老年骨折是生命中最老年骨折是生命中最后一次疾病！后一次疾病！“死亡骨折死亡骨折”病例病例基本信息：患者，女性，93岁，摔伤10天入院入院诊断：左股骨粗隆间骨折既往史：脑梗死，双下肢肌力下降约3年，但可扶拐移动：心律失常约20年生命体征：T 38.9 C，RH 84次/分，R 30次/分，BP 121/86mmHg，SPO295%检查检验：彩超：二尖瓣、三尖瓣少量返流；生化：白蛋白 27.8g/L；BNP：79ng/LPH 7.5，PO2 65mmHg，PCO2 28mmHg患者诊疗过程患者诊疗过程时间诊断断治治疗手术当日完善术前准备全麻下行闭合复位内固定术；抗炎、抗凝、营养支持治疗术后第5天咳嗽咳痰，胸片示：左下肺密度增高，体温最高39.6抗炎治疗。护理上定时翻身拍背，鼓励患者咳嗽咳痰术后第8天左下肢肿胀明显，彩超示双侧胫后静脉自主血流差抗凝治疗。指导踝泵运动术后第10天患者腹胀消化科会诊多潘立酮，嗜酸乳杆菌口服术后第12天患者腹胀明显，13:10分进食萝卜汤后诉胸闷，呼吸困难，喘憋明显，不能平卧，大汗。RH101次/分，BP165/94mmHg，SPO291%，R29次/分；BNP1240，血气分析：PH7.47，PO281mmHg，PCO226mmHg；胸片：双肺门影大，上纵隔增宽，左下肺密度增高面罩吸氧FiO250%，取坐位症状不缓解，急请多学科会诊给予：强心、利尿、扩血管药物治疗诊断为急性左心衰诊断为急性左心衰出入量情况出入量情况（入院至发生心衰前）（入院至发生心衰前）日期Hb白蛋白红C血浆白蛋白入量出量平衡累计量术日10727.82u2001日11726.34u20022811810+471+4712日12010g15202375-855-3843日27.425010g24322040+392+84日9723121665+647+6555日24241826+598+12536日23121416+896+21497日86302u22311375+856+30058日2u20211350+671+36769日2u21101507+603+427910日1012224192105+314+459311日10g23102635-325+4268合计1500650150+4268+4268出入量情况（入院至发生心衰前）出入量情况（入院至发生心衰前）日期BNP入量出量平衡累计量术后12日124024194705-2286-2286术后13日80522393268-1029-3315术后14日25320163180-1164-4479术后15日18202974-1154-5633术后16日7217801650+1305503合计-5503-5503563316日共出入量=+4268（心衰前）+5503（心衰后）=1235正常成人体液平衡表正常成人体液平衡表摄入水排出水饮水 1500ml/d尿 1500ml/d食物 700ml/d 粪 150ml/d 内生水 300ml/d皮肤 500ml/d气道 350ml/d其他？ml/d合计 2500ml/d合计 2500ml/d体温升高体温升高1.0C 皮肤蒸发皮肤蒸发0.3L/d体液容量及其血液量体液容量及其血液量体液容量：体液容量：男性：男性：60%女性：女性：50%老年人：老年人：45%患者体液量：患者体液量：600.45=27L人体血量：人体血量：血液占体重血液占体重7-8%患者血液量：患者血液量：607%=4.2L影响体液分布因素影响体液分布因素晶体渗透压-小分子物质构成 -正常体液渗透压为290-310mOsm/L；-90-95晶体渗透压（K+、Na+）不能自由透过细胞膜；-水分子、Glu、尿素可以自由通过 -细胞内外渗透压须由水分子的移动维持平衡；-细胞内外液体分布关键因素是晶体渗透压 低钠性水肿低钠性水肿 细胞内水肿细胞内水肿胶体渗透压-大分子（10000道尔顿）-晶体物质可以自由通过血管内皮间隙；-胶体物质不能通过血管内皮间隙；-血管内胶体物质（血浆蛋白）浓度高于血管外液（1.5mOsm/L vs 0.3mOsm/L）-胶体渗透压阻止血管内液体向组织转移 低蛋白性水肿低蛋白性水肿 组织间隙水组织间隙水肿肿影响体液分布因素影响体液分布因素静水压-液体对周围组织的压力-心脏搏动挤压血液流动，故血管内静水压高于组织静水压（25mmHg vs 5mmHg）；-静水压促进血管内液体向组织转移 心衰性水肿心衰性水肿 组织间隙水肿组织间隙水肿影响体液分布因素影响体液分布因素晶体渗透压胶体渗透压静水压增高影响体液分布因素影响体液分布因素输液的种类输液的种类晶体晶体胶胶体体糖及水糖及水血制品血制品生理生理盐水水林格液林格液白蛋白白蛋白血血浆全血全血血血细胞胞葡萄糖葡萄糖人工人工胶体胶体天然天然胶体胶体贺斯万汶斯万汶明胶明胶右旋糖右旋糖酐液体种类的选择液体种类的选择不同类型液体的功效 -等张盐液用于补充功能性细胞外液的丢失，其扩容和维持血管内容量的效果有限；-高渗盐水用于有细胞水肿，如脑水肿 -胶体液对维持血管内容量具有重要意义 -葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态晶体液作用晶体液作用扩充功能性细胞外液补充电解质增加肾小球滤过率生理盐水（等张液）生理盐水（等张液）Na 150mmolCl 150mmol -大量输入高氯性酸中毒大量输入高氯性酸中毒 -输入后输入后30分钟内达到平衡分钟内达到平衡 -1/4留在血管内，留在血管内，3/4在细在细 胞间隙，不进入细胞内胞间隙，不进入细胞内-血浆增容率血浆增容率25%平衡液（等张液）平衡液（等张液）-电解质浓度电解质浓度/酸碱度酸碱度/渗透压及缓渗透压及缓 冲碱均与细胞外液相近冲碱均与细胞外液相近-输入后输入后30分钟后达到平衡分钟后达到平衡-仅仅20-30%存在血管内存在血管内-为补充流失的血容量，需输入为补充流失的血容量，需输入 45倍的液体，增加组织水肿，倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险肺水肿和颅内压风险晶体液作用晶体液作用 高张晶体液高张晶体液-3-10%生理盐水生理盐水-增加有效循环血量的效率高，维增加有效循环血量的效率高，维 持时间较长，约持时间较长，约2小时小时-降低脑损伤患者的颅内压降低脑损伤患者的颅内压-增肌心肌收缩力、改善微循环增肌心肌收缩力、改善微循环-缺点：电解质紊乱缺点：电解质紊乱-适应症：低血容量状态适应症：低血容量状态 脑水肿高危患者脑水肿高危患者 葡萄糖液葡萄糖液-快速达到细胞内外平衡快速达到细胞内外平衡 1000ml输入后输入后 700ml进入细胞内进入细胞内 250ml进入细胞间隙进入细胞间隙 50ml停留在血管中停留在血管中-葡萄糖溶液没有扩容作用！葡萄糖溶液没有扩容作用！-补充水分补充水分-补充能量补充能量-作为溶媒作为溶媒（分子量10000道尔顿）扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量组织水肿少有不良反应发生胶体液作用胶体液作用常用胶体液组成成分常用胶体液组成成分溶液溶液成分成分分子量分子量NaCl半衰期半衰期血血浆增容率增容率右旋糖酐多聚糖4-7万1541546-12小时20-50%羟乙基淀粉淀粉10-30万1541543-4小时80-100%明胶多肽3-5万1541544-6小时20-50%人血白蛋白白蛋白7万18天7ml/g-增加血浆容量增加血浆容量-消除组织水肿消除组织水肿-营养营养白蛋白的扩容作用白蛋白的扩容作用输入20%白蛋白150ml（30g）能增加容量？3.5%（X+50）=20%50 X=236ml 血浆白蛋白浓度越低，增容量越血浆白蛋白浓度越低，增容量越多多患者大概4000ml血。输10g白蛋白大概能提高血浆白蛋白2.5g/L，能增加加多少血容量呢？测得白蛋白得白蛋白（g/L）每克蛋白相每克蛋白相对的的血容量（血容量（ml）输入入10g蛋白相蛋白相对的血容量（的血容量（ml）20200500251604003013032535114285输输30g20%白蛋白能扩容白蛋白能扩容1000ml以上以上患者出入量成分患者出入量成分术后术后3-10日患者出入量：日患者出入量：+4977ml-晶体液、葡萄糖、水晶体液、葡萄糖、水2727ml-红细胞红细胞12u，血浆，血浆600ml，白蛋白，白蛋白150ml（30g），共），共2250ml-晶体液和胶体液在维持循环血量中作用？晶体液和胶体液在维持循环血量中作用？-30g白蛋白相当于多少液量？白蛋白相当于多少液量？-为什么补充白蛋白时要同时给与利尿剂？为什么补充白蛋白时要同时给与利尿剂？正常成人每日体液平衡表正常成人每日体液平衡表摄入水（摄入水（ml/d）-饮水饮水1000-1500-食物食物700-内生水内生水300基本基本2.0-2.5L/d排出（排出（ml/d）-尿尿1000-1500-粪粪150-皮肤皮肤500气道气道350基本基本2.4L/d体温升高1.0 C皮肤蒸发0.3L/d记录出入量包括哪些项目？隐性入水和出水如何记录记录出入量包括哪些项目？隐性入水和出水如何记录？认识心衰的早期症状认识心衰的早期症状-肢体肿胀肢体肿胀-消化道症状消化道症状-呼吸道症状呼吸道症状-监测监测BNP心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现慢性左心衰-肺循环淤血 呼吸困难 咳嗽 咳痰 咯血 疲倦 乏力 头晕 心悸 尿量变化及肾功能损害 脉快 肺部湿啰音 左下肺密度增高影心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现慢性右心衰-体循环淤血 消化道症状：腹胀 纳差 恶心 呕吐 呼吸困难 水肿 颈静脉充盈 怒张 肝肿大 压痛心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现急性左心衰-肺水肿 呼吸困难 咳嗽 咯粉红色泡沫样痰 烦躁不安 大汗淋漓 皮肤湿冷 面色灰白或紫绀 肺部听诊湿罗音和哮鸣音 心率快 高血压心力衰竭变化情况心力衰竭变化情况慢性左心衰 慢性右心衰 急性左心衰 咳嗽咳痰 肢体肿胀 呼吸困难 腹胀 不能平卧心衰标志物心衰标志物心衰标志物：B型利钠肽（BNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标。其临床意义如下：心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP400ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。分析患者发生心衰的原因分析患者发生心衰的原因老年患者对容量变化的耐受性下降，心、肺、肾功能进一步缩窄容量的可调节窗出入量失衡没有得到关注输入血液、血浆致使循环血量持续增多输入白蛋白隐性增加血容量心功能不全既是原因，也是必然结果 什么是容量管理？什么是容量管理？对静脉、非静脉途径输入液体的总量、种类、速度的管理。容量管理容量管理输入液体（量）（成分）（速度）（量）（成分）（速度）输入白蛋白后给于利尿剂观察记录累积出入量观察患者心衰症状中心静脉压（CVP）动态测BNP的变化评估机体的容量状态评估患者容量耐受情况（年龄 心 肾 感染 休息 睡眠）引发思考引发思考出入量记录包括哪些内容？是否有必要累加记录出入量？如何确保出入量记录的准确性？晶体液与胶体液是否需要分开记录？对急性心衰诊断敏感指标？观察尿量的重要性?护理上如何预防及早期发现？生生命，与精彩同在命，与精彩同在谢谢大家谢谢大家