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讲座双胎讲座双胎01病例讨论二则02双胎妊娠注意事项03双胎分娩时机与方式04双胎阴道分娩操作规范目 录二则http:/www.RedO辅 助 检 查：12-23产 科 B超 示：宫 内 妊 娠，双 活 胎，BPD68/71mm。FL53/55mm。胎心率158/152次/分。宫内见 一 较 大 胎 盘，位 于 子 宫 前 壁，厚 27mm。F1 AFV50mm,AFI100mm.F2 AFV48mm,AFI94mm.胎盘成熟度II级。羊水及脐带未见异常。入院诊断：1.胎膜早破 2.孕29+周，先兆早产，G5P13.双胎妊娠患者XXX,女,35岁 经产妇 2000年足月自然分娩一活婴 因“停经29+周，下腹痛伴阴道流液5+小时”入院LMP：2015年5月28日，EDC：2016年3月5日，孕期未正规检查，12.22 20：00出现下腹痛，约10-15分钟一次，持续约20秒，随后出现阴道流液，量多，急入我科。查体：神清，T 37.3 P 82 次/分 R 18 次/分 BP 120/90 mmHg，身高:160cm，双下肢浮肿（-）。产检：宫高29cm,腹围96 cm,胎方位LOA/LSA,胎心158/152次/分,宫缩：20-30秒/5-10分 中；阴道检查：先露 头-2 宫口开指尖，宫颈管完全容受 病例讨论一http:/www.RedO诊疗经过：病例讨论一患者入院后予以硫酸镁抑制宫缩,宫缩不能抑制，宫缩20-30秒/2-3分钟一次，12.23 4：30宫口开2cm,与患者及家属沟通后停硫酸镁，放弃保胎5：45 宫口开全;6：08 自娩一重1100g活男婴，评分6-6-6分，后宫缩欠佳，另一胎先露不清，先露-2，可及羊膜囊感，张力不大;6：20 左右予以人工破膜后2.5U缩宫素加强宫缩，触及先露为足;6：30 汇报上级医生，同时继续加强宫缩，缩宫素5U静滴，宫缩欠佳，先露下降不明显;7：10 缩宫素10U静滴后宫缩约25秒/3-4分钟，强度中;8：40 在足牵引下助娩一重1170g死男婴。患者XXX，女，25岁 初产妇 因“停经33周，阴道流液2小时余”入院。LMP：2015年05月8日，于2015.05.22行IVF-ET术，推算EDC：2016年02月15日，2015.10.02外院B超示：中孕，双活胎，其中一胎儿唇裂可能。孕中晚期无明显头晕、眼花等不适，双下肢水肿+。于11.30开始数次产检示血压波动在130-154/90-110mmHg，尿蛋白（-）。2015.12.26入住芜湖市妇幼保健医院，予以降压治疗。12.28 16：30时出现阴道大量流液,湿透内裤，伴有不规则下腹坠胀感,无见红，急诊入我科。病例讨论二查体：神清，T 37 P78次/分 R18次/分 BP 140/90mmHg，身高 150（cm）双下肢浮肿（+）。产检：宫高:36cm,腹围：102cm,胎方位LOT/ROP，胎心142/140次/分，先露头，宫缩不规则，胎膜已破。辅助检查：2015.12.28我院B超示：宫内妊娠，内见双胎，F1：BPD84mm,FL65mm,胎心率136次/分。F2：BPD85mm,FL66mm,胎心率145次/分。胎盘位于子宫左侧壁及子宫右后壁，厚30mm,F1羊水最大径线33mm,F2羊水最大径线50mm,脐带未见异常。病例讨论二入院诊断：1.胎膜早破 2.孕33周，先兆早产，G1PO，LOT/ROP 3.双胎妊娠 4.妊娠期高血压疾病5.胎儿畸形（ROP胎儿唇裂合并腭裂可能）6.IVF-ET术后病例讨论二诊疗经过：入院后予以硫酸镁抑制宫缩、地塞米松促胎肺成熟、抗感染等对症治疗12.25芜湖市妇幼保健院尿常规示尿蛋白（-），入院后血压波动于130-150/70-110mmHg2016.1.1 4：30宫缩不能抑制，宫口开3cm，与患者及家属沟通后停硫酸镁，签自然分娩同意书，阴道试产病例讨论二病例讨论二8：00 血压160/102 mmHg，予以硝苯地平片10mg口服8：04 在会阴侧切下LOA自娩一重2150g活男婴，评分7-9-9分8：10 触及第二胎儿先露头-2，予以人工破膜，羊水清，缩宫素2.5U加强宫缩8：30 未见第二胎儿胎头拨露，会阴水肿明显，汇报上级医生：予缩宫素5U加强宫缩，同时指导用力，胎头下降不明显，会阴水肿进行性加重9：50 床边B超示第二胎儿枕后位，予以完善术前准备，拟手术终止妊娠：10：47 以LOP转LOA取出一重2230g活男婴，评分8-9-9分，唇裂，脐带未见异常，术后按摩子宫下段收缩欠佳，按出血凝块约700ml,持续按摩子宫，加强宫缩后出血好转。双胎妊娠充分全面评估孕妇及胎儿情况：1.孕妇的受孕方式（自然受孕或辅助生殖，后者较前者核实胎龄更准确）2.孕妇有无并发症及合并症（妊娠期高血压疾病、肝内胆汁淤积症、胎膜早破、胎儿宫内生长受限等）3.胎儿是否为复杂性双胎，双胎的位置（上下胎或左右胎的区分，胎产式 或胎方位等）。双胎妊娠注意事项http:/www.RedO早孕B超核实孕周及双胎绒毛膜性1.以512周 超声的头臀长核实孕周（误差最小3d），同时确定其绒毛膜性。2.若始终无法确定绒毛膜性，如果双胎性别相同、一个胎盘，则按高危双胎“单绒毛膜（单绒）双胎”处理。3.双胎中采纳较大胎儿的数据可能比较小胎儿更实用，因为胎儿生长受限可能在早孕期已存在。决定分娩时机及分娩方式前 充分评估与沟通双胎妊娠平衡分娩时机的选择提前分娩 可能避免出现胎儿死亡，摆脱胎儿所处的不良宫内环境，由此避免子代的远期并发症继续妊娠但另一方 面，虽然处于母体并发症、合并症所致的不良宫内环境，继续妊娠可减少未成熟新生儿与孕周相关的并发症应实时把握母儿情况选择最适宜的分娩时机1.对于无并发症及合并症的双绒毛膜双羊膜囊双胎2.对于无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎3.复杂性双胎（如单羊膜囊双胎、双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限、贫血-红细胞增多序列征、单绒毛膜双胎减胎术或宫内治疗后）3839+6周分娩较适宜分娩时机为3738周需结合孕妇及胎儿的具体情况制定个体化的分娩方案，分娩时机为3236周http:/www.RedO分娩时机1、晚孕期的联体儿2、单羊膜囊双胎3、第一胎非头位者为阴道分娩禁忌4、本身并存单胎妊娠的剖宫产指征时（如前置胎盘、胎盘早剥等）http:/www.RedO分娩方式剖宫产手术双胎妊娠剖宫产手术指征http:/www.RedO阴道分娩时的标准流程：1.整个分娩过程中有经验丰富的产科医生和助产士共同观察产程；2.建立静脉输液通道；3.持续胎儿监护；4.细心的护理；5.麻醉和儿科支持，推荐分娩镇痛，有床边B超，产房随时具备剖宫产条件。分娩方式阴道分娩应具备快速反应系统的团队，包括“四师”与“四仪”：“四师”为：护师级别的助产士、产科医师、麻醉医师、儿科医师；“四仪”为：胎心监护仪、心电监护仪、超声检查仪、麻醉仪应具有娴熟的阴道手术助产技术（内外倒转术、臀助产、臀牵引术等）。双胎妊娠双胎阴道分娩中的技术操作规范:1、第一个胎儿娩出后助手立即腹部固定尽可能使第二胎维持纵产式;2、同时超声确定第二胎的胎产式和胎先露第一胎娩出后:有20%的第二胎胎产式会自动改变，在头/头位，有0.8%3.9%第二胎需行臀牵引，近10%因胎儿窘迫、脐带脱垂或不衔接需行产时剖宫产双胎阴道分娩双胎阴道分娩中的技术操作规范:3.臀牵引术操作方法（使用或不使用内倒转术）：子宫放松是操作的必要条件，在尝试倒转前可静脉使用50100 g硝酸甘油在胎膜完整的情况下抓住第二胎的胎足，轻柔持续地牵引双足至产道，同时，另一只手在孕妇的腹部外施压将胎头推向宫底，尽可能延迟进行第二胎人工破膜，胎儿变成纵产式时才考虑人工破膜。双胎阴道分娩最好延迟人工破膜直到子宫收缩重新建立，先露部分已入盆，排除脐带脱垂。第二个胎儿的人工破膜时机：通常 20 min，最好 15min,不超过 30min当第二胎有胎心减速或心动过缓时，分娩应该加速当第二胎非头位时，常需要快速熟练地进行内倒转术或臀牵引术，减少宫颈内口关闭的风险。双胎阴道分娩间隔时间：双胎阴道分娩双胎妊娠小结 包括医护、医患两个层面的充分沟通，针对不同病人，充分讨论后达成统一意见，制定个体化诊治方案。医护人员应与病人及家属充分沟通交流，使其了解双胎妊娠阴道分娩过程中可能发生的风险及处理方案，剖宫产手术的近期和远期并发症，权衡利弊，共同决定分娩时机和分娩方式。THANK U.