非化脓性关节炎已修复.ppt

非化脓性关节炎已修复非化脓性关节炎已修复第一节第一节 骨关节炎骨关节炎 骨关节炎（骨关节炎（OsteoanhritisOsteoanhritis，OAOA）是一种以关节软骨）是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。一般认为与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍、遗传等因素一般认为与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍、遗传等因素有关，其发病机制尚不十分清楚。有关，其发病机制尚不十分清楚。病理：病理：1.1.关节软骨关节软骨 2.2.软骨下骨软骨下骨 3.3.滑膜滑膜 4.4.关节囊与周围的肌肉关节囊与周围的肌肉发病关节发病关节颈椎、腰椎、膝、髋、手指、足部较多颈椎、腰椎、膝、髋、手指、足部较多男女性别在脊柱关节病上的差异不大，但膝、男女性别在脊柱关节病上的差异不大，但膝、髋等部位发病以女性较多，国内的几组统计，髋等部位发病以女性较多，国内的几组统计，男女比例约为男女比例约为1 1：1.51.5。临床表现临床表现疼痛为本病常见症状，早期疼痛较轻，休息后可缓解。疼痛为本病常见症状，早期疼痛较轻，休息后可缓解。随着病情进展疼痛加重，可有夜间疼痛发生。随着病情进展疼痛加重，可有夜间疼痛发生。有的病人在静止或晨起时感疼痛，稍微活动后减轻，有的病人在静止或晨起时感疼痛，稍微活动后减轻，称之为称之为“休息痛休息痛”。另一主要症状为活动受限，呈缓慢的交替性进展。随另一主要症状为活动受限，呈缓慢的交替性进展。随病情的发展，症状可逐渐加重。病情的发展，症状可逐渐加重。体体 征征关节疼痛及压痛关节疼痛及压痛关节僵硬关节僵硬关节肿大关节肿大骨擦音（感）骨擦音（感）关节无力、活动障碍关节无力、活动障碍实验室检查实验室检查血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的病人可出现C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）轻度升高。继发性骨关节炎病人可出现原发病的实验室检查异常。影像学检查方法影像学检查方法 X X线平片：间隙变窄，线平片：间隙变窄，骨质增生，软骨下骨骨质增生，软骨下骨 硬化和囊腔形成。关硬化和囊腔形成。关 节面硬化和变形、边节面硬化和变形、边 缘性骨质增生。缘性骨质增生。椎间隙狭窄、椎板的骨质增生，骨桥形成游离体形成游离体形成治疗治疗非药物治疗：非药物治疗：病人教育物理治疗行动支持改变负重力线药物治疗：药物治疗：局部药物治疗 全身镇痛药物 关节腔药物注射手术治疗手术治疗早期：行关节镜清理术，膝关节常用早期：行关节镜清理术，膝关节常用后期：截骨矫形或关节置换术后期：截骨矫形或关节置换术截骨矫形第二节第二节 强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（ankylosing spomdylitis，AS）是脊椎的）是脊椎的慢性进行性炎症，以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要病变慢性进行性炎症，以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要病变的疾病。的疾病。病变常从骶髂关节开始逐渐向上蔓延至脊柱，导致纤维或骨病变常从骶髂关节开始逐渐向上蔓延至脊柱，导致纤维或骨性强直和畸形。性强直和畸形。好发于青壮年，男性好发于青壮年，男性女性。有明显的家族史，女性。有明显的家族史，HLA-B27阳阳性率很高。性率很高。病理病理原发病变在肌腱及关节囊的骨附着处，呈慢性破坏原发病变在肌腱及关节囊的骨附着处，呈慢性破坏性炎症，韧带钙化属继发性修复性病变。性炎症，韧带钙化属继发性修复性病变。一般开始于骶髂关节，逐步向上延伸，直至全脊柱一般开始于骶髂关节，逐步向上延伸，直至全脊柱融合强直。病变可以停止于任何阶段或部位，也可融合强直。病变可以停止于任何阶段或部位，也可以同时向下蔓延，波及双髋，但是很少累及神经根以同时向下蔓延，波及双髋，但是很少累及神经根而发生上肢瘫痪、呼吸困难。而发生上肢瘫痪、呼吸困难。症状症状 早期：腰部和骶髂部疼痛，伴有僵硬感，可向臀早期：腰部和骶髂部疼痛，伴有僵硬感，可向臀 部和大腿放散，脊柱晨僵，活动后缓解。部和大腿放散，脊柱晨僵，活动后缓解。病人常用躯干及髋关节屈曲方式缓解疼痛。病人常用躯干及髋关节屈曲方式缓解疼痛。后期：逐渐向上发展，胸背部疼痛，胸肋关节僵后期：逐渐向上发展，胸背部疼痛，胸肋关节僵 硬，呼吸扩张度减少，有胸部压迫感。硬，呼吸扩张度减少，有胸部压迫感。最后：脊柱、关节活动受限、僵直。最后：脊柱、关节活动受限、僵直。10%病人强直于驼背及关节屈曲位。病人强直于驼背及关节屈曲位。25%病人在病人在45岁时出现双髋僵直。岁时出现双髋僵直。查体查体骶髂关节深压痛骶髂关节深压痛呼吸动度降低呼吸动度降低脊柱或髋关节的活动度脊柱或髋关节的活动度 不同程度减小不同程度减小典型：胸椎后凸，完全骨性典型：胸椎后凸，完全骨性 强直，头部前伸，侧视时必强直，头部前伸，侧视时必 须转动全身须转动全身若累及髋关节，呈摇摆步态若累及髋关节，呈摇摆步态辅助检查辅助检查发作期间：发作期间：ESR WBC HLA-B27阳性率高阳性率高 可以继发贫血可以继发贫血 X-ray：特征：特征是骶髂关节病变和椎间隙边缘处的骨桥样韧带是骶髂关节病变和椎间隙边缘处的骨桥样韧带骨赘骨赘 早期：骶髂关节因缺钙和骨质吸收呈假性间隙增宽早期：骶髂关节因缺钙和骨质吸收呈假性间隙增宽 （边缘不平，锯齿状，软骨下骨斑点状硬化）（边缘不平，锯齿状，软骨下骨斑点状硬化）以后逐渐模糊，关节间隙变窄，直至完全融合。以后逐渐模糊，关节间隙变窄，直至完全融合。晚期：脊柱竹节样改变，鱼尾椎。晚期：脊柱竹节样改变，鱼尾椎。耻骨骨联合，胸骨柄耻骨骨联合，胸骨柄-体联合、软骨及肌腱的骨盆附着处钙化体联合、软骨及肌腱的骨盆附着处钙化 诊断标准诊断标准修订的纽约标准（1984年）欧洲脊柱关节病研究组标准鉴别诊断鉴别诊断 类风湿关节炎 髂骨致密性骨炎治疗治疗早期：对症治疗和预防畸形早期：对症治疗和预防畸形 NSAIDs 功能锻炼功能锻炼 注意睡姿注意睡姿 必要时卧石膏床必要时卧石膏床晚期：手术（畸形矫正，改善功能）晚期：手术（畸形矫正，改善功能）严重驼背者可行截骨矫形术严重驼背者可行截骨矫形术 髋关节强直时人工全髋置换术髋关节强直时人工全髋置换术第三节第三节 类风湿性关节炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎（类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA），是一种病因尚未明了的以关节病变为），是一种病因尚未明了的以关节病变为主的非特异性炎症，以慢性、对称性、多滑膜主的非特异性炎症，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫性疾病。身免疫性疾病。青壮年多见，发生于青壮年多见，发生于20-45岁，女性岁，女性男性男性病因病因自身免疫学说 感染、寒冷、潮湿感染、寒冷、潮湿软骨韧带滑膜肌腱损伤免疫反应免疫反应病因病因感染因素感染因素 半数以上病人发病前有链球菌感染咽炎咽炎慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎中耳炎中耳炎其他链球菌感染后其他链球菌感染后病毒、支原体、原虫病毒、支原体、原虫RA病因病因遗传因素遗传因素 明确家族特点明确家族特点 近亲中近亲中RF阳性率比对照组高阳性率比对照组高4-5倍倍此外还有此外还有 体质因素体质因素 精神因素精神因素 气候变化气候变化 劳累劳累 分娩等分娩等体征体征关节疼痛与压痛关节肿胀(均匀性）晨僵关节摩擦音多关节受累关节互动受限或畸形骨突部位皮下类风湿 结节（10-30%）辅助检查辅助检查RF 阳性阳性（70-80%）贫血，白细胞正常或减低，淋巴细胞比例增高贫血，白细胞正常或减低，淋巴细胞比例增高血沉快，急性期更为明显，久病者可正常血沉快，急性期更为明显，久病者可正常血清血清IgG、IgA、IgM增高增高X-ray：开始关节周围软组织影肿胀，骨质疏松，：开始关节周围软组织影肿胀，骨质疏松，骨小梁排列消失，关节间隙增宽骨小梁排列消失，关节间隙增宽 然后软骨下囊腔形成，临近骨组织呈磨砂然后软骨下囊腔形成，临近骨组织呈磨砂 玻璃样变，关节间隙变窄玻璃样变，关节间隙变窄 晚期关节间隙逐渐消失，出现骨性强直晚期关节间隙逐渐消失，出现骨性强直诊断诊断目前国际通用的是目前国际通用的是1987年美国风湿病协会修订的标准年美国风湿病协会修订的标准晨起关节僵硬至少晨起关节僵硬至少1小时小时 （6W）3个或个或3个以上关节肿胀个以上关节肿胀（6W）腕、掌指关节或近端指间关节肿胀（腕、掌指关节或近端指间关节肿胀（6W）对称性关节肿胀（对称性关节肿胀（6W）皮下结节皮下结节手、腕关节手、腕关节X线示有骨侵蚀或明确骨质疏松线示有骨侵蚀或明确骨质疏松RF阳性（滴度阳性（滴度1：32）阳性阳性RF只能作为参考，确认本病需具备只能作为参考，确认本病需具备4条或条或4条以条以上的标准上的标准治疗治疗目前尚无特殊疗法，以综合治疗为主目前尚无特殊疗法，以综合治疗为主一般治疗：急性期休息、卧床可缓解；慢性期减一般治疗：急性期休息、卧床可缓解；慢性期减 轻劳动强度，合理锻炼；理疗；饮食轻劳动强度，合理锻炼；理疗；饮食 营养；积极治疗慢性感染营养；积极治疗慢性感染药物治疗：药物治疗：非甾体类药物、抗疟药、激素非甾体类药物、抗疟药、激素手术治疗：防止手术治疗：防止/延缓病情发展，矫正畸形，恢复延缓病情发展，矫正畸形，恢复 关节功能关节功能 滑膜切除术滑膜切除术 关节成形术或全关节置换术关节成形术或全关节置换术