原发性肝癌诊疗规范(2017年版).pdf
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1、I nnlContents目录0103概述,.,4於然在分期Illi筛查和诊断僵搬蝌:Illi一、概述summary原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤 致死病因,严重威胁我国人民的生命和健康主要包括肝细胞癌、肝内胆管癌和混合型三种不同病理类型,三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预 后等方面差异较大,其中肝细胞癌占到85%-90%以上,因此本 规范中的肝癌指肝细胞癌二.筛查和诊断监测筛查 分子标记物 标准及路线图一】高危人群的监测筛直对肝癌高危人群的筛查,有助于早期发现、早期诊断、早期治疗,是提高肝癌疗效的关键早期 发现早期 治疗一】高危人群的监测筛查血清甲
2、胎蛋白(Alpha-fetoprotein,AFP)和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段,建议高危人群每隔6个月进行至少一次检查(血清、甲胎蛋白(肝脏、1超声检查一】高危人群的监测筛直在我国,肝癌的高危人群主要包括具有乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感 染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用 被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的 肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群,尤 其是年龄40岁以上的男性风险更大(二)肝癌的影像学检查各种影像学检查手段各有特点,应该强调综合应用、优势互补、全面评估超声检查(01X线计算机断层成像 02磁共振成像 03数字减影血管造影核医学影像检查肝穿刺活检1.超声检查Ultras
3、onography,US 腹部超声检查因操作简便、灵活 直观、无创便携等特点,是临床 上最常用的肝脏影像学检查方法w1.超声检查Ultrasonography,US 常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可 疑占位性病变,准确鉴别是囊性或实质性占 位,并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶1超声检查Ultrasonography,US 一彩色多普勒血流成像不仅可以观察病 灶内血供,也可明确病灶与肝内重要 血管的毗邻关系,为临床治疗方法的 选择及手术方案的制定提供重要信息1.超声检查UltrasonographvJS 一实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血 流动力学改变,帮助鉴别和诊断不同性 质的肝肿瘤
4、,凭借实时显像和多切面显 像的灵活特性,在评价肝肿瘤的微血管 灌注和引导介入治疗方面具有优势2,侬计算机断层成像Computed Tomography,CT常规采用平扫+增强扫描方式(常用碘对比剂),其检出 和诊断小肝癌能力总体略逊 于磁共振成像2.X线计算机断层成像Computed Tomography,CT目前除常见应用于肝癌临床诊断及分期外,更多应 用于肝癌局部治疗的疗效评价,特别对经肝动脉化 疗栓塞(Transarterial chemoembolization;TACE)后 碘油沉积观察有优势2.X线计算机断层成像Computed Tomography,CT借助CT的三维肝体积和肿瘤
5、体积测量、肺和骨等其它 脏器转移评价,临床应用广泛3.磁共振成像Magnetic Resonance Imaging,MRI常规采用平扫+增强扫描方式(常用对比剂GdMTPA),因其具有无辐 射影响,组织分辨率高,可以多方位、多序列参数成像,并具有形态 结合功能(包括弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析)综合成像 技术能力,成为临床肝癌检出、诊断和疗效评价的常用影像技术3.磁共振成像Magnetic Resonance Imaging,MRI在MIH或CT增强扫描动脉期(主要在动脉晚期),肝 癌呈不均匀明显强化,偶 可呈均匀明显强化,尤其 是s&Ocm的肝癌,门脉期 和/或实质平衡期扫描肿瘤
6、强化明显减弱或降低,这 种快进快出的增强方 式是肝癌诊断的特点3.磁共振成像Magnetic Resonance Imaging,MRI肝癌MRI和CT诊断,尚需结 合其它征象(如假包膜 等),尤其是MRI其它序列 上相关征象进行综合判断,方能提高肝癌诊断准确性,数字减影血管造影一Digital Subtraction Angiography,DSA是一种侵入性创伤性检查,多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行 检查,该技术更多用于肝 癌局部治疗或急性肝癌破 裂出血治疗等4数字减影血管造影DigitiiSubtraction Angiography,DSA肝癌在USA的主要表现是肿瘤血管和肿瘤
7、 染色,还可以明确显示肝肿瘤数目、大 小及其血供情况。能够为血管解剖变 异和重要血管解剖关系以及门静脉浸润 提供正确客观的信息,对于判断手术切 除的可能性和彻底性以及决定合理的治 疗方案有重要价值5核耳学影像检查(1)正电子发射计算机断层成像Positron Emission Tomography/Cl PET/CT(2)发射单光子计算机断层扫描仪SPECTd(1)正电子发射计算机断层成像Positron Emission Tomography/CT,PET/CT氟18脱氧葡萄糖(18RFDG)PET/CT全身显像的优势在于:对肿瘤进行分期,通过一次检查能够全面评价淋巴结转移及远处器官的转移
8、再分期,因PET功能影像不受解剖结构的影响,可准确显示解剖结构发生变化 后或者是解剖结构复杂部位的复发转移灶疗效评价,对于抑制肿瘤活性的靶向药物,疗效评价更加敏感、准确指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位评价肿瘤的恶性程度和预后碳-11标记的乙酸盐(IlC-acetate)或胆碱(IlC-choline)PET显像可提高对高分 化肝癌诊断的灵敏度,与18HDGPET/CT显像具有互补作用ILSPECT-CT(2)发射单光子计算机断层扫描仪SPECDCT已逐渐替代SPECT成为核医学单光子显像的主流设备,选择全身平面显 像所发现的病灶,再进行局部SPECT7CT融合影像检查,可同时获得病灶部位的
9、 SPECT和诊断CT图像,诊断准确性得以显著提高6.肝穿刺活检具有典型肝癌影像学特征的占位 性病变,符合肝癌的临床诊断标 准的病人,通常不需要以诊断为 目的肝穿刺活检对于缺乏典型肝癌影像学特征的 占位性病变,肝穿刺活检可获得 病理诊断,对于确立肝癌的诊断、指导治疗、判断预后非常重要6.肝穿刺活检 肝穿刺活检需要在超声或CT引导下进行,可采用1 8G或1 6G肝穿刺空芯针活检获得组 织学诊断,也可用细针穿刺获得细胞学诊 断 肝穿刺活检主要的风险是出血或针道种植 术前应检查血小板和凝血功能,对于有严 重出血倾向或严重心肺、脑、肾疾患和全 身衰竭的病人,应避免肝穿刺活检6.肝穿刺活检 为了避免肿瘤
10、结节破裂和针道种植,在选 择穿刺路径需要经过正常的肝组织,避免 直接穿刺肝脏表面的结节 推荐在肿瘤和肿瘤旁肝组织分别穿刺1条组 织,以便客观对照提高诊断准确性 肝穿刺的病理诊断存在一定的假阴性率,阴性结果不能完全排除肝癌的可能(三)肝癌的血清学分子标记物血清甲胎蛋白(Alpha-fetoprotein,AFP)是当前诊断肝癌常用而又重要的方法 AFPN400|ig/l,排除慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿 诊断标准瘤以及怀孕等 AFP低度升高者,应作动态观察,并与肝功能变化对比分析,有助于诊断约30%的肝癌病人AFP水平正常,检测甲胎蛋白异质体,有助于提高诊断率25其它常用的肝癌
11、诊断分子标志物:包括岩藻甘酶、异常凝血酶原等UI)肝癌的病理学诊断02.肝癌病理学诊断标准肝癌病理诊断规范.肝癌病理诊断报告(四)肝癌的病理学诊断1肝癌病理学诊断标准诊断标准肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本,经病理组织 学和/或细胞学检查诊断为肝癌病理诊断须与临床证据相结合,全面了解病人的HBV/HCV感染史、肿瘤 标志物以及影像学检查等信息(四)肝癌的病理学诊断2肝癌病理诊断规范肝癌病理诊断规范由标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等部分组成(四)肝癌的病理学诊断2.肝癌病理诊断规范标本处理要点手术医生应在病理申请单上标注送检标本的部位、种类和数量,对手术切缘和重要病变可用
12、染料染色或缝线加以标记尽可能将肿瘤标本在离体30 min以内完整送达病理科切开固定;10%中性福尔马林溶液固定1224小时(四)肝癌的病理学诊断2,肝癌病理诊断规范标本取材要点肝癌周边区域是肿瘤生物学行为的代表性区域 应采用“7点基线取材法(图1),在肿 瘤的12点、3点、6点和9点位置上于癌与 癌旁肝组织交界处取材按1:1取材 在肿瘤内部至少取材1块 对距肿瘤边缘sicm(近癌旁)和 1cm(远癌旁)范围内的肝组织分别取材1块 A图1肝脏肿瘤标本基线取材部位示意图-DE注:鉴于多结节性肝癌具有单中心和多中心两种起源方式,在不能除外由肝内转移引起的卫星结节 的情况下,单个肿瘤最大直径03(51
13、11的肝癌,应全部取材检查。实际取材的部位和数量还须根据肿瘤 的直径和数量等情况考虑(四)肝癌的病理学诊断2.肝癌病理诊断规范病理描述要点(四)肝癌的病理学诊断2.肝癌病理诊断规范病理描述要点大体 标本描述重点描述肿瘤的大小、数量、颜色、质地、与血管和胆管的关系、包膜状况、周围肝组织病变、肝硬化类型、肿瘤至切缘的距离以及切缘受累情况等(四)肝癌的病理学诊断2.肝癌病理诊断规范病理描述要点显微镜下 描述肝癌的诊断参照WH02010版重点描述以下内容:肝癌的分化程度:可采用国际上常用的Edmondson-Steiner四级(I-IV)分级法 肝癌的组织学类型:常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型
14、等 肝癌的特殊细胞类型:如透明细胞型、富脂型、梭形细胞型和未分化型等肿瘤坏死(如肝动脉化疗栓塞治疗后)、淋巴细胞浸润及间质纤维化的范围和程度 肝癌生长方式:包括癌周浸润、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和卫星结节等;慢性肝病评估:肝癌常伴随不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化,推荐采用较为简便的Scheuer评分系统和中国慢性病毒性肝炎组织学分级和分期标准(四)肝癌的病理学诊断2.肝癌病理诊断规范病理描述要点显微镜下 描述微血管侵犯(Microvascular Invasion,MVI)是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的脉管 腔内见到癌细胞巢团,以门静脉分支为主(含包膜内血管)病理分级方法:M0:未发现MV
15、I;M1(低危组):弋个MVI,且发生于近癌旁肝组织;M2(高危组):5个MVI,或MVI发生于远癌旁肝组织。M训是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要参考依据,应作为常规病理检查指标(四)肝癌的病理学诊断2.肝癌病理诊断规范病理描述要点常用的肝细胞性标志物有Heu Par-1、GPC-3.CD10.AnH和GS等常用的胆管细胞标志物有CK 7、CK 19和MIMM等需要合理组合使用免疫组化标志物,对HCC与ICC,以及原发性肝癌与转移性肝癌 进行鉴别诊断(四)肝癌的病理学诊断2.肝癌病理诊断规范病理描述要点特殊类型 肝癌混合型肝癌:在同一个肿瘤结节内同时存在HCC和ICC两种组织学成分双表型
16、肝癌:HCC同时表达胆管癌蛋白标志物;纤维板层型肝癌:癌细胞富含嗜酸性颗粒状胞浆,癌组织被平行排列的板层状胶原 纤维组织分隔成巢状(四)肝癌的病理学诊断3.肝癌病理诊断报告由大体标本描述、显微镜下描述、免疫组化检查结果、典型病理照片 及病理诊断名称等部分组成还可附有与肝癌克隆起源、药物 靶点检测、生物学行为评估以及 预后判断等相关的分子病理学检 查结果,提供临床参考(五)肝癌的临床诊断标准及路线乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌的高危因素,对于肝脏占 位性病变的诊断和鉴别诊断有重要的价值。近年来,非酒精 性脂肪性肝炎(NASH)与肝癌的关系越来越引起重视AFP在缺乏敏感的影像学方法情况下曾用于肝癌
17、的临床诊断,如果AFPN400|ig/l,在排除妊娠、慢性或活动性肝病以及生殖 腺胚胎源性肿瘤情况下,则高度提示肝癌。结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清学分子标记 物,依据路线图的步骤对肝癌做出临床诊断(五)肝癌的临床诊断标准及路线O-有乙型肝炎或丙型肝炎,或者有任何原因引起肝硬化者,至少每隔6个月 进行一次超声及AFP检测,发现肝内直径02cm结节,动态增强MRI、动态增 强CT、超声造影及普美显动态增强MRI四项检查中至少有两项显示有动脉 期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的快进快出的肝癌典型特征,则可做出肝癌的临床诊断;对于发现肝内直径 2cm的结节,则上述四种 影像学检查中只
18、要有一项有典型的肝癌特征,即可临床诊断为肝癌(五)肝癌的临床诊断标准及路线有乙型肝炎或丙型肝炎,或者有任何原因引起肝硬化者,随访发现肝内直 径s2cm结节,若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌 特征,可进行肝穿刺活检或每*3个月密切的影像学随访以确立诊断;对 于发现肝内直径 2cm的结节,上述四种影像学检查无典型的肝癌特征,则需进行肝穿刺活检以确立诊断(五)肝癌的临床诊断标准及路线有乙型肝炎或丙型肝炎,或者有任何原因引起肝硬化者,如AFP升高,特 别是持续增高,应该进行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断,如未发 现肝内结节,在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌,的
19、前提下,应该密切随访AFP水平以及每隔23个月一次的影像学复查附录四:肝癌诊断路线图三.分期肝癌的分期对于预后的评估、合理治疗方 案的选择至关重要。影响肝癌病人预后的 因素很多,包括肿瘤因素、病人一般情况 及肝功能情况,据此国外有多种的分期方 案,如:BCLC、TNMS JSHX 等分期。依据中国的具体国情及实践积累,推荐下 述肝癌的分期方案,包括:悟期、lb期、Ila期、Hb期、Hla期、Hlb期、IV期原发性肝癌的组织学分级肝细胞癌EdmondsonSteiiier分级n级in级 分化良好,核/质 比接近正常,瘤细 胞体积小,排列成 细梁状 细胞体积和核/质 比较I级增大,核 染色加深,有
20、异型 性改变,胞浆呈嗜 酸性颗粒状,可有 假腺样结构 分化较差,细胞体 积和核/质比较n 级增大,细胞异型 性明显,核染色深,核分裂多见 分化最差,胞质少,核深染,细胞形状 极不规则,黏附性 差,排列松散,无 梁状结构-1(犯治疗 肝癌治疗领域的特点是多种方法、多个学科共 存,而以治疗手段的分科诊疗体制与实现有序 规范的肝癌治疗之间存在一定的矛盾 肝癌诊疗须重视多学科诊疗团队的模式,从而 避免单科治疗的局限性,为病人提供一站式医 疗服务、促进学科交流,并促进建立在多学科 共识基础上的治疗原则和指南 合理治疗方法的选择需要有高级别循证依据支 持,但也需要同时考虑地区和经济水平差异治疗 方法一肝切
21、除术 肝移植术 三局部消融治疗四TACE治疗(五J放射治疗六J全身治疗(一)肝切除术肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段,主要 包括肝切除术和肝移植术彻底性完整切除肿瘤,使切缘 无残留肿瘤安全性保留有足够功能肝组织(具有 良好血供以及良好的血液和胆 汁回流)以术后肝功能代偿,降低手术死亡率及手术并发症2.术前肝功能储备的评估在术前应对病人的全身情况及肝功能储备进行全面评价采用美国东部肿瘤协作组提 出的功能状态评分(ECOGPS)来评估病人的全身情况肝功能 储备采用Child Pugh评分、引味氟 绿(ICG)清除试验或瞬时弹 性成像测定肝脏硬度评价肝功能储备情况如预期保留肝组织体积
22、较小,则采用CT和/或MRI测定剩余肝的体积,并计算剩余肝体积 占标准化肝脏体积的百分比一般认为Chilil-PiigliA级、ICG传20%-30%是实施手术切除的必要条件余肝体积须占标准肝体积的40%以上(肝硬化病人),或30%以上(无肝硬化病人)也 是实施手术切除的必要条件3.肝癌切除的适应证肝脏储备功能良好的la期、删期和Ha期肝癌是手术切除的首选适应证,尽管 有以往研究显示对于直径Vein肝癌,切除和射频消融疗效无差异,但最近 的研究显示外科切除的远期疗效更好在部分仙期和Hla期肝癌病人中,手术切除有可能获得比其他治疗方式更好 的效果,但需更为谨慎的术前评估。对于多发性肝癌,相关研究
23、显示,在 满足手术安全性的条件下,肿瘤数目03枚的多发性肝癌病人可能从手术获 益;若肿瘤数目 3枚,即使已手术切除,在多数情况下其疗效也并不优于 TACE等非手术治疗对于其它Mb期和Hla期肝癌,如有以下情况也可考虑手术切除,如肿瘤数目3 枚,但肿瘤局限在同一段或同侧半肝者,或可同时行术中射频消融处理切除范 围外的病灶;合并门静脉主干或分支癌栓者,若肿瘤局限于半肝,且预期术中 癌栓可完整切除或取净,可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓,术后再结合 TACE、门静脉化疗或其他全身治疗措施;如合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸,肝内病灶亦可切除的病人半有肝门部淋巴结转移者,切除肿瘤的同时行淋巴 结清扫或术后
24、外放射治疗;周围脏器受侵犯,但可一并切除者对于术中探查不适宜切除的肝癌,可考虑术中肝动脉结扎(已少用,有时 用于肝癌破裂出血时的手术止血)和或】肝动脉、门静脉插管化疗、或术中 其他的局部治疗措施等4.肝癌根治性切除标准术中术后肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉 未见肉眼癌栓无邻近脏器侵犯,无肝门淋巴结或远 处转移肝脏切缘距肿瘤边界 1cm;如切缘v 1cm,但切除肝断面组织学检查无肿瘤细 胞残留,即切缘阴性术后2个月行超声、CT.MRI(必须有其中 两项)检查未发现肿瘤病灶;如术前AFP升高,则要求术后2个月AFP定 量测定,其水平在正常范围(极个别病人 AFP降至正常的时间超过2个月)5.手术
25、切除技术常用的肝切除主要是包括入肝和出肝血流控制技术、肝脏离断技术以及止血技术手术技术方面,有经验的医师可开展腹腔镜 或机器人辅助微创肝切除术微创手术具有创伤小和术后恢复快等优点,但其长期疗效仍需要与传统的开腹手术进行 前瞻性的多中心的随机对照研究5.手术切除技术经腹腔镜行肝癌切除的指征病变位于CoinnaudlL III、IUU、V、圳段病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准,一般不超过10cm有丰富经验的医师可逐步开展腹腔镜半肝切除、肝3叶切除和Coiiinauill、VII VIII段肝切除5.手术切除技术切除范围较大导致余肝体积过少或顾忌余肝的功能,是阻碍根治性切除的主要原因为了提高
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