乙型肝炎病毒的生物危害评估综合报告.doc

乙型肝炎病毒生物危害评定汇报
1．危害程度分类
1.1分类等级
依据《中国传染病防治法》，乙型肝炎病毒（HBV）属于乙类传染病。在卫生部公布《人间传染病原微生物名目》中将其列为危害程度第三类病原微生物。运输包装仅病毒培养物为A类，UN编号为UN2814。
1.2试验室操作生物安全试验室等级要求
依据《人间传染病原微生物名目》要求：乙肝血清学检测未经培养感染材料操作，应在Ⅱ级生物安全试验室（BSL-2）试验室中进行。
2．背景资料
2.1通常生物学特征
乙型肝炎病毒属嗜肝DNA病毒，有包膜，病毒颗粒为直径42nm圆球形。在病毒感染者外周血中还有直径22nm圆形和管形颗粒。这种颗粒为乙型肝炎表面抗原，没有核酸，无传染性。
1）大球形颗粒：亦称Dane颗粒，它是一个由一个囊膜和一个含有DNA分子核衣壳组成病毒颗粒，直径约42nm。核衣壳为20面体对称结构。游离核衣壳只能在肝细胞核内观察到。血中Dane颗粒浓度以急性肝炎潜伏期后期为最高，在疾病起始后则快速下降。Dane颗粒表面含有HBsAg，关键中还含有双股有缺口DNA链和依靠DNADNA多聚酶。现在认为Dane颗粒即完整HBV。HBV DNA两链长短不一，长链（L）完整，为负链，长度恒定，约3200个核苷酸。短链（S）为正链，长度可变，约为长链长度50～100%，链增生按5′-3′次序进行。在不一样分子中短链3′端位置是可变，而短链和长链5′端位置固定点为粘性末端，经过250～300个核苷酸碱基配对，以维持DNA分子环状结构。在粘性末端两侧，两链5′端各有一个由11个bp组成直接反复序列（Direct repeat DR）-5′TTCACCTCTCC，该DR在第1824个核苷酸者称DR1，在第1590个核苷酸者称DR2，在病毒复制中起作用。
2）小形球颗粒：直径约22nm小球形颗粒是HBV感染后血液中最多见一个。它由HBsAg，即病毒囊膜组成。化学组成为脂蛋白，可按其特有密度和正常血清蛋白部分分离。在此颗粒中未检出达DNA多聚酶活性。现在认为HBV小颗粒不是HBV，可能是它感染肝细胞时合成过剩囊膜而游离于血循环中。
3）管形颗粒：直径约22nm，长度可在100～700nm之间。实际上它是一串聚合起来小颗粒，但一样含有HBsAg抗原性。
2.2对外界环境稳定性
HBV对外界抵御力环境抵御力较强，对干燥、紫外线、75%乙醇等全部有耐受性，60℃可存活2小时，30℃-32℃最少可存活6个月，－20℃可存活5年。但100℃煮沸10分钟；高压蒸汽灭菌、0.5%过氧乙酸、5%次氯酸钠等均能灭活病毒，所以，注射器具、医疗用具经过高温消毒、煮沸或蒸汽消毒完全能够达成消毒目标。
2.3传输路径及致病性
乙型肝炎病毒通常是经过肠道外路径传输,其经典传输路径是输入污染血及血制品。HBV传染性很强，外科和口腔手术、针剌、使用公用剃刀、牙刷等物品，皮肤微小操作污染含少许病毒血液，均可成为传染源。另外, 因为乙型肝炎患者和HBsAg携带者精液、阴道分泌物均可检出HBsAg，所以，两性接触传输乙型肝炎可能性是存在。最近有些人汇报在急性乙型肝炎患者和慢性HBsAg携带者唾液标本中检测到HBsAg及Dane颗粒，所以，HBsAg随唾液经口传输路径应该重视。孕妇在妊娠后期患急性乙型肝炎，新生儿易感染此病。
2.4乙型肝炎预防、诊疗和诊疗
2.4.1预防方法
1）健康教育：应向群众宣传乙肝知识，认清乙肝病毒传输路径复杂性和乙肝在中国人群中普遍性，树立预防为主，自我保护意识。
2）实施新生儿乙肝疫苗计划免疫，做好产前检验，尤其是HBsAg伴有HBeAg双阳母亲新生儿，用乙肝疫苗联合乙肝高效价免疫球蛋白注射以阻断母婴传输。
3）献血员筛选：献血员必需做到每次献血前检测血清转氨酶（ALT），以敏感方法（ELISA）检测HBsAg，两项中任何一项阳性均不得献血。
4）预防医源性传输，各级医疗卫生单位，应严格实施一人一针一管。
2.4.2试验室检验及其诊疗
乙型肝炎临床表现形式多样，诊疗依据除病人症状，体征外，须依据流行病学，试验室检验和或肝活检等手段进行综合分析，动态观察诊疗。
1）流行病学资料：六个月内接收过血及血制品或曾有其它医源性感染，生活中亲密接触，尤其是性接触。
2）症状：近期出现无其它原因可解释连续一周以上显著乏力和消化道症状。
3）体征：肝肿大，伴有触痛或叩痛；皮肤，巩膜黄染。
4）肝功效检验：谷丙转氨酶（ALT）显著增高。
5）HBV标识物检验：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性。
2.4.3 诊疗　
病毒性肝炎现在还缺乏可靠特效诊疗方法。各型肝炎诊疗标准均以足够休息、营养为主，辅以合适药品，避免饮洒、过劳或损害肝脏药品。
1）急性肝炎以通常及支持疗法为主。
①休息和隔离　应强调早期卧床休息，至症状显著减退，可逐步增加活动。
②饮食　饮食宜清淡，热量足够，蛋白质摄入争取达成每日1－1.5g/kg，合适补充维生素B族和C，不强调高糖和低脂肪饮食。
2）轻度慢性肝炎除通常及支持疗法以外，还需要进行对症和抗病毒诊疗。
①休息　无需绝对卧床休息，宜用动静结合疗养方法。处于活动期患者，应以静养为主；处于静止期患者，可从事力所能及轻工作。症状消失，肝功效正常3个月以上者，可恢复其原来工作，但仍需随访1－2年。
②饮食　应合适进食较多蛋白质，避免过高热量饮食。以预防肝脏脂肪变性。也不宜进食过多糖，以免造成糖尿病。
③对症诊疗　包含降低转氨酶制剂，如联苯双脂、垂盆草、齐墩果酸等，含有非特异性降低ALT作用。这些降酶药品即使可能含有护肝作用，但停药后轻易产生ALT反跳。故在显效后应注意逐步停药。通常非特异性护肝药品，关键包含维生素类（B族、C、E、K等），促进解毒功效药品如葡醛内脂（肝泰乐）、还原型谷胱甘肽、维丙胺、硫辛酸等，促进能量代谢药三磷酸腺苷（ATP）、促进蛋白质合成药品（肝安、水解蛋白等）以改善微循环药品（丹参、低分子右旋糖酐等）可作为辅助诊疗，但宜精简，避免使用过多药品。
④抗病毒诊疗：a.干扰素　慢性乙型肝炎时干扰素使用指征为：HBV在活动性复制中；肝炎处于活动期；HBV DNA血浓度低；抗-HBc IgM 阳性。使用干扰素诊疗时剂量应偏大（300万－600万U/次），疗程应偏长（6个月－1年）。干扰素通常仅能抑制HBV复制，使HBeAg和HBV DNA转阴，而难以使HBsAg转阴。b. 核苷类似物 拉米夫定（lamivudine，3TC，TM）关键经过抑制HBV DNA逆转录酶活性及抑制共价闭合环DNA（covalently closed circle DNA,cccDNA）合成而抑制HBV DNA合成。它不抑制线粒体DNA和骨髓，无直接调整免疫作用，所以基础上无不良反应。长久（6个月以上）用药可使HBV DNA发生变异而产生耐药性。
3．从事试验室活动危险性分析及对应预防方法
3.1试验室试验活动背景资料
本试验室关键从事HBV/HCV/HIV 病毒及梅毒螺旋体血清学检测。
HBV 抗体筛查试验: 酶免法(ELISA)
3.2可能危害
在试验操作过程中，接收样本时样本包装密封性不好造成样本泄露；操作过程中如打开容器盖时样本外溅，加样、孵育、震荡、分离保留血清等时因为操作不慎造成样本溅出、离心管破裂崩溅、气溶胶等。试验室工作环境污染，试验人员假如接触污染试验仪器表面、冰箱、加样器、试验台、门把手及试验废弃物等均可能被感染。
3.3预防及处理方法
3.3.1预防
避免职业性血液及体液暴露是试验室预防HBV传输关键方法。
1) 试验检测过程均应在生物安全防护Ⅱ级试验室内进行。
2) 操作者在试验全过程包含样品接收，全部应穿戴好一切生物安全防护装备，一次性口罩、帽子、乳胶手套，防护衣、必需时配戴防护镜等，操作全过程应严格实施试验室标准操作规程（SOP）。
3) 尽可能避免在试验室使用针头、刀片、玻璃器皿等利器，以防刺伤。假如必需使用，在处理或清洗时应采取方法预防刺伤或划伤，并应对用过物品进行消毒处理。
4）完成乙型肝炎病毒疫苗接种程序，而且进行抗体检测。
5）经过规范生物安全培训，并经过严格考评和取得上级主管部门人员许可；近期较深开放性伤口人员应该严禁或限制其进入相关试验操作区。
6）限制在妊娠早期工作人员进行病毒相关感染性材料操作。
7) 如接触物传染性危险大，可戴双层（两付）手套以增加保护。操作时手套破损，应立即丢弃、洗手并戴上新手套。
8) 严禁采取口腔吸液管，必需使用移液器来操作试验室全部液体。
9) 工作完成，要对工作台面消毒。工作台面应该用0.1%~0.2%次氯酸溶液消毒；用消毒液清洗后要干燥20min以上；
10) 工作完成，脱去手套后洗手，再脱去工作衣，用肥皂和流动水洗手。
3.3.2处理方法
1) 全部血液、血清（血浆）均应视为有潜在传染性，全部应以安全方法进行操作。应按操作未知有传染风险样品一样，小心存放、拿取和使用全部可能有传染性质量控制和参考物质。
2) 接收样本时，查对样品和送检单，检验样品管有没有破损和溢漏，如发觉溢漏应立即将尚存留样品移出，若样本外漏到标本容器外面，应立即用浸有5%含氯消毒液多重软布及擦拭标本容器，必需时通知重新留取标本。打开标本容器时要小心，以防内容物泼溅。废弃标本视为高危物质放置到高压灭菌锅内消毒，同时立即更换污染手套，污染手套也应放到高压灭菌锅内灭菌。
3) 在进行操作时，若发生液体外溅，应将被溅地方用5%含氯消毒液浸泡物质覆盖，待消毒液起作用10-15分钟后清理该地方，移走吸水性物质。全部试验用具应按污染物质处理，放入高压灭菌锅内灭菌。
4) 在离心过程中，若发生离心管破裂及样本外溅，应立即停止离心，待离心机自动停止并发出提醒信号30分钟后，确保穿戴好一切防护用具后，方可打开离心机盖，用止血钳子夹出离心碎片，被样本污染地方，防置浸泡有5%含氯消毒剂吸水性物质，待消毒剂起作用后10-15分钟再清理污染处，移走吸水性物质，并用0.5%含氯消毒剂或2%戊二醛数次消毒污染处全部消毒处理用过物品应按高危物质处理，放入高压灭菌锅内灭菌。
4．试验室职业暴露后立即处理
职业暴露发生后，应立即汇报。立即地使用HBIG、乙型肝炎疫苗。
1) 皮肤针刺伤或切割伤：立即用肥皂和大量流水冲洗，过程中挤压伤口尽可能挤出损伤处血液，连续15—20min后并用75%酒精或0.5%碘伏进行消毒。
2) 皮肤污染：用水和肥皂冲洗污染部位，并用合适消毒剂浸泡，如75%乙醇或其它皮肤消毒剂。
3) 粘膜污染：用大量流水或生理盐水根本冲洗污染部位。
4) 衣物污染：立即脱掉污染衣物，进行消毒处理。
5) 污染物泼溅：发生小范围污染物泼溅事故时，应立即进行消毒处理。发生大范围污染物泼溅事故时，应立即通知试验室主管领导和安全责任人抵达事故现场查清情况，确定消毒程序。
5.职业暴露后预防和管理　
5.1职业暴露后预防
应考虑多个原因：a.暴露源HBsAg状态、暴露者乙型肝炎疫苗接种情况和疫苗反应状态。对未免疫接种工作人员血液或体液暴露，应开启乙型肝炎疫苗接种。并对暴露者乙型肝炎疫苗接种情况和疫苗反应状态进行评定。推荐预防方案见表1。
表1 暴露于HBV推荐方案
暴露者免疫接种
和抗体反应情况
处理
暴露源HBsAg阳性
暴露源HBsAg阴性
暴露源不明确或未检测
未免疫接种
注射乙型肝炎免疫球蛋白、乙型肝炎疫苗接种
乙型肝炎疫苗接种
乙型肝炎疫苗接种
已免疫接种有反应者
不需处理
不需处理
不需处理
已免疫接种但抗体反应未知
测试抗-HBs，假如有，不需处理；不然施和HBIG和疫苗增强
不需处理
测试抗-HBs，假如有，不需处理；不然施和疫苗增强和在1－2个月后再检测抗体滴度
* HBIG（乙型肝炎免疫球蛋白），剂量200U，肌肉注射。
* 有反应者为HBsAg血清表面抗体阳性暴露者
* 无反应者为对免疫接种反应不足暴露者（检测表面抗体为阴性）。
当需要应用HBIG时，应在暴露后尽可能快地使用（最好在二十四小时内）。在暴露7天后HBIG有效性不明确。当需要应用乙型肝炎疫苗时，也应在暴露后尽可能快地使用（最好在二十四小时内）；而且可和HBIG同时注射。
乙型肝炎疫苗是安全，接种乙型肝炎疫苗最常见副反应为注射点疼痛和轻度至中度发烧，严重副反应发生率很低。对免疫球蛋白有过敏反应史暴露者不应接收HBIG。妊娠和哺乳期妇女暴露者全部可注射乙型肝炎疫苗接种和HBIG。
5.2 职业暴露后管理
职业暴露事故事故发生单位应建立“医务人员职业血液暴露记录表”，对职业暴露情况进行登记、保留和上报。具体统计职业暴露发生时间、地点及经过；暴露方法；损伤具体部位、程度；暴露物种类（血液、血清或血浆）；处理方法及处理经过；是否采取暴露后预防药品，并具体统计用药情况、首次用药时间、药品毒副作用情况（包含肝肾功效化验结果）、用药依从性情况，定时检测（暴露后立即、4周、8周、12周检测乙肝两对半）及随访情况。对包含职业暴露者，均应注意做好保密工作。每一个得到信息机构或个人均应做好保密工作
6. 工作人员素质
试验室共有技术人员9名，其中申请进入BSL-2试验室9名。全部技术人员均参与过生物安全培训，熟知HBV试验SOP及步骤。
7. 评定结论
结合我站试验室情况（BSL-2），依据卫生部《病原微生物试验室生物安全管理条例》中相关要求，符合开展微生物病原体检测条件。