糖尿病自我管理问卷.doc

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糖尿病患者自我管理行为调查问卷
一、有关人口社会学和疾病的一般情况
1、您是否被医师明确诊断患有糖尿病？
0-否（您不属于本次调查的目标人群，请退出调查，感谢您的配合！）
1-是
2、您被医师明确诊断患有哪型糖尿病？
1）Ⅰ型糖尿病 2） Ⅱ型糖尿病 3） 不清楚
3、您的年龄：_______岁
4、您的性别：1）男 2）女
5、婚姻状况：1）未婚 2）已婚 3）丧偶 4）离婚
6、受教育程度：
1）小学及以下 2）初中 3）高中/中专 4）大专 5）本科 6）硕士及以上
7、家庭人均年收入情况：
1）≤1000元 2）1001~3000元 3）3001~5000元 4）5001~9999元 5）≥10000元
8、从您被初次确诊为糖尿病开始，到现在已经有多少年了？______年（填写具体年数）
9、您最近一次测量的糖化血红蛋白（HbA1c）水平如何？
1）＜7.0% 2）在7.0~9.0%之间 3）≥9.0% 4）不清楚
10、您最近一次测量的空腹血糖（HbA1c）水平如何？
1）≤7.8mmol/L 2）空腹血糖＞7.8mmol/L 3）不清楚
11、您目前采用采用何种药物治疗方法？
1）口服降糖药 2）注射胰岛素 3）以上二者皆有 4）以上二者皆无
12、您有无出现过以下糖尿病并发症情况：（可多选）
1）糖尿病酮症酸中毒 2）高渗性昏迷 3）低血糖昏迷
4）眼病（视网膜病变、白内障） 5）心脑血管病 6）神经病变
7）下肢坏疽病变 8）性功能障碍 9）无以上情况
13、您是否因为患有糖尿病而接受过专业的心理治疗？
0）否 1）是

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二、来自医务人员的自我管理支持情况
1、在饮食方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）
1）培养低脂饮食习惯
2）限制摄入复合碳水化合物/复合糖类食物
3）降低热量的摄入总量，以控制体重或减肥
4）多吃纤维含量高的食物
5）多吃水果/蔬菜（每天不低于5种）
6）少吃糖（如：甜食、饮料、糖果等）
7）其它建议_________________________________（如果有，请列出）
0）从未接受过来自医务人员的饮食建议
2、在运动方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）
1）每天进行中等强度的锻炼（如：快步走、游泳、爬山、骑自行车等）
2）每周至少3次、每次持续时间不低于30分钟的活动（包括“散步”等）
3）将锻炼融入您的日常生活中（例如：爬楼梯代替乘电梯、离目的地还有一个街区时就提前下车/
停车改为步行等）
4）进行特定类型的锻炼，并达到一定的耗能、时长和强度
5）其它建议_________________________________（如果有，请列出）
0）从未接受过来自医务人员的运动建议
3、在监测体内糖含量水平方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）
1）定期在家中进行血糖自我监测
2）定期到医院利用静脉血和专门的生化测量仪器测量血糖水平
3）定期到医院测量尿中的糖含量水平
4）其它建议_________________________________（如果有，请列出）
5）从未接受过来自医务人员的糖含量水平监测的建议
4、在药物治疗方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）
1）口服降糖药物 2）胰岛素注射 3）其它建议_______________________(如果有，请列出)
4）从未接受过来自医务人员的药物治疗建议

5、在足部护理方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）
1）每天洗脚/泡脚，并且之后应及时擦拭干净脚趾缝间的水渍
2）注意足部的保暖、干燥/龟裂等问题
3）定期检查自己的脚部有无出现异常情况（如鸡眼、损伤、起泡、感染、血管病变等）
4）留意鞋子内部有无异物、是否平整/舒适等情况
5）其它建议____________________________________（如果有，请列出）
0-从未接受过来自医务人员的足部护理建议
6、在您最近一次的就医过程中，医务人员询问过您的吸烟情况吗？
0）否 1）是
7、您上次吸烟是什么时候的事情？
1）超过2年或从不吸烟 2）1-2年前 3）4-12个月前
4）1-3个月前 5）最近1个月 6）今天就吸过烟
8、如果您目前有吸烟习惯的话，在您上次就医时，有人向您提出戒烟的建议吗？
0）否 1）是 2）不吸烟
三、糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）
问题列表
天数
1. 在过去7天内，按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数？………………
0 1 2 3 4 5 6 7
2. 在过去1月内，每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数？……
0 1 2 3 4 5 6 7
3. 在过去7天内，一天内摄入水果/蔬菜达5种或5种以上的天数？…………
0 1 2 3 4 5 6 7
4. 在过去7天内，摄入油腻食物或全脂奶制品的天数？……………………
0 1 2 3 4 5 6 7
5. 在过去7天内，进行持续时间>30分钟的运动情况（包括“散步”）？……
0 1 2 3 4 5 6 7
6. 在过去7天内，进行中等强度活动的情况（包括快走、游泳、骑车等）？
0 1 2 3 4 5 6 7
7. 在过去7天内，进行了血糖监测的天数？……………………………………
0 1 2 3 4 5 6 7
8. 在过去7天内，完成适合自身状况的血糖监测次数的天数？……………
99）不清楚适合自身状况的血糖监测频率
0 1 2 3 4 5 6 7
9. 在过去7天内，仔细检查自己脚部有无问题的天数？……………………
0 1 2 3 4 5 6 7
10.在过去7天内，检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数？……
0 1 2 3 4 5 6 7
11.在过去7天内，按医生要求正确服用药物或注射胰岛素的天数？…………
0 1 2 3 4 5 6 7
12. 在过去7天内，您是否吸过烟（只吸一口也要算在内）？
0）否 1）是，如果是，在过去7天内，您平均一天吸几只烟？_______只/天
四、糖尿病问题量表（PAID）
（说明：根据近3个月内下述问题对自己日常生活的干扰程度，在符合自身情况的选项数字上打√。）
问题列表
不
是
问
题
很
小
的
问
题
中
度
的
问
题
有
点
严
重
的
问
题
严
重
的
问
题
1. 当想到自己患有糖尿病时，会感到生气…………………………………………
0
1
2
3
4
2. 感觉自己整个人被糖尿病打倒了………………………………………
0
1
2
3
4
3. 当想到自己患有糖尿病时，会感到沮丧…………………………………………
0
1
2
3
4
4. 感觉糖尿病耗用了自己太多的精力和体力……………………………
0
1
2
3
4
5. 因患糖尿病而感到孤独……………………………………………………
0
1
2
3
4
6. 当想到自己患有糖尿病时，会感到害怕…………………………………………
0
1
2
3
4
7. 感觉要一直不停地担心自己的饮食问题………………………………………
0
1
2
3
4
8. 无法接受自己患有糖尿病这一事实……………………………………………
0
1
2
3
4
9. 感觉被剥夺了自由享受食物和餐点的权利……………………………………
0
1
2
3
4
10.由于患有糖尿病，自己的情绪和感受发生了变化………………………………
0
1
2
3
4
11.由于需要不断努力地控制糖尿病，觉得自己已经“筋疲力尽”…………………
0
1
2
3
4
12.糖尿病对我的社交生活有不良的影响…………………………………………
0
1
2
3
4
13.对于未来及可能发生的严重并发症感到担心…………………………………
0
1
2
3
4
14.当未遵守药物、饮食、运动等控制措施时，会感到内疚或焦虑………
0
1
2
3
4
15.担心低血糖反应………………………………………………………………
0
1
2
3
4
16.没有清楚且具体的糖尿病控制目标……………………………………………
0
1
2
3
4
17.对目前的糖尿病治疗方案失去信心……………………………………………
0
1
2
3
4
18.在控制或应对并发症方面，对自己没有信心……………………………………
0
1
2
3
4
19.对为自己治疗糖尿病的医护人员感到不满意…………………………………
0
1
2
3
4
20.觉得朋友和家人不支持自己控制糖尿病的各种努力…………………………
0
1
2
3
4

五、糖尿病自我管理水平的影响因素
影响糖尿病控制效果的原因存在于很多方面，包括下列各种因素：
（1）经济因素
（2）时间因素
（3）缺乏专业人员帮助制定适合自己的糖尿病控制方案，并给予监督
（4）自己对有关糖尿病的自我保健知识了解较少（如：饮食、运动、自我护理等方面）
（5）自己嫌麻烦，不能遵守各种注意事项（包括给药频率、饮食、运动、定期血糖监测等）
（6）自己不能/不会使用家用血糖检测仪
（7）自己不能/不会注射胰岛素
（8）自己对糖尿病控制效果缺乏信心
（9）得不到周围家人/朋友的理解和帮助
（10）其它_________________________________________________(如果有，请列出)
请根据您自己的实际情况，列出对您影响较大的前四位因素（按从高到底的顺序）：
_________ ＞ _________ ＞ _________ ＞ _______

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