肥胖型2型糖尿病三位一体诊疗模式临床实践.pdf

20 杨文国,朱学敏,吴凤烨,等.基于逐步判别法分析辛味中药挥发油“四气”药性、透皮促渗能力和化学成分的关联因素J.中草药,2019,50(17):4219-4224.21 杨贤平,张子圣,刘振雄,等.中药对皮肤屏障功能修复作用的研究进展J.吉林中医药,2019,39(6):827-830.22 孙秀娟,周春祥.药浴疗法作用机理探析J.江西中医学院学报,2007,19(5):25-26.23 李倩,高瑜,邹佳,等.中药透皮吸收促进剂的研究进展J.时珍国医国药,2022,33(1):189-193.24 秦乐.自拟浸手方治疗手部角质增生性慢性湿疹的临床疗效观察D.成都:成都中医药大学,2019.25 郑玉荣.归藤止痒洗剂外用治疗慢性手湿疹 60 例临床疗效观察J.中国民族民间医药,2016,25(21):107-108.26 乐奇芒,孙泮武,刘云贞.解毒止痒外洗方联合白凡士林软膏治疗角化性湿疹J.长春中医药大学学报,2022,38(3):314-317.27 李媛丽,邵丽芳,李园园.中药浸泡联合复方丙酸氯倍他索软膏治疗手部角化性湿疹的疗效分析J.中国中西医结合皮肤性病学杂志,2020,19(6):579-581.28 方凤艳,眭道顺,黄克.归芪润燥汤联合倍他米松乳膏治疗慢性手部湿疹临床观察J.光明中医,2023,38(3):527-530.29 张雪燕,王大见,翟学英.中药浸泡联合复方氟米松治疗掌跖角化性湿疹 68 例疗效分析J.中外医疗,2019,38(21):161-163.30 文秋萍,王学军.自拟苍芍洗剂联合他克莫司软膏治疗手部角化性湿疹的临床观察J.中国中医药科技,2022,29(4):659-660.31 关书文,王根会.养血润燥外洗方联合浅层 X 射线治疗仪治疗血虚风燥型手部慢性湿疹临床观察J.河北中医,2020,42(3):387-390.32 胡金胜.归地养血润燥汤联合药浴治疗慢性湿疹的临床疗效观察D.哈尔滨:黑龙江中医药大学,2022.33 盛珉旻.46 例中药熏蒸治疗慢性湿疹的疗效观察J.医学食疗与健康,2019(14):24-25.34 余胜斌.中药熏蒸治疗成人慢性湿疹疗效观察J.皮肤病与性病,2020,42(1):109-111.35 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1007-00120120202)作者单位:1 贵州中医药大学第二临床医学院(贵州 贵阳 550025);2 贵州中医药大学第二附属医院代谢内分泌防治科(贵州 贵阳550000)通信作者:E-mail:471305745 qq com 2 型糖尿病(T2DM)是以胰岛素抵抗(IR)与胰岛素分泌缺陷为基础的疾病,随着饮食结构及生活方式的改变以及部分降糖药物与胰岛素的运用,肥胖型T2DM 日益增加,肥胖增强胰岛 细胞自身负担,加重了 T2DM 危害性,是 T2DM 的独立危险因素1;同时IR 对肥胖也有不可忽视的反作用,IR 导致了体内脂肪蓄积,蓄积的脂肪使脂肪细胞扩大并使其对胰岛素更加不敏感,IR 与肥胖互成因果,是其共同致病病机,同时 IR 加重会诱发加速 T2DM 进展,从而形成恶性循环2。由于肥胖型 T2DM 发病率高、并发症多,严重影响生活质量,所以必须找到有效可行的方法遏制这种进展,如何科学、安全、有效的减重是亟待解决的重要5634光明中医 2023 年 11 月第 38 卷第 22 期 CJGMCM November 2023 Vol 38 22问题之一。目前治疗肥胖型 T2DM 主要以中药内服与中医外治为主3。由杨传经教授提出的“三位一体”疗法辨证治疗肥胖型 T2DM,主要由自创柴苓减肥汤内服、针灸埋线联合西药 GLP-1 受体激动剂皮下注射共同作用于一体,缓解患者症状,改善及延缓病情,减重明显,逐步减少胰岛素用量,甚至停用胰岛素注射,疗效优于单纯西药,突出中西医结合的优势,为临床治疗肥胖型 T2DM 另辟蹊径,同时附上医案 2 则,以飨同道。1 肥胖型 T2DM 的中医认识肥胖型 T2DM 在中医上属于“脾瘅”范畴4,早在黄帝内经中即有相关叙述:“帝曰:有病口甘者,病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也,名曰脾瘅此肥美之所发也转为消渴”,同时阐明了消渴是由“脾瘅”发展而来的5。杨传经教授认为,肥胖型 T2DM 属于代谢综合征类疾病,减重为治疗过程尤为关键的一步。代谢类疾病主要责之气、血、津、液之紊乱,日久变生他病。三焦通行诸气,运行水液,是沟通上下的重要渠道,纵向调节人体代谢;太阳在表,阳明在里,少阳在中,属半表半里,是开阖阳气之要,因此述“少阳主枢”,能向内向外透转阳气,横向调节人体气机之通畅;同时,三焦运行水液属阴,少阳宣畅气机属阳,三焦亦通行诸气,阴阳互根互用,构成一个整体。因此,肥胖型 T2DM 属于少阳三焦系统病变之一。2 理论解释2 1 基于少阳三焦纵横论减重依据少阳涵胆系与三焦,在病理上属半表半里。少阳居中,为半表半里之阳。素问阴阳离合论曰:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢”。首次提出“少阳为枢”理论,指出少阳为阳气开阖之枢机,外转太阳,内达阳明,有向内向外,为人体阳气消长输布的枢纽,具有宣通、升发、疏调的作用6。三焦为中医六腑之一,是上、中、下焦的统称。黄帝内经云:“三焦名中渎之府,决渎之官,水道出焉”,难经三十一难又云:“三焦者,水谷之道路,气之所终始也”,均对三焦的功能进行了叙述。三焦运化气血津液,是气血津液代谢的场所,而少阳兼具向内向外的疏通、透解作用,共同维持疏浚周身气血津液的代谢是普遍被认可的。有学者发现,人类体内存在一种新的且最大的器官 间质器官,其几乎满足对器官定义的所有标准,遍及全身组织间隙,被称为流体“高速公路”7,8。研究人员称,这个新发现的“器官”遍布人体结缔组织间隙中,是一种间质,位于皮肤下层起连接沟通作用,沿着筋膜并连接在一起形成强大的柔性蛋白质网支撑的网络,其间充满了液体。很多人认为,这就是中医的人体“少阳、三焦焦膜及经络”。基于“少阳主枢”与“焦膜有形论”,由杨传经教授提出的“少阳三焦纵横论”,认为少阳之气游行于三焦,在体表之内,脏腑之外,少阳三焦系统疾病谱宽、广而深,其中枢机不畅及三焦气化不利是少阳三焦系统病的根本病机,在治疗上应横向调理枢机、气血津液运行及纵向调整三焦气化、纠正人体水湿代谢紊乱,恢复人体气血津液输布,三焦气化通畅,则疾病向愈。该理论联系了经络系统,丰富了少阳三焦理论,体现了中医治疗的整体性,扩大了临床复杂病证的辨证及治疗用药。从焦膜理论出发,人体是一个统一的整体。胃为水谷之大海,水谷之海有余,有余之五谷和合而为膏,然胃为中空之腑,泻而不藏,五谷之余停聚分藏于皮肉、筋肉、脏膜之间,则腹及四肢胀满,久之成为肥硕壮满。饮入于胃,由脾气散精,而少阳主枢,脾胃之气运转的饮食精微依赖少阳枢机调达及三焦的畅通,即少阳三焦与气血津液的运行,脏腑阴阳表里的沟通有密切关系,少阳枢机失调,三焦气化不利时,气血津液不得及时输布而异常停聚形成痰饮湿邪,摄入的食饮物质不得正常吸收输布排泄,最终转化为膏脂堆砌于体内,或于皮下、或于脉道、或于脏腑,久之形成肥胖。少阳三焦位于半表半里,在气机畅达、表里出入、上下升降等方面具有枢纽的意义,少阳三焦枢持失调时,痰饮浊湿停聚的皮肉间隙、筋膜亦在半表半里,且中焦亦属于气血津液的生成运化中枢,因此,可从少阳三焦纵横论立法治疗肥胖,同时顾护中焦枢纽,由此升发、疏调、宣通体内,达到阴阳动态平衡的理想状态。基于少阳三焦纵横论创立的复方柴苓减肥汤治疗肥胖型 T2DM,通过和调少阳三焦枢机与调畅中焦达到减肥的目的。2 2 针灸埋线减重依据 十二经脉伏行于分肉之间,深而不见,载气运输津液及糟粕,脾胃居中焦,为食谷之海,亦为气血津液生化输布、糟粕排出之枢纽,故针灸埋线,首应顾及阳明胃经与太阴脾经,枢转五谷之海,调畅中焦;带脉起于季肋,环身绕腹一周,环交腹部纵行经脉,带脉为病,腹满胀,带脉失其统摄作用,则形体肥胖,故刺带脉以约束诸经;任脉起于胞中,循腹里,与脾胃经同行于身前,其络脉散于腹,故刺任脉以约束纵腹垂腴。壮硕肥满之人,膏脂积于分肉之间,此为少阳半表半里之位,是故针灸埋线可直接布于分肉膏脂之间,激发疏通少阳三焦。6634光明中医 2023 年 11 月第 38 卷第 22 期 CJGMCM November 2023 Vol 38 222 3 司美格鲁肽减重依据司美格鲁肽是中国新上市的 一 种 新 剂 型 包 装 的 GLP-1 受 体 激 动 剂(GLP-1RAs),其对肥胖型 T2DM 的作用机制主要包括胰腺 细胞、细胞、胃肠道、中枢神经系统等,调控血糖的同时预防低血糖的发生;胃排空延迟和饱腹感增加的同时增加休息时的能量消耗,以及直接影响大脑食欲中枢降低热量的摄入来诱导体质量减轻,作为GLP-1RAs中的一种,司美格鲁肽增加能量消耗具体表现为促进内脏白色脂肪组织(WAT)向棕色脂肪组织(BAT)转化,促进 BAT 产热。因此,司美格鲁肽广泛运用于糖尿病疾病,拥有代谢调节功能的司美格鲁肽也常用于代谢类疾病如肥胖9-11。3 三位一体治疗方法3 1 柴苓减肥汤内服组成:竹叶柴胡 10 g,法半夏 10 g,黄芩10 g,茯苓20 g,枳壳15 g,竹茹15 g,酒黄连3 g,干姜10 g,党参15 g,荷叶15 g,绞股蓝15g,陈皮 15 g,白术10 g,甘草10 g。分3 次服,每次约一次性杯子 1 杯,饭前或饭后半小时服用均可,1 剂药服 2 d。3 2 针灸埋线法埋线穴位:以腹部穴位为主穴,选取任脉,胃经、脾经穴位配合其他穴位,主要埋于腹部脂肪层,1 次/周。选穴:中脘、上脘、下脘、关元、气海、中极、带脉(双)、天枢(双)、大横(双)、胃俞(双)、肾俞(双)、脾俞(双)、阴陵泉(双)、足三里(双)、三阴交(双)等。3 3 GLP-1 受体激动剂皮下注射予司美格鲁肽注射液 0 5 mg 皮下注射 1 次/周。4 典型医案案1:患者,女,74 岁。2022 年 1 月 13 号初诊。主诉:血糖升高 3 年余。现症见:口渴,多食,多饮,多尿,胸闷,心烦喜干呕,口苦咽干,眠差,梦多,夜尿频,4 5次/夜,肢软乏力,舌质淡,苔薄白腻,脉细滑稍数。既往16 年余原发性高血压病病史。查体:BP:198/106 mmHg(1 mm Hg0 133 kPa)。身高 161 cm,体质量85 kg,BMI 32 79 kg/m2,腰围115 cm,臀围123 cm,腰臀比 0 93。辅助检查:2022 年 1 月 13 日空腹血糖:19 32 mmol/L;餐后 2 h 血糖:23 54 mmol/L,糖化血红蛋白:7 60%;血脂检验:总胆固醇:6 03 mmol/L,三酰甘油:2 96 mmol/L,高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇:0 88 mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇:3 27 mmol/L,载脂蛋白 A1:1 16 mmol/L;尿酸:498 mol/L;全程 C 反应蛋白:13 80 mg/L。尿常规:白细胞:2-7个/HP。肝功能正常。诊疗前降糖方案:精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)用量早餐前 32 U 晚餐前 28 U,总量为 60 U,盐酸二甲双胍片 0 5 g/次,每天 3 次,阿卡波糖胶囊 50 mg 次,每天 3 次;诊疗前降压方案:硝苯地平控释片 30 mg/d(早 1 片)+厄贝沙坦 0 15 g/d(晚 1 片)。西医诊断:T2DM,肥胖病。中医诊断:脾瘅,中医辨证:痰湿蕴阻证,治法:枢利少阳三焦,温阳健脾化痰助运。予中药柴苓减肥汤内服,2 d 服用 1 剂,3 次/d,250 ml/次,埋线治疗与司美格鲁肽均为每周 1 次(司美格鲁肽第 1、2 周 0 25 mg/周皮下注射,第 3 周后予 0 5 mg/周 皮下注射)。医治 3个月后:患者诉口渴、多饮多尿、胸闷、心烦喜干呕、口苦咽干、眠差梦多、肢软乏力明显好转,夜尿 4 5 次/夜减至 2 次/夜。查体:BP:159/90 mm Hg,体质量70 5 kg,BMI 27 19 kg/m2,腰围100 cm,臀围111 cm,腰臀比 0 90。辅查:空腹血糖:5 0 6 0 mmol/L,餐后血糖:6 0 7 0 mmol/L,糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂检验、全程 C 反应均正常。患者治疗前后减重14 5 kg,各项指标正常,改降糖方案:予精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)20 U 早晚餐前皮下注射+二甲双胍片口服0 5 g/d,每天 3 次,将胰岛素用量总量从 60 U 改为 40 U;治疗中及治疗后的降压方案:硝苯地平控释片 30 mg/d(早 1 片)及厄贝沙坦0 15 g/d(晚 1 片),暂停三位一体治疗模式,阿卡波糖胶囊停服,随访 3 个月,患者未控制饮食,体质量增加3 kg,查血糖、血压、血脂控制可,糖化血红蛋白、炎症指标、肝肾功能正常。再次调整降糖方案,在二甲双胍片治疗的基础上加用司美格鲁肽 0 5 mg 皮下注射/周,早晚餐前胰岛素用量从 20 U 改为 18 U,追踪半个月病情变化,患者饮食可控后,偶发 3 次低血糖反应,测血糖为 2 90 3 12 mmol/L,遂再次调整治疗方案:在司美格鲁肽与二甲双胍片基础上,将早晚餐前胰岛素用量从 18 U 改为 15 U,继续随访半个月,患者未发低血糖反应,体质量降低 1 5 kg,无其他不适,维持该降糖方案。案2:患者,女,40 岁。2022 年2 月11 号初诊。主诉:血糖升高 10 余年。现症见:口苦口渴,多饮,多尿,头晕,胸闷,烦躁,肢软乏力,眠差易醒,醒后不易入睡,夜尿约 3 次/夜,舌质淡,苔薄白腻,脉细滑。甘精胰岛素注射液用量每日睡前 30 U,同时加服二甲双胍1 5 g。既 往 史 无 特 殊。查 体:血 压 正 常。身 高160 cm,体质量 72 kg,BMI 28 12 kg/m2,腰围 90 cm,臀围 98 cm,腰臀比 0 92。辅助检查:2022 年2 月11 日空腹血糖:946 mmol/L;餐后 2 h 血糖:152 mmol/L,糖7634光明中医 2023 年 11 月第 38 卷第 22 期 CJGMCM November 2023 Vol 38 22化血红蛋白:710%;血脂检验:总胆固醇:696 mmol/L,三酰 甘 油:487 mmol/L,高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇:0 86 mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇:2 93 mmol/L,载脂蛋白 A1:1 09 mmol/L;尿酸、尿常规、全程 C-反应蛋白正常。肝、肾功能正常。西医诊断:T2DM,肥胖病。中医诊断:脾瘅,中医辨证:痰湿蕴阻证,治法:温阳健脾化痰助运。予中药柴苓减肥汤内服,每日 1 剂,3 次/日,250 ml/次,埋线治疗与司美格鲁肽均为每周1 次(司美格鲁肽第 1、2 周 0 25mg/周 皮下注射,第 3周后予皮下注射 0 5 mg/周)。治疗 3 个月后:症状较前明显好转。查体:血压:正常,体质量 58 5 kg,BMI22 85 kg/m2,腰围 83 cm,臀围 88 cm,腰臀比 0 94。辅查:糖化血红蛋白、血脂检验、尿酸、全程 C 反应均正常,空腹血糖:5 0 6 0 mmol/L,餐后 2 h 血糖:6 0 8 0 mmol/L。患者治疗前后共减重13 5 kg,各项指标正常,改降糖方案:二甲双胍 0 5 g 早中晚各 1片+达格列净 10 mg 早 1 片,已停用甘精胰岛素用量每日睡前 30 U。停三位一体模式治疗,随访 3 个月,患者低盐低脂糖尿病饮食,体质量未增加,无其他不适,血糖、血压、血脂控制可,炎症指标、糖化红蛋白正常。按语:肝肾功能位患者均是典型的肥胖型 T2DM患者,经过三位一体诊疗模式后,临床症状、体质量、血清学检验指标都有明显下降,前后降糖方案亦有明显变化。三位一体疗法中,柴苓减肥汤为基于少阳三焦纵横论及大量临床观察创立的复方,全方由小柴胡汤+半夏泻心汤+温胆汤加减化裁而来。全方取小柴胡汤清热,黄芩能透热,以黄芩协助柴胡,清气分之热发散少阳表邪;取半夏泻心汤寒热平调,治客邪内饮,散结消痞,干姜、法半夏温中解半里之证,能温化痰湿浊邪,黄连配合黄芩寒温并用,治热邪夹饮;取温胆汤清解少阳、阳明之病,主治胆胃痰热内扰,以陈皮、法半夏辛温调中快膈,导滞消痰,理气燥湿,即所谓温胆,配以枳壳顺气,竹茹开胃土之郁,泻上焦烦热,凉肺金以平肝木,如此便可不寒不燥而胆常温。茯苓、白术、党参、甘草又组成四君子汤,因半表半里证的基础以胃虚为主,用四味药健脾助胃以生气血津液,新的气血津液生,糟粕才能正常代谢;另加荷叶轻身瘦身,绞股蓝益气健脾,理气活血。故小柴胡汤清解少阳半表,半夏泻心汤温化少阳半里,温胆汤宣上、畅中、渗湿、理气、消痰热。三方化裁,凉而不遏,温而不热,共奏和解少阳、调畅气机之要,既使气血津液正常生成、运行及输布,也使体内异常的气血津液,即痰、湿、浊、瘀等物质排出体内,疏通气机,维持人体健康的生命活动。中医外治取针灸埋线刺激半表半里痰浊水饮聚集之处疏达经络,其中以刺激腹部穴位为主,横向加强带脉对腹部的束缚,纵向约束诸经以达减重塑形之效。西药司美格鲁肽抑制食欲,从源头改善饮食行为,控制能量的摄入,同时降低血糖。三者合一共同减重并改善 IR 缩短临床治疗时间,保护胰岛细胞功能,延缓 T2DM 并发症的进展。综上,三位一体法使 3 种不同的疗法充分发挥协同作用,提高减重疗效,减少病情复发,同时保证了近期和远期疗效,三位一体法针药结合、内外同调、中西并治、标本兼顾,达到中西医结合减重治疗,既从血清学方面改善了各个指标,又从症状学方面改善了患者的症状及西药的不良反应,调整了患者体质,同时控制患者血糖波动情况,稳定血糖水平,逐渐减少降糖药及胰岛素的用量,甚至部分患者停用胰岛素注射降糖,提高患者生活及生命质量。参考文献 1 木泥热木塔力普,杜樱洁.肥胖型 2 型糖尿病的中西医研究进展J.新疆中医药,2020,38(6):73-76.2 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