护理目标管理.ppt

当小图Medical Care护理目目标管理管理1.弹力袜使用技术操作ADL评估规范口服给药护理操作健康教育动脉血标本采集护理技术规范CONCENTS目 录运用保护性约束护理操作健康教育流程协助患者翻身及有效咳痰静脉血标本(血培养)技术规范深静脉血栓的预防与护理规范2.深静脉血栓深静脉血栓Medical Care第一第一节的预防与护理规范3.深静脉血栓定深静脉血栓定义一，深静脉血栓形成（Deep venous Thrombosis,DVT）指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病，好发于下肢深静脉。血管内膜损伤，血流速度缓慢，血液高凝状态是引起DVT的三大主要病因。4.深静脉血栓管理深静脉血栓管理二，加强对深静脉血栓的预防管理，执行住院患者深静脉血栓评估的要求。（一）用Autar深静脉血栓评分表对所有住院病人进行静脉血栓风险平库。分值范围 危险等级7-10分为低风险，1114分为中风险，15分为高风险。评估时机：高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成；15者至少每三天评估一次；14分者每周评估一次；6分者无需再评。5.深静脉血栓管理深静脉血栓管理（二）评估对象：具有合并症中任一项（DVT病史、高血压、肥胖及糖尿病），年龄40岁，卧床大于三天，恶性肿瘤，输注刺激性药物，偏瘫，下肢骨折，妊娠晚期的孕妇和产妇，制动，手术时间30分钟患者，以上情况符合4项及以上者，需用Autar深静脉血栓形成风险评估表进行评估。6.深静脉血栓管理深静脉血栓管理（三）评估时间1、入院24小时内，手术后及病情变化时。2、评分15分的病人须三天评估一次，每周至少两次，14分者每周评估一次，6分者无需再评。（四）判断标准：评分10分为最低风险，评分11-14分为中风险、评分15分为高风险。7.深静脉血栓定深静脉血栓定义三、加强高危病人管理，落实预防护理措施，降低深静脉血栓发生率。四、落实深静脉血栓护理规范，减轻病人痛苦，降低伤害程度。8.弹力袜使用技力袜使用技术操作操作Medical Care第二第二节9.弹力袜使用技力袜使用技术操作操作（一）操作目的促进下肢静脉回流减轻下肢肿胀预防大手术以及长期卧床患者的下肢静脉血栓形成。（二）评估要点1、评估患者病情年龄卧床时间手术情况。2、评估患者腿部及足部是否存在感染、感觉迟钝、动脉缺血性疾病、皮炎、溃疡、出血、坏疽等。3、评估患者是否有使用弹力袜的指征和适应症。4、评估患者是否有使用弹力袜的禁忌症。5、评估患者弹力袜是否完好。6、测量患者小腿肚周长选择型号合适的弹力袜。10.弹力袜使用技力袜使用技术操作操作（三）物品准备快速手消毒液，型号合适的弹力袜。（四）操作步骤l、患者平卧或坐于床上暴露下肢。2、再次检查腿部及足部情况。3、一手伸进弹力袜筒内捏住弹力袜头内6-7cm处另一手把弹力袜筒翻至弹力袜足跟部。4、把弹力袜筒翻过来展顺以便脚能轻松的伸进弹力袜头内。11.弹力袜使用技力袜使用技术操作操作5、两手拇指撑在弹力袜内侧其余四指抓紧弹力袜把脚伸进弹力袜内两手拇指撑紧弹力袜，四指与拇指协调把弹力袜拉向踝部并把弹力袜根部置于足跟处。6、把弹力袜顺腿部循序往回翻并向上拉穿好后将弹力袜贴身抚平。7、过膝长筒弹力袜最好配用吊袜带防止弹力袜下滑。8、选择弹力袜穿上后两手心向内伸入臀腹部与压力带之间贴身抚平。9、脱弹力袜是手指协调抓紧弹力袜的内外侧将弹力袜外翻顺腿脱下。12.弹力袜使用技力袜使用技术操作操作（五）指导要点1、患者能说出弹力袜的目的、方法、注意事项。2、弹力袜型号、压力选择合适，患者穿着舒服。3、动作轻柔，操作规范。4、下肢血循环良好，皮肤的温度、颜色、足背动脉搏动正常。13.弹力袜使用技力袜使用技术操作操作（六）注意事项l、患者腿部及足部存在感染、感觉迟钝、皮炎、溃疡、出血、坏疽等暂不使用。2、型号、压力选择合适、弹力袜松紧适度。3、注意观察下肢血运情况(皮肤的温度、颜色、足背动脉的搏动等)。4、除长期卧床患者，穿弹力袜的时间最好选择在每天早晨起床时，此时腿部肿胀程度较轻，如患者腿部肿胀程度重，可让患者卧床10min后再穿，晚上睡觉时可脱掉弹力袜，特别注意在穿、脱弹力袜时不要让首饰或指甲刮伤弹力袜。14.运用保运用保护性性约束束Medical Care第三第三节护理操作健康教育流程15.运用保运用保护性性约束束护理操作健康教育流程理操作健康教育流程（一）使用前1、解释使用保护性约束带的目的：保护躁动的患者，限制身体或约束肢体活动，防止发生自伤或坠床；防止患者发生意外，确保患者生命安全。2、根据部位的不同，我们会选择合适的约束带，约束带要有衬垫，约束在功能位置(手腕、上臂、膝部、踝部)，打结不宜过松、过紧，能伸进二指为宜，卧位舒适，四肢舒展，约束带的打结处及约束带的另一端患者不能触及，也不能只约束单侧上肢或者下肢，以免患者解开套结发生意外。3、约束带一定在护士的监视下使用。16.运用保运用保护性性约束束护理操作健康教育流程理操作健康教育流程（二）使用中1、告知约束带应松紧适宜，定时松绑，每2小时放松约束带一次，我们会将呼叫器放在合适的位置以确保患者及家属随时与医务人员取得联系，使用中需注意观察受约束部位的末梢循环情况，如有不适也随时告诉我们，我们会及时处理。2、我们会保持患者的肢体和各关节处于功能位，也会协助患者经常更换体位，保证安全、舒适，冬天注意保暖，夏天注意防中暑。（三）使用后使用完毕后可局部按摩，观察使用部位皮肤颜色，有无局部皮肤红肿、破溃、起泡，如有不适及时告知医务人员处理。17.协助患者翻身助患者翻身Medical Care第四第四节及有效咳痰18.协助患者翻身及有效咳痰助患者翻身及有效咳痰一、工作目标。协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织的压力，预防并发症。对不能有效咳痰的患者进行拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。二、工作规范要点。1、遵循节力、安全的原则。2、告知患者，做好准备。翻身前要评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力、心功能状况，有无手术、引流管、骨折和牵引等。有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等，禁止背部叩击。3、根据评估结果决定患者翻身的频次、体位、方式，选择合适的皮肤减压用具。19.协助患者翻身及有效咳痰助患者翻身及有效咳痰4、固定床脚刹车，妥善处置各种管路。5、翻身过程中注意患者安全，避免拖拉患者，保护局部皮肤，正确使用床档。烦躁患者选用约束带。6、翻身时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排痰。叩背原则：从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜。7、护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。8、翻身后患者体位应符合病情需要。适当使用皮肤减压用具。20.协助患者翻身及有效咳痰助患者翻身及有效咳痰三、结果标准。1、患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2、卧位正确，管道通畅；有效清除痰液。3、护理过程安全，局部皮肤无擦伤，无其他并发症。21.ADL评估估规范范Medical Care第五第五节22.（ADL（Activities of Daily Living）:指一个人为了满足日常生活的需要每天所进行的必要活用Barthel指数评分量表对所有住院病人进行评估。ADLADL评估估规范范23.ADLADL评估估规范范项 目分数评定标准评 估 日 期 1、进食10可独立进食。10101010105需要部分帮助。555550需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。000002、洗澡5准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。555550洗澡过程中需他人帮助。000003、修饰5靠自己独立完成洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。555550需他人帮助。000004、穿衣10可以独立完成穿（脱）衣服，系扣子，拉拉链，穿（脱）鞋袜，系鞋带等10101010105需部分协助。555550需极大帮助或完全依赖他人。000005、大便10可控制大便。10101010105偶尔失控，或需要他人提示。555550完全失控。000006、小便10可控制小便。10101010105偶尔失控，或需要他人提示。555550完全失控，或留置导尿管。000007、入厕10可独立完成去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。10101010105需部分帮助。555550需极大帮助或完全依赖他人。000008、床椅转移15可独立完成床椅转移。151515151510需要部分帮助。10101010105需极大帮助。555550完全依赖他人。000009、平地行走15可独立在平地上行走45m。151515151510需要部分帮助。10101010105需极大帮助。555550完全依赖他人。0000010 上下 楼梯10可独立上下楼梯。10101010105需要部分帮助。555550需极大帮助或完全依赖他人。00000 总分：评定者：0分至40分为重度依赖 41分至60分为中度依赖 61分至99分为轻度依赖 100分为无需依赖24.一、护理分级的依据（一）符合以下情况之一，可确定为特级护理；1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护者；2、病情危重，随时可能发生病情变化进行监护，抢救的患者；3、各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。ADLADL评估估规范范25.（二）符合下情况之一，可确定为一级护理；1、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；2、手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；3、自理能力重度依赖的患者。ADLADL评估估规范范26.（三）符合以下情况之一，可确定为二级护理；1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2、病情稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；3、病情稳定，仍需卧床，且自理能力中度依赖或无需依赖的患者，可确定位三级护理。ADLADL评估估规范范27.（四）病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。ADLADL评估估规范范28.二、住院病人的评估时机（一）初始评估：凡新入院病人，责任护士需根据Barthel指数评定量表进行评估，评估当班完成。（二）再评估：住院患者每周评估一次，病人病情或自理能力发生变化时、手术患者回室后须再次评估。（三）护士长定期检查护士对住病人Barthel指数评分的落实情况。ADLADL评估估规范范29.口服口服给药护理理操作健康教育操作健康教育Medical Care第六第六节30.口服口服给药护理操作健康教育理操作健康教育（一）发放前1、选择口服给药的原因：服用方便、简单、痛苦较少。此外，有些药物只有通过口服给药的方式才能达到治疗目的。31.口服口服给药护理操作健康教育理操作健康教育2、用药方法指导：一般药物在饭后服，胃动力药、易于被消化酶破坏的药物及妨碍食物吸收的药物，则在两餐之间或餐前服。如：吗丁啉、麦滋林；胶囊及糖衣片应整片吞服，不能有任何破损，否则可剌激胃肠道或在不适当的酸碱度下被破坏、影响药效，需要减少剂量的药片可掰开，按量服用；32.口服口服给药护理操作健康教育理操作健康教育舌下含服药物要放在舌下。不要吞咽或咬破、也不要饮水、以免影响药效、如：硝酸甘油、丹参滴丸；口含片放在颊部与牙龈之间让其慢慢溶化，如：银黄含片；乳剂可用水稀释、混悬剂用药前摇匀，如：安达；有呕吐时，暂停服药，并报告医务人员；33.口服口服给药护理操作健康教育理操作健康教育铁剂不能接触牙齿，水剂需要量杯核准剂量；量小的油剂必须用滴管，可先在杯子内放少量的冷开水，以免药液附在杯子上，影响剂量；止咳糖浆对呼吸道起安抚作用，服后不宜饮水，以免降低疗效。同时服用多种药物时，应最后服用止咳糖浆。34.口服口服给药护理操作健康教育理操作健康教育（二）发放中1、根据药物性质选择合适的送药液体，调节好液体温度。2、及时将用药后疗效和不良反应反馈给医护人员，以便调整剂量，达到最佳的药物疗效。3、掌握用药剂量和服用时间，严格遵医嘱用药，不要随意调整服药方案和服药剂量。35.口服口服给药护理操作健康教育理操作健康教育（三）发放后1、药物保管：根据药物不同性质，妥善保存。容易氧化和变质的药物应装在有色瓶中，放阴凉外或黑色纸箱遮盖，如维生素C、氨茶碱。不同品种的药物不能混放，内服药与外服药分开。药品应放在小孩不易拿到的地方。36.口服口服给药护理操作健康教育理操作健康教育如药物有变色、混浊、发霉、潮湿分解及失效过期，均不可使用。2、根据药物性质酌情休息、平卧或正常活动。3、如出现严重的药物不良反应和过敏，及时呼叫，护士也会定时巡视，采取相应的急救措施，不必紧张。4、在治疗期间请积极配合，注意服药禁忌，坚持治疗。37.动脉血脉血标本采集本采集Medical Care第七第七节护理技术规范38.第部分：第部分：单击此此处添加文字添加文字标题动脉脉标本采本采集集延迟符（一）操作目的采集动脉血，进行血气分析，判断患者氧含情况，为治疗提供依据。动脉血脉血标本采集本采集护理技理技术规范范39.第部分：第部分：单击此此处添加文字添加文字标题动脉脉标本采本采集集延迟符（二）评估要点1、询问、了解患者身体状况，了解患者吸氧状况或者呼吸机参数设置。2、向患者解释动脉采血的目的及穿刺方法，取得患者配合。3、评估患者穿剌部位皮肤及动脉搏动情况。动脉血脉血标本采集本采集护理技理技术规范范40.第部分：第部分：单击此此处添加文字添加文字标题动脉脉标本采本采集集延迟符（三）物品准备治疗盘内：0.5%碘伏、75%医用酒精、消毒棉签、三联瓶架、弯盘、无菌纱布2块、型号合适无菌手套l双、无菌治疗巾1块、一次性5ml注射器l支、专用动脉采血注射器l支、快速手消毒剂、医用垃圾桶、生活垃圾桶、锐器盒。动脉血脉血标本采集本采集护理技理技术规范范41.第部分：第部分：单击此此处添加文字添加文字标题动脉脉标本采本采集集延迟符（四）操作步骤1、双人核对医嘱。2、核对床号、姓名、住院号(患者或家属陈述姓名、核对床头卡及腕带)。3、了解患者身体状况及需要，评估穿刺部位皮肤及动脉搏动状况，解释动脉采血的目的并取得配合。4、洗手，戴口罩，备齐用物。5、携用物至床旁，再次核对。动脉血脉血标本采集本采集护理技理技术规范范42.第部分：第部分：单击此此处添加文字添加文字标题动脉脉标本采本采集集延迟符6、经动脉直接穿刺采血法：(1)协助患者取舒适体位，暴露穿刺部位，穿刺处肢体下铺治疗巾。(2)消毒穿刺部位，消毒直径大于5cm，戴无菌手套，确定动脉位置及走向后，以左手食指、中指两指固定动脉搏动最明显处，持注射器在两指间垂直或与动脉走向呈40角刺入动脉。穿刺成功后动脉血自动流入血气针内，采血1ml左右。(3)拔针后一手垂直按压穿刺部位5-10min内，另一手立即将针尖斜面刺入橡皮塞或专用凝胶针帽隔绝空气。动脉血脉血标本采集本采集护理技理技术规范范43.第部分：第部分：单击此此处添加文字添加文字标题动脉脉标本采本采集集延迟符7、将血气针轻轻转动，使血液与抗凝剂充分混匀，立即送检。8、处理用物，脱手套，洗手，取口罩，记录。动脉血脉血标本采集本采集护理技理技术规范范44.第部分：第部分：单击此此处添加文字添加文字标题动脉脉标本采本采集集延迟符（五）指导要点1、指导患者抽取动脉血时尽量放松，平静呼吸，避免影响血气分析结果。2、告知患者正确按压部位及按压时间。动脉血脉血标本采集本采集护理技理技术规范范45.第部分：第部分：单击此此处添加文字添加文字标题动脉脉标本采本采集集延迟符（六、注意事项1、消毒面积应较静脉穿刺大，严格执行无菌操作技术，预防感染。2、患者穿刺部位应当压迫止血至不出血为止。3、若患者饮热水、洗澡、运动，需休息30min后再取血，避免影响检查结果。4、做血气分析时注射器内勿有空气。5、标本应当立即送检，以免影响结果。6、有出血倾向的患者应延长按压时间。动脉血脉血标本采集本采集护理技理技术规范范46.静脉血静脉血标本本Medical Care第八第八节(血培养)技术规范47.第部分：第部分：单击此此处添加文字添加文字标题静静脉脉标本采本采集集延迟符（一）操作目的协助临床诊断，并为判断病情和疾病治疗进展提供依据。（二）评估要点1、评估患者体温，了解抗生素使用情况。2、评估患者穿刺部位皮肤及静脉弹性情况。3、评估血培养瓶的外观：是否破损，是否过期，瓶底是否明显变黄。4、环境评估：室内安静、室温适宜、光线充足。动脉血脉血标本采集本采集护理技理技术规范范48.第部分：第部分：单击此此处添加文字添加文字标题静静脉脉标本采本采集集延迟符（三）物品准备治疗盘内：0.5%碘伏、75%医用酒精、消毒棉签、消毒瓶贴、三联瓶架、弯盘、一次性采血针头2个、血培养瓶4个(厌氧瓶、需氧瓶各2个)、试管贴标签、无菌治疗巾l块、型号合适无菌手套l双、小垫枕、快速手消毒剂、医用垃圾桶、生活垃圾桶、锐器盒。动脉血脉血标本采集本采集护理技理技术规范范49.第部分：第部分：单击此此处添加文字添加文字标题静静脉脉标本采本采集集延迟符（四）操作步骤l、两人核对医嘱，打印采血条码，备齐用物，洗手，戴口罩。2、携用物至患者床旁，核对床号、姓名、住院号(患者或家属陈述姓名、核对床头卡及腕带)，核对试管贴标签和标本容器有无破损，是否过期，瓶底是否明显变黄，核对采血标签备用。3、评估患者体温及抗生素使用情况，解释采血的目的并取得配合。动脉血脉血标本采集本采集护理技理技术规范范50.第部分：第部分：单击此此处添加文字添加文字标题静静脉脉标本采本采集集延迟符4、评估穿刺部位皮肤及静脉弹性，协助患者取舒适体位，暴露穿刺部位，将小垫枕置于穿刺部位下方，并铺无菌治疗巾于垫枕上。5、洗手，戴手套。6、选择合适的静脉扎止血带(穿刺点上方5-8cm处)，先用0.5%碘伏以穿刺点为中心，由内向外缓慢旋转涂擦30秒，再等待30秒待干，再用同法消毒一遍待干，消毒面积应大于5cm5cm。最后用75%酒精消毒培养瓶橡皮塞待干。动脉血脉血标本采集本采集护理技理技术规范范51.第部分：第部分：单击此此处添加文字添加文字标题静静脉脉标本采本采集集延迟符7、再次核对患者信息，确定血管及走向后嘱患者握拳，迅速进针，见回血后再进针少许，固定针柄，连接真空采血针(血培养瓶)，利用真空采血器的负压抽血至所需要的量。8、松止血带，嘱患者松拳，拔出针头。局部按压止血。9、在对侧肢体或中心静脉导管再次进行上述步骤采血。动脉血脉血标本采集本采集护理技理技术规范范52.第部分：第部分：单击此此处添加文字添加文字标题静静脉脉标本采本采集集延迟符10、再次核对，无误后核对采血标签后规范贴于血培养瓶上，按要求处理用物，洗手，取口罩，记录。(将培养瓶外注明患者的体温、采集的时间、部位)。11、标本常温保存，及时送检，以免影响结果。动脉血脉血标本采集本采集护理技理技术规范范53.第部分：第部分：单击此此处添加文字添加文字标题静静脉脉标本采本采集集延迟符（五）指导要点l、向患者解释静脉采血的目的及穿刺方法，取得患者配合。2、指导患者采血时尽量放松，平静呼吸。3、告知患者正确按压穿刺点，并保持穿刺点清洁、干燥。动脉血脉血标本采集本采集护理技理技术规范范54.第部分：第部分：单击此此处添加文字添加文字标题静静脉脉标本采本采集集延迟符（六）注意事项l、抽血前应检查：请将条形码贴在指定的位置，不要遮盖瓶上原有的条码。查血培养瓶的外观是否破损，是否过期，瓶底是否明显变黄。如有则不能使用；去掉瓶子的顶盖，用75%的酒精或者1-2%碘酊消毒棉球将对内塞消毒，注血前风干一分钟。严格执行查对制度和无菌操作原则，用75%的酒精或0.5%碘伏擦拭静脉穿刺点至少30秒钟，注意穿刺前让采集部位风干；不能再触摸穿刺处静脉。动脉血脉血标本采集本采集护理技理技术规范范55.第部分：第部分：单击此此处添加文字添加文字标题静静脉脉标本采本采集集延迟符2、抽血时应注意：血与瓶中培养液应在适当的比例，血量不宜少于或多于建议的量。用注射器采集时可通过注射器刻度控制采血量，使用真空采血针采血前应注意瓶内液面和刻度。保证每瓶成人8-10ml、儿童1-4ml静脉血。注血顺序：使用注射器采血时，先注入厌氧瓶，再注入需氧瓶；使用真空采血针采血时，先注入需氧瓶，再注入厌氧瓶；如果标本量不足，应首先满足需氧瓶的采集量。动脉血脉血标本采集本采集护理技理技术规范范56.第部分：第部分：单击此此处添加文字添加文字标题静静脉脉标本采本采集集延迟符3、抽血后应注意：抽好的血培养标本，请立即送到检验科微生物室：如因特殊情况不能及时送检，请将标本保存在常温(不能放入冰箱和孵育箱中保存)。送到检验科时请注明是延迟瓶(离抽血时间已超过两个小时)。动脉血脉血标本采集本采集护理技理技术规范范57.第部分：第部分：单击此此处添加文字添加文字标题静静脉脉标本采本采集集延迟符4、采血时机、培养瓶套数：在患者寒颤或高热前一小时采集，如不好把握，亦可在发热初起时采血。用抗生素前。提高阳性率，推荐双侧双瓶采集(即每侧采集一套：需氧+厌氧，两个部位共两套)。动脉血脉血标本采集本采集护理技理技术规范范58.第部分：第部分：单击此此处添加文字添加文字标题静静脉脉标本采本采集集延迟符5、从检验科取来的血培养试剂瓶储存在常温，无需储存在冰箱中，如储存在冰箱中在抽血前，一定要将试剂瓶恢复到常温方可使用。6、严禁在正在进行输液或输血治疗的肢体采血。7、凝血功能障碍患者拔针后按压时间延长至10min。动脉血脉血标本采集本采集护理技理技术规范范59.第部分：第部分：单击此此处添加文字添加文字标题静静脉脉标本采本采集集延迟符8、经外周穿刺的中心静脉导管采取血培养标本时，每次至少采集2套血培养，其中一套从独立外周静脉采集，另外一套则从导管采集。两套血培养的采血时间必须接近(5min)，并做标记(体温、部位、采集时动脉血脉血标本采集本采集护理技理技术规范范60.Medical Care谢谢观看看61.62.谢谢您的观看！63.