无创通气的适应证ppt.ppt

南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 殷殷 凯凯 生生 2004年年10月月21日于南京日于南京 无创性机械通气的应用范围及指征无创性机械通气的应用范围及指征 无创机械通气（无创机械通气（NIVNIV）的定义）的定义指不需要建立有创人工气道而经口（鼻）指不需要建立有创人工气道而经口（鼻）面罩进行的辅助机械通气。面罩进行的辅助机械通气。无创机械通气无创机械通气 （non-invasive non-invasive ventilationventilation，NIV）是近十年来呼吸）是近十年来呼吸和重症监护医学领域的最重要的进展之一和重症监护医学领域的最重要的进展之一 无创机械通气的类型无创机械通气的类型体外负压通气体外负压通气高频通气高频通气体外膈肌起搏通气体外膈肌起搏通气胸壁震荡通气胸壁震荡通气无无 创创 正正 压压 通通 气气（non-invasive positive ventilation，NIPPV）Why the interest in NIPPV?(1)Why the interest in NIPPV?(1)有创机械通气可能引起许多并发症：有创机械通气可能引起许多并发症：胃内容物误吸胃内容物误吸 损伤牙齿、咽部或食道等气管周围组织损伤牙齿、咽部或食道等气管周围组织 出血出血 丧失上呼吸道保护功能丧失上呼吸道保护功能 损害气道自我清洁功能损害气道自我清洁功能 声音嘶哑、咽喉疼痛、咯血等声音嘶哑、咽喉疼痛、咯血等Why the interest in NIPPV?(2)Why the interest in NIPPV?(2)有创机械通气时有创机械通气时病人因不能经口进食和讲话交流病人因不能经口进食和讲话交流而感到孤独、无助和焦虑而感到孤独、无助和焦虑 Why the interest in Why the interest in NPPV?(3)NPPV?(3)无创通气能做到：无创通气能做到：保留气道自我清洁能力保留气道自我清洁能力允许病人经口进食、讲话、咳痰允许病人经口进食、讲话、咳痰降低感染并发症降低感染并发症 降低费用降低费用NIV的生理效应的生理效应呼吸肌肉疲劳恢复呼吸肌肉疲劳恢复恢复中枢化学感受器敏感度恢复中枢化学感受器敏感度改善肺顺应性改善肺顺应性提高病人提高病人自主呼吸能力自主呼吸能力 提高生活质量 改善睡眠质量增大肺泡通气量 纠正血气异常 降低呼吸功耗改善自主呼吸主要方面 NIPPV的临床效果的临床效果临床益处临床益处鼻窦炎鼻窦炎肺炎肺炎 局部直接损伤局部直接损伤提高病人舒适度提高病人舒适度提高病人舒适度提高病人舒适度维持气道防御、维持气道防御、讲话及吞咽功能讲话及吞咽功能避免院内感染的危险性避免院内感染的危险性减少镇静药物用量减少镇静药物用量减少镇静药物用量减少镇静药物用量气囊压迫、溃疡气囊压迫、溃疡出血等出血等避免气管插管及气管切开的并发症NIPPV的益处的益处NIPPV ICU康复治疗康复治疗无创通气的适用范围无创通气的适用范围围手术期围手术期(外科、麻外科、麻醉科醉科)急诊科急诊科内科各专科内科各专科家庭、社区家庭、社区应用应用NIPPV的适应症的适应症正确选择病人正确选择病人急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 稳定期稳定期COPD伴有伴有CO2潴留潴留肺泡纤维化肺泡纤维化混合性睡眠呼吸暂停混合性睡眠呼吸暂停/低通气低通气肺移植患者肺移植患者胸廓畸形胸廓畸形呼吸肌肉衰竭呼吸肌肉衰竭/疲劳疲劳何时进行何时进行无创通气？无创通气？Pobert E.Hillberg and Douglas C.Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746:“Non Invasive Ventilation”进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭一、一、NIPPV在急性呼吸衰竭中的应用在急性呼吸衰竭中的应用NIPPV在各类呼吸衰竭中均有应用（表在各类呼吸衰竭中均有应用（表1）.在在慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病（COPD）急急性性加加重重期期及及急急性低氧性呼吸衰竭中的应用则更为普遍。性低氧性呼吸衰竭中的应用则更为普遍。表表1 NIPPV在急性呼吸衰竭中的应用范围在急性呼吸衰竭中的应用范围 阻塞性肺病阻塞性肺病 肺实质病变肺实质病变 COPD急性加重急性加重 ARDS 哮喘急性发作哮喘急性发作 肺炎肺炎 囊性纤维化囊性纤维化 心源性肺水肿心源性肺水肿 上气道阻塞上气道阻塞 撤除有创通气后撤除有创通气后 限制性肺病限制性肺病 序贯撤机序贯撤机 胸廓畸形胸廓畸形 神经神经-肌肉疾病肌肉疾病 肥胖肥胖在在各各类类急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭中中，NIPPV对对COPD急急性性加加重期的治疗最为成功，取得的经验最多。重期的治疗最为成功，取得的经验最多。多多项项随随机机对对照照试试验验证证实实，对对经经过过选选择择的的COPD早早期期急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭患患者者，NIPPV治治疗疗组组的的后后期期接接受受有有创创通通气气次次数数、住住ICU及及普普通通病病房房时时间间、住住院院死死亡率均低于仅行常规治疗的对照组。亡率均低于仅行常规治疗的对照组。一一般般在在行行NIPPV治治疗疗1-2小小时时后后，患患者者的的血血气气分分析、呼吸困难症状即可得到明显改善。析、呼吸困难症状即可得到明显改善。NIPPV一一方方面面通通过过正正压压通通气气帮帮助助患患者者克克服服气气道道阻阻力力，另另一一方方面面通通过过提提供供外外加加的的PEEP来来对对抗抗PEEPi而而减减少少吸吸气气作作功功，使使呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳得得到缓解。到缓解。COPD早早期期急急性性加加重重患患者者，如如果果肺肺部部感感染染不不严严重重，给给予予NIPPV可可通通过过缓缓解解呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳而而有有效效地地改改善善通通气气，为为进进一一步步控控制制病病情情创创造造条条件。件。COPD急急性性加加重重期期患患者者行行有有创创通通气气时时，当当呼呼吸吸衰衰竭竭得得到到一一定定程程度度的的缓缓解解但但尚尚未未达达到到传传统统的的撤撤机机标标准准时时予予以以撤撤机机，代代之之以以NPPV，可可减减少少患患者行有创通气的时间，即称序贯撤机。者行有创通气的时间，即称序贯撤机。序序贯贯撤撤机机，可可以以减减少少有有创创通通气气时时间间及及相相关关并并发发症症，并并减减少少住住院院时时间间。其其关关键键是是把把握握有有创创通通气气转为无创通气的切换点转为无创通气的切换点在在国国外外，多多以以呼呼吸吸力力学学试试验验为为依依据据，对对呼呼吸吸力力学学状状况况有有所所改改善善但但T管管撤撤机机试试验验失失败败的的患患者者行行序贯撤机。序贯撤机。在在国国内内，支支气气管管-肺肺部部感感染染是是COPD急急性性发发作作的的主主要要诱诱因因。此此时时感感染染导导致致的的气气道道分分泌泌物物增增多多和和呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳是是通通气气状状况况恶恶化化的的两两个个主主要要原原因因，经经人人工工气气道道行行有有创创通通气气可可以以有有效效引引流流痰痰液液，改改善通气，有利于迅速控制感染善通气，有利于迅速控制感染 当当临临床床出出现现以以支支气气管管-肺肺部部感感染染影影明明显显吸吸收收，痰痰量量减减少少、粘粘度度下下降降，呼呼吸吸力力学学指指标标有有所所改改善善为为主主要标志的要标志的“肺部感染控制窗肺部感染控制窗”时，即行序贯撤机。时，即行序贯撤机。以以“肺肺部部感感染染控控制制窗窗”为为切切换换点点进进行行序序贯贯撤撤机机，是是行行之之有有效效的的，并并已已作作为为COPD机机械械通通气气的的常常规规方方法法。最最近近在在扩扩大大观观察察例例数数，以以多多中中心心随随机机对对照照试验进一步证实其有效性。试验进一步证实其有效性。目目前前尚尚无无NPPV治治疗疗支支气气管管哮哮喘喘急急性性发发作作的的随随机机对对照照试试验验，为为数数不不多多的的描描述述性性研研究究对对NIPPV的疗效持肯定态度。的疗效持肯定态度。由由于于药药物物治治疗疗轻轻-中中度度哮哮喘喘急急性性发发作作大大多多疗疗效效较较好好，因因此此NIPPV对对这这类类患患者者的的疗疗效效需需要要由由设设计良好的随机对照试验进行评价。计良好的随机对照试验进行评价。出出现现神神态态改改变变的的重重度度哮哮喘喘患患者者则则更更适适于于行行有有创创通气通气。NIPPV治治疗疗急急性性低低氧氧性性呼呼吸吸衰衰竭竭（如如ARDS，急急性性肺肺炎炎）是是否否有有效效尚尚存存在在争争议议。但但大大多多数数试试验得出的结论是肯定的。验得出的结论是肯定的。与与常常规规方方法法相相比比，NIPPV可可以以减减少少急急性性低低氧氧性性呼呼吸吸衰衰竭竭患患者者的的有有创创通通气气次次数数。与与有有创创通通气气相相比比NIPPV同同样样可可改改善善患患者者氧氧合合，并并减减少少与与机机械械通气相关的并发症的发生通气相关的并发症的发生。值值得得注注意意的的是是，一一项项在在急急诊诊室室进进行行的的随随机机对对照照试试验验发发现现，NIPPV组组低低氧氧性性呼呼吸吸衰衰竭竭患患者者有有创创通通气气次次数数并并没没有有减减少少，死死亡亡率率反反而而有有上上升升的的趋趋势势。其其原原因因可可能能是是延延误误了了插插管管时时机机导导致致死死亡亡率率上升。上升。因因此此NIPPV治治疗疗急急性性低低氧氧性性呼呼吸吸衰衰竭竭的的效效果果在在不同情况下可能会有差别。不同情况下可能会有差别。重重症症支支气气管管哮哮喘喘急急性性发发作作和和急急性性低低氧氧性性呼呼吸吸衰衰竭竭的的临临床床特特点点是是发发生生、发发展展快快，但但若若给给予予及及时时有有效效的的治治疗疗多多可可使使病病情情迅迅速速逆逆转转。因因此此，在在这这种种情情况况下下，不不应应拘拘泥泥于于从从无无创创至至有有创创通通气气的的治治疗疗顺顺序序，而而应应根根据据具具体体病病情情和和本本单单位位的的经经验验选选择治疗方式。择治疗方式。急急 性性 心心 源源 性性 肺肺 水水 肿肿 患患 者者 对对 持持 续续 气气 道道 正正 压压（CPAP）通气有良好反应，氧合得到改善。）通气有良好反应，氧合得到改善。目目前前尚尚缺缺乏乏NIPPV治治疗疗限限制制性性肺肺病病引引起起的的急急性性呼吸衰竭的经验。呼吸衰竭的经验。NIPPV在在急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭中中应应用用的的病病理理生生理理指指征征归纳如下（表归纳如下（表2）。）。表表2 NIPPV在急性呼衰应用中在急性呼衰应用中的病理生理学指征的病理生理学指征1、急性呼吸窘迫的症状和体征、急性呼吸窘迫的症状和体征 2、气体交换异常、气体交换异常 a.中中-重度呼吸困难或呼吸困难重度呼吸困难或呼吸困难 a.PaCO245mmHg，程度较平时严重程度较平时严重 pH 24次次/分，分，b.PaO2/FiO2 200 使用辅助呼吸肌，使用辅助呼吸肌，出现矛盾呼吸出现矛盾呼吸 3、无、无NIPPV的禁忌症的禁忌症 研研究究发发现现，NIPPV治治疗疗成成功功的的急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭患患者者具具有有某某些些生生理理和和病病理理生生理理上上的的共共同同特特点点（表（表3）。）。这这些些特特点点有有助助于于我我们们预预测测NPPV的的疗疗效效，并并更好地掌握无创更好地掌握无创-有创通气的切换点。有创通气的切换点。表表3 以以NPPV治疗成功的急性呼衰患者的临床特点治疗成功的急性呼衰患者的临床特点 年龄较小年龄较小 病情较轻病情较轻*能配合治疗，神志较清能配合治疗，神志较清 自主呼吸能与呼吸机配合自主呼吸能与呼吸机配合 面罩漏气少，牙齿完整面罩漏气少，牙齿完整 不十分严重的不十分严重的CO2潴留（潴留（45mmHgPaCO292mmHg）不十分严重的酸中毒（不十分严重的酸中毒（7.10pH 45mmHg或或 夜间夜间 SaO2 90%并持续并持续5分钟以上分钟以上 表表6 稳定期稳定期COPD患者长期应用患者长期应用NPPV的指征的指征1、症状、症状 和和 有疲劳、嗜睡、呼吸困难等有疲劳、嗜睡、呼吸困难等 3、其他治疗效果不佳、其他治疗效果不佳 和和 足量支气管扩张剂和足量支气管扩张剂和/或激素或激素2、气体交换障碍、气体交换障碍 氧疗氧疗 PaCO2 55mmHg或或 4、合并中重度合并中重度OSA而而CPAP效效 50mmHg PaCO2 54mmHg 果不佳果不佳 2 个月后对个月后对NIPPV疗效进行疗效进行5、伴、伴SaO210%再评价再评价 若患者依从性良好（通气若患者依从性良好（通气 时间时间 4h/天天 并取得满意疗效）并取得满意疗效）则继续则继续NIPPV 三、三、NIPPV的禁忌证的禁忌证传传统统上上认认为为的的对对有有创创通通气气为为数数不不多多的的禁禁忌忌证证（肺肺大大泡泡和和肺肺囊囊肿肿、气气胸胸和和纵纵隔隔气气肿肿、气气管管食食管管瘘瘘、咯咯血血）均均为为相相对对禁禁忌忌证证，而而与与此此形形成成鲜鲜明明对对比比的的是是，NIPPV的的禁禁忌忌证证不不仅仅较较多多，而而且且更为绝对。更为绝对。严严重重的的脏脏器器功功能能衰衰竭竭，不不适适应应口口-鼻鼻面面罩罩，气气道道分分泌泌物物过过多多及及排排痰痰不不利利是是限限制制NIPPV应应用用的的主要问题（表主要问题（表7）。）。NIPPVNIPPV禁忌症禁忌症心跳或呼吸停止心跳或呼吸停止其他重要器官功能衰竭其他重要器官功能衰竭严重脑病严重脑病 严重上消化道出血严重上消化道出血血流动力学不稳定或严重心律失常血流动力学不稳定或严重心律失常面部手术、创伤或畸形面部手术、创伤或畸形近期食道、鼻咽部或胃部手术近期食道、鼻咽部或胃部手术上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞气道防御保护性机制丧失或失去自洁能力气道防御保护性机制丧失或失去自洁能力有高度误吸危险有高度误吸危险NIPPVNIPPV有效指标有效指标早期应用早期应用医护人员训练有素医护人员训练有素应用应用 30min30min2h2h后后 PaCOPaCO2 2改善改善呼吸频率降低呼吸频率降低潮气量增加潮气量增加病人感到舒适病人感到舒适Respiratory Care 1997;42:364-367NIPPVNIPPV无效指标无效指标脑病或烦躁进行性加重脑病或烦躁进行性加重气道分泌物不能排出气道分泌物不能排出不能接受连接方式不能接受连接方式进行性低氧进行性低氧进行性高碳酸血症进行性高碳酸血症 Respiratory Care 1997;42:364-367Respiratory Care 1997;42:364-3671818例例COPDCOPD急性加重期呼吸衰竭病人急性加重期呼吸衰竭病人一般情况：一般情况：平均年龄平均年龄68.268.2岁岁平均应用平均应用NPPV 7NPPV 7天，天，IPAP/EPAP(10IPAP/EPAP(1020/420/46 6 cmHcmH2 2O)O)平均应用平均应用52.452.4小时小时结果结果1515例病人治疗成功例病人治疗成功(成功率成功率83.3%)83.3%)，3 3例失败，行气管插管例失败，行气管插管1818例病人全部存活例病人全部存活PaCO2PaO2 不需要建立有创人工气道是不需要建立有创人工气道是NPPV与有创与有创通气的主要区别。通气的主要区别。NPPV的优点与不足均与此有关。的优点与不足均与此有关。因为无需插管，因为无需插管，NIPPV较有创通气更易为较有创通气更易为患者耐受，呼吸机相关肺炎等与机械通气有患者耐受，呼吸机相关肺炎等与机械通气有关的严重并发症也随之减少。关的严重并发症也随之减少。NIPPV的的缺点缺点 由于无创呼吸机与病人之间没有牢固的气道由于无创呼吸机与病人之间没有牢固的气道相连接，故无法对危重患者提供有效的呼吸支相连接，故无法对危重患者提供有效的呼吸支持。并且会因口持。并且会因口-鼻面罩漏气的问题而影响通气鼻面罩漏气的问题而影响通气效果。效果。NIPPV的价值的价值 使使部分呼吸衰竭患者免于气管插管，从而避部分呼吸衰竭患者免于气管插管，从而避免因建立人工气道和行有创通气所带来的诸多免因建立人工气道和行有创通气所带来的诸多并发症。并发症。