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泰能病例分享背景患者：XXX 男 75岁因“前列腺术后5个月，排尿困难20天”于2015-6-25 入我院外科既往高血压病10年，多年吸烟史入院后完善术前相关检查均无特殊异常时间：时间：2015-6-25地点：外科病房地点：外科病房2治疗经过患者全麻下行“膀胱镜尿道探查术+经尿道瘢痕切除术”，术后拔气管插管返外科病房手术用时4小时，术中出血50ml，补液2500ml，尿量700ml时间：时间：2015-6-28地点：外科手术室地点：外科手术室3患者出现高热40.2、烦躁、血压下降(由132/78mmHg降至95/48mmHg)，随后出现气促。四肢肢端冷，双肺下份可闻及少许湿罗音。持续膀胱冲洗，引流出澄清尿液，无血性、无明显悬浮物及沉淀。病情变化时间：术后时间：术后3小时小时地点：外科病房地点：外科病房4辅助检查血常规：PLT 63109/L,WBC15.4109/L,N%91.9%血气：pH值 7.38，PaCO2 33mmHg，PaO2 83 mmHg，Lac 2.6 mmol/L，BEB-4.2 mmol/L，HCO3 21.1 mmol/L，FiO2 40%床旁胸片：5外科医生的考虑外科医生的考虑1.1.术后肺部感染术后肺部感染2.2.低血容低血容6补液扩容抗感染：头孢唑肟1.5g ivgtt q12h外科医生的处理外科医生的处理7患者出现T40.1 ，Hr130次/分，R33次/分，BP 80/43mmHg，SpO2 93%；呼吸急促，烦躁焦虑，四肢肢端冷，双肺湿罗音较前增多，引流液清亮。至此已经补液4000ml（加上术中）时间：术后时间：术后6小时小时地点：外科病房地点：外科病房8外科医生的考虑外科医生的考虑 心心 衰衰9给予呋塞米40mg利尿、西地兰0.4mg iv强心，头孢唑肟1.5g ivgtt q12h继续抗感染，因上述症状持续加重，血压进行性下降，于术后8小时转ICU，术后至入科时尿量100ml外科医生的处理外科医生的处理10 转入ICU情况T 39.6，P 131次/分，R 33次/分，BP 78/41mmHg，SpO2 83%。急性病容，神清，烦躁焦虑，四肢肢端冷，皮肤未见花斑，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿罗音；心率131次/分，律齐、心界不大；腹（-）。导尿管固定在位，持续膀胱冲洗，引流出澄清尿液，无血性、无明显悬浮物及沉淀。11转入诊断1.1.休克（休克（心源性？、感染性？心源性？、感染性？）2.2.肺部感染？尿路感染？肺部感染？尿路感染？3.3.尿道狭窄瘢痕切开术后尿道狭窄瘢痕切开术后12入ICU实验室检查血常规：PLT 63109/L,WBC 15.4109/L,N%91.9%尿常规：红细胞计数 4/ul，白细胞计数 85/ulPCT：26.82ng/ml，BNP 9483pg/ml 肝肾功：ALT 507 U/L，AST 785 U/L，TBIL 75.7 umol/L，BUN 8.5 mmol/L，Crea 158 umol/L凝血：PT 28.9 秒，INR 2.21，APTT 60.5 秒，FIB 1.4 G/L，TT 19.9 秒血气：pH值 7.39，PaCO2 34 mmHg，PaO2 71 mmHg，Lac 3.6 mmol/L，BEB-4.4 mmol/L，HCO3-20.6 mmol/L，FiO2 40%微生物学检查及药敏结果：暂缺13修正诊断1.1.尿道热尿道热2.2.严重脓毒症严重脓毒症3.3.脓毒症休克脓毒症休克4.4.多脏器功能障碍综合征多脏器功能障碍综合征5.5.尿道狭窄瘢痕切开术后尿道狭窄瘢痕切开术后14诊断依据-存在感染因素存在感染因素 尿路术后尿路术后6小时小时 1.一般临床特征一般临床特征-心率增快心率增快90次次/分，分，-气促气促-精神状态改变精神状态改变 2.炎症反应指标炎症反应指标-WBC 15.4109/L-PCT：26.82ng/ml 3.血流动力学血流动力学-低血压低血压（MAP 70mmHg)4.器官功能障碍器官功能障碍-低氧血症低氧血症 （PaO2/FiO2 300)-Crea 158 umol/L-凝血功能异常（凝血功能异常（INR 2.21，APTT60.5s）-血小板减少（血小板减少（PLT 65109/L)-高胆红素血症（高胆红素血症（TBIL 75.7 umol/L）5.组织灌注指标组织灌注指标 -高乳酸血症（高乳酸血症（Lac 3.6 mmol/L）严重严重脓毒脓毒症及症及脓毒脓毒症休症休克的克的依据依据15主要处理使用抗生素前取血、尿、痰培养立即泰能 0.5g q6h ivgtt抗感染，大量补液扩容，去甲肾上腺素维持血压，无创呼吸机辅助通气，重要脏器功能支持与保护，以及维持内环境稳定持续膀胱冲洗，2015-6-29因氧合无法维持行气管插管有创通气162015-7-1 尿培养结果（痰培养、血培养均为阴性）是否降阶梯治疗，选择什么抗生素？17ICU治疗情况182015-7-1患者目前情况患者目前情况肝肾功：ALT 120 U/L，AST 168 U/L，TBIL 43.0 umol/L，BUN 10.58 mmol/L，Crea 111.9 umol/L凝血：PT 15.1 秒，INR 1.22，APTT.3 秒，FIB 2.4 G/L，TT 17.2 秒19抗生素的治疗调整方案20体温变化21头头孢孢唑唑肟肟泰泰能能停停头头孢孢唑唑肟肟停泰能停泰能氨曲氨曲南南患者治疗后情况该患者于2015-6-29气管插管行有创通气2015-7-2拔除气管插管改鼻导管吸氧2015-7-4病情稳定转出ICU22关于尿道热与SEPSIS的关系尿道热尿道热是经尿道操作后，由于尿道黏膜损伤，细菌是经尿道操作后，由于尿道黏膜损伤，细菌或毒素迅速进入血液循环而引起的发热，是尿道器或毒素迅速进入血液循环而引起的发热，是尿道器械操作术后发生的一种严重并发症，其症状来势凶械操作术后发生的一种严重并发症，其症状来势凶猛，可迅速发展为猛，可迅速发展为脓毒症休克脓毒症休克以至死亡。以至死亡。Walsh PCGittes RF。Stamey TA et alechCampbell“s urology 5thedPhiladelphia：Saunders，1986：12171234体会23如何制定该患者抗感染方案老年患者，既往体健，尿道术后脓毒症休克，严重脓毒症，多脏器功能障碍综合征尿路感染主要原学：以革兰氏阴性菌为主，如：大肠埃希菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等使用抗生素策略：起始充分治疗和降阶梯治疗体会24为什么该病例中选择了泰能患者为重症感染，脓毒症休克，应采用起始充分治疗策略，重锤猛击（能够降低患者死亡率和缩短住院时间）泰能抗菌谱广，包括了大多数临床意义的病原菌，包括革兰氏阴性需氧菌、革兰氏阳性需氧菌、厌氧菌。泰能具备良好的安全性体会25起始充分治疗策略恰当治疗：抗菌药物的抗菌谱覆盖致病菌，有足够的药物浓度可渗透到可能致脓毒症的病灶中及时：确诊为脓毒症休克及严重脓毒症，应在1小时内使用有效抗生素2.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med.2005;171(1):388-416.1.拯救脓毒症患者行动：国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南：2012，危重病医学，2013年2月第41卷第2期26降阶梯治疗策略第一阶段 -起始充分治疗（35天）：经验性使用广谱抗生素进行“重锤猛击”第二阶段 -降阶梯治疗：随后(4872小时)根据微生物学检查，注重 降级治疗，尽量选择窄普抗生素，减少耐药发生，提高 成本效益比常规抗感染疗程710天，但取决于临床反应1.拯救脓毒症患者行动：国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南：2012，危重病医学，2013年2月第41卷第2期2.Rello J,Paiva JA,Baraibar J,et al.International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumoniaJ.Chest,2001,120:955.27四川大学华西第四医院急诊科四川大学华西第四医院急诊科急救电话：急救电话：[phone] 13348972113E-mail:28THANK WATCH29