麻醉与监测.ppt

麻醉与麻醉与监测荆门二医 杨吉安1-一、麻醉一、麻醉监测的安全性的安全性n n 麻醉监测是麻醉医师随时间变化认识和评估潜在生理问题的过程，是麻醉管理中的重要组成部分，为麻醉和外科医师以及体外循环医师提供了维持和控制生理体征必不可少的帮助和支持。n n 使用恰当的监测，正确的临床判断，可以确保病人的安全。在导致更为严重和不可逆损伤以前，应该尽早地处理麻醉后发生的异常，以减少不幸事件的发生。2-二、麻醉二、麻醉监测的的标准准n n 美国ASA建立了麻醉的基本监测标准，即标准和标准。n n 标准 要求手术室中必须有专职人员；麻醉过程中持续监测；根据临床观察和病人的反应变化，随时调整麻醉处理。3-n n 标标准准 注重持注重持续评续评估病人的氧合、通气、循估病人的氧合、通气、循环环和温度的和温度的变变化。特化。特别强调别强调以下几点：以下几点：n n1.1.全麻全麻时时使用具有氧使用具有氧浓浓度下限度下限报报警的氧警的氧浓浓度分析度分析仪仪；n n2.2.任何麻醉管理中都要任何麻醉管理中都要对对血氧血氧进进行定量行定量评评估；估；n n3.3.确保所有的麻醉在整个管理确保所有的麻醉在整个管理过过程中有足程中有足够够的通气，的通气，促促进进在全麻中使用潮气量和呼末二氧化碳在全麻中使用潮气量和呼末二氧化碳监测监测；4-n n4.4.持持续显续显示示监测监测ECGECG。至少每。至少每间间隔隔5min5min确定确定动动脉脉血血压压，以确保足，以确保足够够的循的循环稳环稳定。在全麻中，可以定。在全麻中，可以通通过电过电子、触摸和听子、触摸和听诊诊法法检查检查脉搏的脉搏的质质量，以量，以连连续评续评估循估循环环功能；功能；n n5.5.气管内插管要求气管内插管要求进进行呼出气二氧化碳定性行呼出气二氧化碳定性监测监测，提倡在全麻中使用呼末二氧化碳波形和呼末二氧提倡在全麻中使用呼末二氧化碳波形和呼末二氧化碳分化碳分压监测压监测；n n6.6.在所有的麻醉中都可以在所有的麻醉中都可以进进行行连续连续体温体温监测监测。当改。当改变变或或预预料到病人的体温料到病人的体温变变化化时时，应连续测应连续测量并量并记记录录在麻醉在麻醉记录单记录单上。上。5-三、血流三、血流动力学力学监测n n 血流动力学监测可分为无创性和创伤性两大类。n n 无创性血流动力学监测是指采用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，具有安全、无或很少发生并发症的特点。6-n n 创伤性血流动力学监测是指经体表将各种导管或监测探头置入心腔或血管腔内，连接各种监测仪或监测装置直接测定各项生理指标，并通过对所测得的数据进行分析和计算获得相应的参数数据，从而可深入、全面地了解病情，有利于疾病的诊治和预后的评价。7-四、四、动脉脉压监测n n 循环系统内足够的血液充盈和心脏射血是形成血压的基本因素。n n 动脉血压的数值主要取决于心输出量和外周阻力。动脉压COPVR。n n 8-n n 动脉压监测，又名血压监测，是围手术期最基本的血流动力学监测项目，是反映心脏前后负荷、心肌氧耗与做功以及周围循环的指标之一。n n 血压的测量方法可分为无创测量法和有创测量法。9-（一）无（一）无创测量法量法n n 无创测压法可根据袖套充气方式的不同，分为手动测压法和自动测压法两大类，前者包括搏动现实法、听诊法和触诊法；后者分为自动间断测压法与自动连续测压法。10-n n一、手动测压法n n为经典的血压测量方法，该方法所用的设备简单，便于携带，但用手法控制袖带充气费时费力，且不能连续监测，不能及时反映患者血压的变化，故目前仅用于门诊及病房内患者的血压监测。11-n n手动测压法导致误差的因素有：n n1.袖带：袖带使用不当事导致手动测压出现误差的最常见原因。一般袖带宽度应比上臂周径大20%，袖带太窄或包裹太松，测得的血压值偏高；而袖带太宽，测得的血压值相对较低。12-n n2.肥胖患者或婴儿测压时应注意其准确性。肥胖者手臂较一般人粗而不结实，使用标准宽度袖带，充气后部分压力仍作用于脂肪组织，故读数就不够准确。小儿袖带宽度应覆盖上臂长度2/3，婴儿只宜使用宽度为2.5cm的袖带。13-n n3.放气速度：放气过快易导致测量值偏低，尤其在心率偏慢时。以3mmHg/s或每次心跳放气2mmHg的速度可提高测压的准确性。n n4.校对：血压计应定期校对，误差不可超过3mmHg。14-n n二、自动测压法n n 自动测压法又称自动化无创测压法（NIBP），是目前临床麻醉和ICU中使用最广泛的血压监测方法之一。15-n nNIBPNIBP的的优优点：点：n n（1 1）无）无创伤创伤，重复性好，操作，重复性好，操作简单简单，易于掌握；，易于掌握；n n（2 2）适用范）适用范围围广泛，包括各年广泛，包括各年龄龄段的患者和段的患者和拟拟行行各种大小手各种大小手术术的患者；的患者；n n（3 3）自）自动测压动测压，能，能够够按需要定按需要定时测压时测压，省，省时时省力；省力；n n（4 4）能）能够够自自动检动检出袖出袖带带的大小，确定充气量；的大小，确定充气量；n n（5 5）血）血压压超超过设过设定的上下限定的上下限时时能启能启动报动报警。警。16-n n应该注意的是：虽然自动测压法为无创性，但在临床中如不注意正确使用，如频繁测压、测压时间过长或测压间隔太短，有发生疼痛、上臂瘀点和瘀斑、上肢水肿、静脉淤血、血栓性静脉炎、外周神经病变及骨筋膜室综合征等并发症的可能。因此，对意识障碍、有外周神经病变、动静脉功能不全及心律不齐等患者使用时应注意。17-（二）有（二）有创动脉脉压监测n n一、有创动脉压监测的指征n n1.各类危重患者、循环功能不全、体循环下心内直视手术、大血管手术及颅内手术等；n n2.严重低血压、休克和需反复测量血压的患者，以及用间接法测压有困能或脉压狭窄难以测出者；18-n n3.术中血流动力学波动大，患者需大量或反复使用血管活性药物治疗时，连续监测动脉内压力不仅可保证测压的及时性和准确性，且可及早发现使用药物引起的血压变化，如嗜铬细胞瘤手术；n n4.术中预计有大量失血或大量液体转移的患者；n n5.术中需进行血液稀释或控制性降压的患者；19-n n6.采用动脉压波形分析法或染料稀释法测量心排量时，由周围动脉内插管获得动脉压波形成周围动脉连续采血分析染料的浓度；n n7.需反复采集动脉血样作血气分析的患者，为减少采取动脉血样的困难及频繁动脉穿刺引起的不适和损伤，一般也主张动脉内置管。20-n n（二）周围动脉置管途径n n 理论上周围浅表动脉只要内径够大、可扪到搏动，均可供置管测压。n n 可根据手术部位、术中患者体位、局部动脉通畅情况以及预计留管时间等因素综合考虑选择适当的外周动脉。21-n n 原则上应选择即使由于插管引起局部动脉阻塞，其远端也不易发生缺血性损害的动脉。n n 因部位表浅、手部侧枝循环比较丰富，故桡动脉常为首选，此外依次可选用股动脉、腋动脉、尺动脉、足背动脉、肱动脉。新生儿亦可采用脐动脉或颞浅动脉。22-n n1.桡动脉：在做桡动脉插管前可测试尺动脉供血是否畅通。清醒病人可用改良Allen 试验监测，以判断桡动脉穿刺置管后缺血并发症的危险性。23-n n改良Allen 试验：n n（1）患者若手部寒冷，应先将手浸入温水中，使动脉搏动更清楚，且便于察看手掌部颜色；n n（2）测试者用手指分别压迫尺、桡动脉，终止血流。嘱患者将手举过头部并做握拳、放松动作数次，然后紧紧握拳；24-n n（3 3）放松）放松对对尺尺动动脉脉压压迫，但保持迫，但保持对桡动对桡动脉的脉的压压迫，迫，嘱患者将手下垂，并自然伸开；嘱患者将手下垂，并自然伸开；n n（4 4）观观察手、掌部察手、掌部颜颜色由色由苍苍白白转红转红的的时间时间。若尺。若尺动动脉脉畅畅通和掌浅弓完好，通和掌浅弓完好，转红时间转红时间多在多在3 3秒左右，秒左右，最最长长不超不超过过6 6秒。若秒。若颜颜色恢复延色恢复延迟迟至至715715秒秒为为可疑，可疑，说说明尺明尺动动脉充盈延脉充盈延迟迟、不、不畅畅。当手部。当手部颜颜色在色在1515秒秒以上仍未以上仍未变红变红，说说明尺明尺动动脉血供有障碍；脉血供有障碍；n n（5 5）测测定定桡动桡动脉通脉通畅畅情况可重复以上情况可重复以上试验试验，用，用压压迫尺迫尺动动脉代替脉代替对桡动对桡动脉的脉的压压迫。迫。25-26-n n 对于不能配合的患者如患儿、意识不清和全麻后患者，可采用多普勒血流检测仪或指脉波容积描记图以判断手掌部的血流供应及平行循环供血情况。n n 另外，在老年、周围血管硬化者，无选择性地进行桡动脉插管测压，有可能造成手部供血不足和组织坏死，故对此类患者应谨慎。27-n n2.腋动脉：有广泛的侧支循环，腋动脉结扎或血栓形成并不会引起远端肢体的血流障碍。腋动脉穿刺若发生血肿，可压迫损伤神经，应作紧急探查和减压。n n3.股动脉：位于腹股沟韧带中点下方，外侧是股神经，内侧是股静脉。穿刺成功率高，但管理不便，感染机会大，不适宜于长时间保留导管。28-29-n n4.尺动脉：可代替桡动脉置管测压，特别是经Allen 试验证实手部血供以桡动脉为主者，选用尺动脉可提高安全性，但成功率较低。30-n n5.足背动脉：穿刺前要了解胫后动脉血供情况，以免引起拇趾缺血坏死。方法是压迫足背动脉后观察趾甲颜色转红时间。若颜色迅速恢复，说明有良好的侧枝血流，进行足背动脉穿刺置管是安全的。31-32-n n6.肱动脉：肱动脉因缺少侧枝循环，一旦阻塞易导致前臂和手部缺血坏死，后果严重。但临床研究显示选择肱动脉穿刺测压，动脉阻塞或栓塞的发生率很低。33-n n（三）置管技术n n以桡动脉为例分为经皮动脉穿刺置管和直视动脉穿刺置管两种方法。n n经皮动脉穿刺包括对穿法、直入法和导丝法。34-35-36-37-38-39-40-n n（四）测压装置n n1.压力计测压n n2.压力传感器测压41-n n测压装置n n连接管道可显著影响整个测压系统的效果，硬、短、粗的连接管道效果最好。管道过长增加脉压、有气泡减小脉压。目前的要求是使用高频效应换能器，用内径2.03.0mm、长60120cm的硬质连接管，并保证测压系统内不能有气泡n n连续冲洗可有效防止凝血。连续冲洗液中肝素的浓度24u/ml42-n n（五）测压时应注意的问题n n1.不同部位的压差n n 在周围动脉不同部位测压，要考虑到不同部位的动脉压差。仰卧时，测定主动脉、大动脉及其分支和周围动脉压力时，收缩压依次升高，而舒张压逐渐降低，脉压相应地增宽。决定血流的平均动脉压从主动脉至周围小动脉则逐渐降低。43-n n 例如足背动脉离心脏的距离约为桡动脉离心脏距离的两倍，平卧时同时测量两处的压力，不但波形不同（离主动脉越远，由高频成分组成的脉搏波切迹就越不明显），且压力数值也有显著不同。足背动脉收缩压可较桡动脉约高10mmHg，而舒张压约低10mmHg。44-n n2.零点n n 采用传感器测压时，传感器固定的高度应在右心房水平，即右侧第四肋间隙平腋中线水平。n n 当患者体位改变时应随时调整传感器的高度，避免由此而造成测压误差。45-n n3.导管口方向n n 采用动脉内置管测压比较正确的测法应该是管口方向与血流方向垂直，但临床上常难以实现。通常测定动脉压的导管口是迎向血流方向，因此测出的压力是血管内侧压与血液流动的动压之和。46-n n 当血流速度较慢时，管口方向的影响可以忽略不计。但在心率增快、血流速度增加以及动脉管腔由于导管插入而遭阻塞形成“终端”动脉时，可造成动脉压力波的反响、共振，使测得的压力数值显著高于实际数值。47-n n4.直接测压和间接测压的比较n n 直接测压和间接测压之间有一定的差异。收缩压在100150mmHg范围之内，两者结果相仿；超过或低于此范围就会出现差别，一般认为直接测得的动脉压比间接法略高，收缩压常常会高出520mmHg。在休克、低血压和低体温患者，由于血管收缩，差别还会增加。48-n n5.外科考虑n n某些情况需要上、下肢分别测压，如主动脉缩窄、胸主动脉瘤手术。前者需要比较手术前后上、下肢压力差，以判断手术效果；后者阻断后上肢监测上半身血压，而下肢监测下半身血压，以保证重要脏器的血供。49-n n（六）常见并发症n n1.血栓形成n n 血栓形成多由于导管留置而引起。随着导管留置时间延长，血栓形成的发生率增加。穿刺针导管越粗，与动脉血管内径相比越大，越容易损伤血管内膜，容易阻碍导管周围的血流而形成血栓。另外，导管的外形和材料也会影响血栓形成的发生率。50-n n 为了减少长时间留管拔管后血栓形成，一般主张在测压结束拔除动脉内导管时，压迫阻断近端动脉血流，用注射器连接测压导管边吸边拔，尽量吸出导管周围的小凝血块。拔管后局部加压包扎注意松紧，既要防止血肿形成，也要防止长时间过度压迫而促使血栓形成。51-n n2.栓塞n n 栓子多来自围绕在导管尖端的小血块、冲洗时误入气泡或混入测压系统的颗粒状物质。一般认为用连续冲洗法可减少血栓栓塞的机会。52-n n3.出血和血肿n n 穿刺时损伤、出血可引起血肿，一般加压包扎均可止血。拔管后若处理不当也可在发生血肿的基础上引起感染。拔除桡动脉测压管后，应局部压迫并高举上肢10分钟，然后加压包扎以防血肿，通常在30分钟后便可放松加压包扎。53-n n4.感染n n 导管留置时间越长，感染机会越多，一般导管留置不要超过3-4天。当局部出现感染或有任何炎症征象时，应立即拔除导管。54-五、中心静脉五、中心静脉压的的监测n n 中心静脉压（CVP）是指位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是评价右心排除回心血量能力的指标。临床上常采用中心静脉穿刺置管来监测中心静脉压。55-56-57-58-n n（一）中心静脉穿刺置管的指征（一）中心静脉穿刺置管的指征n n1.1.严严重重创伤创伤、休克以及急性循、休克以及急性循环环功能衰竭等危重患功能衰竭等危重患者需者需监测监测中心静脉中心静脉压压；n n2.2.需接受大量、快速需接受大量、快速输输血血输输液的患者，利用中心静液的患者，利用中心静脉脉压压的的测测定可随定可随时调节输时调节输入量和速度；入量和速度；n n3.3.心血管代心血管代偿偿功能不全患者，功能不全患者，进进行危行危险险性性较较大的手大的手术术或手或手术术本身会引起血流本身会引起血流动动力学力学显显著著变变化如嗜化如嗜铬铬细细胞瘤、大胞瘤、大动动脉瘤和心内直脉瘤和心内直视视手手术术等；等；59-n n4.需长期输液、静脉抗菌素治疗或化疗者；n n5.全胃肠外营养治疗；n n6.经带管安装心脏临时起搏器者；n n7.研究麻醉药或治疗用药对循环系统的作用时收集有关资料。60-n n(二)中心静脉穿刺置管的途径和方法n n1.颈内静脉n n 根据颈内静脉与胸锁乳突肌之间的相互关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个方向进针，即前、中、后路；61-62-63-64-n n1）前路：在颈部中线旁开3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，确认胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤呈3045角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉；也可在甲状软骨上缘水平触及颈动脉搏动，在搏动的外侧旁开0.51.0cm进针，针干与皮肤呈3045角，针尖指向同侧乳头进针。此进路可避免发生气胸，但易误伤颈总动脉。65-66-n n2）中路：在胸锁乳突肌下端的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘之间形成的三角形顶端处约离锁骨上缘23横指作为进针点，针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向尾端进针。若试探未成功，针尖向外偏斜510指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘，常能成功。67-n n遇有肥胖、小儿以及全麻后患者，胸锁乳突肌标志常不清楚，作颈内静脉穿刺点会有一定困难。此时利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时先确认此切迹，在其上方约11.5cm进针，针干与中线平行，与皮肤呈3045角进针，一般23cm即可进入静脉，若未成功，针尖略偏向外侧即可进入静脉。68-69-n n3）后路：在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或锁骨上23横指处作为进针点。在此部位颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧。穿刺时肩部垫高，头转向对侧，针干保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧刺入过深，以免损伤颈总动脉。70-71-n n2.锁骨下静脉 n n 锁骨下静脉有经锁骨下和锁骨上两种进路72-73-n n1）锁骨下进路：患者上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开以便于进针。锁骨中、外1/3交接处，锁骨下方约1cm为进针点，针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进。若未穿到静脉，可退至皮下，使针尖指向甲状软骨方向。在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后缘。由于壁层胸膜向上延伸可超过第一肋或穿透了静脉的前后壁后可刺破胸膜及肺，引起气胸。74-75-76-77-78-n n2）锁骨上进路：患者肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。针干与锁骨或矢状面（中线）呈45角，在冠状面针干保持水平或略向前偏15指向胸锁关节前进，通常进针1.52cm即可进入静脉。进针过程中针尖实际上是离开锁骨下动脉与胸膜，而在胸锁乳突肌锁骨头的深部中行进，因此安全性可有保证。79-80-n n3.股静脉n n 穿刺时，在腹股沟韧带下方中点触及股脉搏动，于搏动内侧0.51cm进针即可。n n 股静脉置管虽可避免气胸、颈动脉或锁骨下动脉损伤等并发症，但因其穿刺部位位于腹股沟，易引起感染及下肢静脉血栓等并发症，故不推荐常规使用。81-n n（三）操作中注意事项n n1.穿刺时，穿刺针尖的落点不一定正巧在血管的中央，有时可偏在一侧，虽可抽得回血但置入导引钢丝会遇阻力。此外，当穿刺针进入过深，顶于血管的对侧壁，置入导引钢丝时也会遇到阻力。遇到这种情况不能用暴力强行推进钢丝，应改变穿刺针的方向和深浅或重新穿刺；82-n n2.掌握多种进路，不要片面强调某一进路的成功率而反复多次的穿刺。在操作过程中一定要注意患者的体位和局部解剖标志之间的关系。83-n n（四）影响中心静脉压测定值的因素n n1.导管位置n n 测定CVP时，导管尖端必须位于右心房或近右心房的上、下腔静脉内。经外周静脉置入导管时，常依据体表穿刺位置估计导管需插入的长度。遇到导管扭曲或进入了异位血管，导管尖端就无法达到上述位置，而使测压不准。故插管后最好常规作X线透视或者拍片以准确判断导管的位置。84-n n2.标准零点n n 中心静脉压值仅数厘米水柱，零点发生偏差将显著影响测定值。现常以右心房中部水平线作为标准零点，仰卧位时相当于第四肋间前、后胸径中点（腋中线）的水平线，侧卧位时则相当于胸骨右缘第4肋间水平。患者体位发生改变时应随时调整零点。零点位置偏高，中心静脉压偏低。85-86-87-n n3.3.胸内胸内压压n n 影响影响CVPCVP的因素除了心功能、血容量和血管的因素除了心功能、血容量和血管张张力外，胸内力外，胸内压压也是重要的影响因素之一。患者也是重要的影响因素之一。患者咳嗽、屏气、咳嗽、屏气、伤伤口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手术术等因素均可通等因素均可通过过影响胸内影响胸内压压而改而改变变CVPCVP的的测测量量数数值值。机械通气。机械通气时时常会使胸腔内平均常会使胸腔内平均压压升高，因升高，因此此测压时测压时如果患者情况如果患者情况许许可，最好可，最好暂暂停机械通气。停机械通气。如果不能如果不能暂暂停机械通气，在呼气末停机械通气，在呼气末测测量量CVPCVP误误差差最小，因最小，因为为此此时时胸膜胸膜压压接近于大气接近于大气压压。n n4.4.测压测压系系统统的通的通畅畅度度88-n n（五）CVP测定常见的并发症n n1.血肿n n 导致血肿的主要原因是穿刺过程中误伤邻近静脉的颈动脉、颈横动脉或锁骨下动脉。穿刺过程中一旦误伤动脉，直接压迫止血，一般不引起血肿。但正在进行抗凝治疗或有凝血功能障碍的患者，血肿形成的风险较大，故穿刺置管应慎重，有条件的话可在超声引导下穿刺置管。89-n n2.2.气胸气胸n n 是是较较常常见见的并的并发发症。当穿刺症。当穿刺时难时难度度较较大、穿大、穿刺刺过过程中患者出程中患者出现剧现剧烈咳嗽以及穿刺后患者出烈咳嗽以及穿刺后患者出现现呼吸困呼吸困难难、同、同侧侧呼吸音降低，呼吸音降低，应应考考虑虑气胸可能，气胸可能，必要必要时时可通可通过过胸片明确胸片明确诊诊断，并及早作胸腔断，并及早作胸腔闭闭式式引流。穿刺引流。穿刺时损伤时损伤肺尖，肺尖，发发生局限性气胸，患者生局限性气胸，患者可无可无临临床症状，肺上小的刺破口也可自行床症状，肺上小的刺破口也可自行闭闭合。合。但若穿刺后患者但若穿刺后患者进进行机械通气，行机械通气，则则有可能引起有可能引起张张力性气胸，力性气胸，导导致致严严重后果。重后果。90-n n3.血胸、水胸n n 穿刺过程中若将静脉或锁骨下动脉壁撕裂或穿透，同时又将胸膜刺破，血液经破口流入胸腔，则形成血胸。胸腔存在负压可造成血液大量流入，此时导管可位于中心静脉内。若中心静脉导管误入胸腔或纵膈，液体注入上述部位，就引起水胸或水纵膈。91-n n 为避免水胸或水纵膈的发生，插管后应常规测试导管尖端是否位于血管腔内，方法是降低输液瓶高度，使之低于心脏水平，同时放开输液调节器，观察回血是否通畅。胸片也有助于诊断。为争取时间，临床上一旦出现肺受压症状，应立即拔除导管并作胸腔闭式引流。92-n n4.空气栓塞n n 空气经穿刺针或导管进入血管多发生在经针孔或套管置入导引钢丝或导管时，常在取下注射器并准备置管前12秒内有大量空气经针孔进入血管。穿刺时患者取头低位，多可避免此类意外。93-n n5.5.心包填塞心包填塞n n 多由心多由心脏脏穿孔引起，可能与穿孔引起，可能与导丝导丝或或导导管插入管插入过过深有关，一旦深有关，一旦发发生后果生后果严严重。当留置中心静脉重。当留置中心静脉导导管的患者突然出管的患者突然出现现紫紫绀绀、面、面颈颈部静脉怒部静脉怒张张、恶恶心、胸骨后及上腹部疼痛、心、胸骨后及上腹部疼痛、烦烦躁和呼吸困躁和呼吸困难难，继继而低血而低血压压、脉、脉压变压变窄、奇脉、心窄、奇脉、心动过动过速、心音低速、心音低远远，都提示有心包填塞的可能。由于病情，都提示有心包填塞的可能。由于病情进进展迅展迅速，在心搏停止前常速，在心搏停止前常难难以作出正确的以作出正确的诊诊断。断。94-n n遇有上述紧急情况应：n n1、立即中断静脉输注；n n2、降低输液瓶的高度，使之低于患者的心脏水平，利用重力尽量吸出心包腔或纵膈内积血或积液，然后慢慢拔除导管；n n3、如经由导管吸出的液体很少，病情未得到改善，应考虑作心包穿刺减压；n n4、严密观察患者，防止心包积血再次发生。95-n n预预防：防：n n1 1、选选用适当硬度且尖端柔用适当硬度且尖端柔软软的的导导管；管；n n2 2、导导管插入不要管插入不要过过深，深，导导管尖端管尖端应应位于上腔静脉位于上腔静脉或右心房入口或右心房入口处处；n n3 3、防止、防止导导管移管移动动深入，深入，应应在皮肤入口在皮肤入口处缝处缝固固导导管管或装固定或装固定夹夹；n n4 4、经经常常检查检查中心静脉中心静脉导导管，管，观观察回血情况及察回血情况及测压测压水柱液面是否随呼吸波水柱液面是否随呼吸波动动和和压值压值是否是否显显著异常；著异常；n n5 5、有、有怀怀疑疑时时可可经导经导管注管注25ml25ml造影造影剂进剂进行行x x线检查线检查，以判断以判断导导管尖端的位置。管尖端的位置。96-n n6.感染n n 导管在体内留置时间过久可引起血栓性静脉炎。无菌操作不严格、反复穿刺、局部组织损伤和局部血肿均可增加感染的几率。导管预留期间无菌护理非常重要。当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞增高、局部压痛和炎症时，应考虑拔除导管并作细菌培养。97-n n7.血栓形成n n 导管源性血栓形成是中心静脉置管的严重并发症，在所有的穿刺路径中锁骨下径路的血栓发生率最低。静脉内血栓形成可能导致静脉不通畅、上腔静脉综合征及肺动脉栓塞。因此长期放置中心静脉导管的患者应警惕此并发症的发生。98-n n（六）CVP变化的意义n n CVP的正常值为412mmH2O。临床上常根据CVP的变化来估计患者的血流动力学状况。但中心静脉压并不能直接反映病人的血容量，它所反映的是心脏对回心血量的泵出能力，并提示静脉回心血量是否充足。99-n n 正常情况下，CVP的高低取决于心功能、血容量、静脉血管张力、胸内压、静脉回流量和肺循环阻力等因素，尤以静脉回流与右心室排血量之间的平衡关系最为重要。100-n n 在液体输注过程中，CVP不高，表明右心室能排出回心血量，可作为判断心脏对液体负荷的安全指标。对CVP监测不应过分强调所谓正常值，更不能强求输液以维持所谓的正常值而引起输液过量。作为反映心功能的指标，连续观察其动态变化比单次的绝对值更有指导意义。一般CVP不高或偏低，输血、补液是安全的。101-n n 临床上，在多数病人CVP变化与PCWP变化之间存在一定相关，在PCWP升高3060 分钟后CVP也开始上升，因此可把CVP看做是PCWP的延迟相。尽管CVP监测不能判断左室功能，但对右心功能监测有肯定价值。在没有条件监测PCWP时，CVP监测仍有相当重要的意义。102-n n 心脏泵血功能依赖于CVP，心排血量和CVP之间的关系可描绘成心功能曲线。在一定限度内，心排血量随CVP升高而增加，形成心功能曲线的上升支；超过一定限度，进一步增加CVP就引起心排血量不变或下降，形成心功能曲线的下降支。103-n n 监测CVP的目的是提供适当的充盈压以保证心排血量。由于心排血量不能常规测定，临床工作中常依据动脉压的高低、脉压大小、尿量及临床症状、体征并结合CVP变化对病情作出判断，指导治疗。CVP的局限性，仅反映右心室的功能情况，不能评价左心功能和肺水肿。104-引起中心静脉引起中心静脉压变化的原因及化的原因及处理理CVPCVP动动脉脉压压可能的原因可能的原因处处理理低低低低血容量不足血容量不足补补充血容量充血容量低低正常正常心功能良好，血容量心功能良好，血容量轻轻度不足度不足适当适当补补充血容量充血容量高高低低心功能差，心排血量减少心功能差，心排血量减少供氧、供氧、强强心、利尿、心、利尿、纠纠正酸中毒、正酸中毒、适当控制适当控制补补液或液或谨谨慎慎选选用血管用血管扩张扩张药药高高正常正常容量血管容量血管过过度收度收缩缩，肺循，肺循环环阻力增阻力增高高控制控制补补液，用血管液，用血管扩张药扩张扩张药扩张容量容量血管及肺血管血管及肺血管正常正常低低心心脏脏排血功能减低，容量血管排血功能减低，容量血管过过度度收收缩缩，血容量不足或已足，血容量不足或已足强强心，心，补补液液试验试验，血容量不足，血容量不足时时适适当当补补液液105-n n补液试验：取等渗盐水250ml，于5-10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29-0.49kpa（3-5cmH2O）则提示心功能不全。106-六、肺六、肺动脉脉压监测n n一、SwanGanz导管n n每根导管有三腔和一根金属导线，导管顶端开口测量肺动脉压和取血标本；导管近端开口测量右房压或CVP以及供测量心排量时注射冰盐水或染料；第三个腔开口于气囊内。近年发展了多种类型。107-n nSwanGanz导管主要用于：n n区别心源性和非心源性肺水肿；n n指导正性肌力药和血管活性药的使用；诊断肺高压；n n发现心肌缺血；n n估计左室前负荷；n n指导液体治疗；n n评估氧供需平衡。108-n n插管技插管技术术n n经经皮皮颈颈内静脉穿刺，依据内静脉穿刺，依据压压力和波形的力和波形的变变化判断化判断导导管到达的位置。管到达的位置。n n管端可达右房，可管端可达右房，可记录记录到低平的静脉到低平的静脉压压波形；波形；导导管管进进入右室可入右室可记录记录到收到收缩压缩压突然升高、舒突然升高、舒张压张压迅迅速降至零点的速降至零点的压压力波形；力波形；导导管管进进入肺入肺动动脉脉则则收收缩缩压压与右室相同，而舒与右室相同，而舒张压张压高于右心室；达到肺高于右心室；达到肺动动脉分支，脉分支，则则出出现现接近于肺接近于肺动动脉舒脉舒张压张压的小振幅波，的小振幅波，即即为为肺毛肺毛细细血管楔血管楔压压。气囊排气，又呈。气囊排气，又呈现现肺肺动动脉脉压压力波形。力波形。109-110-n n三、肺动脉导管的临床应用n n 气囊阻塞肺动脉分支，从导管尖端测得的压力即PCWP，由于左房与肺循环之间不存在瓣膜，该压力是从左房逆流经肺静脉和肺毛细血管所传递的压力。n n 正常肺动脉收缩压15-30mmHg，舒张压6-12mmHg，平均压9-17mmHg，PCWP5-12mmHg。111-n n 大多数情况下PCWP可以代替LVEDP和LAP来评价左心功能。在某些条件下也可用肺动脉舒张末压（PEDP）代替PCWP，从而代替LVEDP来评价左心功能。n nLVEDP和PCWP：左室前负荷应该由LVEDP表示，临床上一般以PCWP代替。112-n nPCWP高于LVEDP见于COPD、二尖瓣狭窄（MS）、二尖瓣反流（MR）、左向右分流；n nPCWP低于LVEDP见于主动脉瓣返流（AR）、左室功能不全、室壁顺应性降低、心室舒张时心房收缩、肺栓塞和肺切除。在以上情况下，不能用PCWP代替LVEDP113-n nLAP和PCWP：心功能正常的情况下，LAP与LVEDP基本一致，也是左室前负荷的可靠指标。当左室和二尖瓣功能正常时，PCWP仅较LAP高12mmHg，因此可用PCWP间接代表LAP来评价肺循环状态、左室前负荷和左室功能。114-n n PCWP和肺动脉舒张末压（PEDP）：在无肺血管病变时，肺动脉舒张末压（PEDP）仅比PCWP高13mmHg，且与LVEDP和LAP压有很好的一致性，故可用PEDP表示PCWP和LAP。PEDP和PCWP之间的压差6mmHg以上，则提示原发性肺部病变。再结合肺泡-动脉氧分压差（Pa-vO2）即可鉴别呼衰是心源性还是肺源性（Pa-vO2增大为肺源性）。115-七、心排血量七、心排血量监测监测n n 心排血量（CO）是反映心泵功能的重要指标，受心率、心肌收缩性、前负荷和后负荷等因素影响。CO监测不仅可反映整个循环系统的状况，而且通过计算出有关血流动力学指标，绘制心功能曲线，指导对心血管系统的各种治疗包括药物、输血、补液等。n n CO的监测方法可分为无创和有创两大类。116-n n一、有一、有创创心排血量心排血量监测监测包括温度稀包括温度稀释释法、染料稀法、染料稀释释法、法、锂锂稀稀释释法和法和连续连续温度稀温度稀释释法等。法等。n n1.1.温度稀温度稀释释法（法（thermodilution methodthermodilution method）n n 通通过过借助借助Swan-GanzSwan-Ganz导导管，以温度管，以温度为为指示指示剂测剂测定心排血量。用比血温低的溶液作定心排血量。用比血温低的溶液作为为指示指示剂剂，从，从位于右房的位于右房的导导管开口注入，在离管开口注入，在离导导管开口管开口4cm4cm处处的的热热敏敏电电阻阻测测量血温量血温变变化，得到温度化，得到温度时间时间稀稀释释曲曲线线，据此曲，据此曲线计线计算算COCO。117-n n2.连续心排血量测定n n 连续心排血量测定（CCO）采用与Swan-Ganz相似的导管（CCOPACs）置于肺动脉内，在心房及心室段有加温系统使周围血温升高，然后由距导管开口4cm处的热敏电阻测定血温变化。间断加热，获得温度时间曲线来测定心输出量。118-n n二、无创心排血量监测n n 分为心阻抗血流图、超声心动图、超声多普勒心排血量监测和二氧化碳无创心排血量测定等119-八、射血分数八、射血分数监测监测n n射血分数EF为舒张末期容量（EDV）与收缩末期容量（ESV）之差与EDV的比值，正常值大于0.55。EF小于0.50提示心功能减退。n n心导管及心室造影术是测定EF的标准工具，常用的方法是温度稀释法。n n常用的无创伤性方法有：超声心动图、核素血管造影、超速CT及磁共振成像（MRI）120-n n二维超声心动图：测量EF的首选方法是Simpson公式法。Simpson 公式是指从二尖瓣到心尖将左室分成四等分，根据这四个短轴切面左室面积测量EF。n nTEE：若存在显著的左室节段性室壁运动异常，则TEE的准确性显著高于经胸Simpson公式法。121-九、氧供需平衡九、氧供需平衡监测及其及其临床意床意义n n 机体的氧供需平衡状况，临床上可通过监测混合静脉血氧饱和度（SvO2），氧供（DO2）、氧耗（VO2）和血乳酸浓度测定来获得。122-n n一、混合静脉血氧饱和度（SvO2）n nSvO2是指混合静脉血（肺动脉血）的氧饱和度，其正常值为75%（60%80%），可反映组织摄氧情况，并可通过计算肺泡-动脉氧分压差（Sa-vO2）来估计心输出量。n n根据动脉血和混合静脉血氧含量差（Ca-vO2）与心排血量即可了解病人的实际分钟氧耗量。n nSvO2可由光纤肺动脉导管直接测量。123-n nSvO2受到动脉血氧饱和度（SaO2）、心排血量（CO）、血红蛋白（Hb）和机体氧消耗（VO2）的影响，其中前三项代表氧输送，而VO2则是机体实际氧耗量。n n凡影响机体氧供或氧耗的任何因素，都能引起SvO2的相应改变。124-125-n n 围术期连续监测SvO2有助于：n n早期发现各种意外事件（出血、血容量不足、心律失常、心功能不全、心肌梗死及吸入气氧浓度过低等）；n n可评估血管活性药物；n n指导调整机械通气参数。126-n n ICU 中通过连续监测SvO2的意义有：n n连续反映心排量的变化；n n反映全身供氧和耗氧平衡；n n确定输血指征（在心输出量、体温和SaO2相对稳定时，SvO2反映了Hb浓度能否满足血液向组织供氧，从而帮助确定有无必要输血）。127-n n动脉血乳酸正常值1-2mmol/Ln n动脉血乳酸值可以反映内脏灌注n n乳酸值进行性升高意味着灌注不良n n乳酸值下降说明灌注改善128-谢谢！129-