缺血性卒中的影像及静脉溶栓.ppt

缺血性卒中的影像及静脉溶栓缺血性卒中的影像及静脉溶栓中国缺血性卒中亚型：CISS分型缺血性卒中影像学基础ACA大脑前动脉大脑前动脉MCA大脑中动脉大脑中动脉AchA脉络膜前动脉脉络膜前动脉LSA 豆纹动脉豆纹动脉BA基底动脉基底动脉PCA大脑后动脉大脑后动脉SCA小脑上动脉小脑上动脉AICA小脑前下动脉小脑前下动脉PICA小脑后下动脉小脑后下动脉血管支配区解剖学ACA大脑前动脉大脑前动脉MCA大脑中动脉大脑中动脉AchA脉络膜前动脉脉络膜前动脉LSA 豆纹动脉豆纹动脉BA基底动脉基底动脉PCA大脑后动脉大脑后动脉SCA小脑上动脉小脑上动脉AICA小脑前下动脉小脑前下动脉PICA小脑后下动脉小脑后下动脉血管支配区解剖学ACA大脑前动脉大脑前动脉MCA大脑中动脉大脑中动脉AchA脉络膜前动脉脉络膜前动脉LSA 豆纹动脉豆纹动脉BA基底动脉基底动脉PCA大脑后动脉大脑后动脉SCA小脑上动脉小脑上动脉AICA小脑前下动脉小脑前下动脉PICA小脑后下动脉小脑后下动脉血管支配区解剖学ACA大脑前动脉大脑前动脉MCA大脑中动脉大脑中动脉AchA脉络膜前动脉脉络膜前动脉LSA 豆纹动脉豆纹动脉BA基底动脉基底动脉PCA大脑后动脉大脑后动脉SCA小脑上动脉小脑上动脉AICA小脑前下动脉小脑前下动脉PICA小脑后下动脉小脑后下动脉血管支配区解剖学大脑前动脉供血区梗死大脑中动脉供血区梗死大脑后动脉供血区梗死 皮质下型 皮层后型 皮层前型 小脑分水岭梗死分水岭性脑梗死超急性期脑梗死影像学检查CT：血管高密度:MCAM1高密度征(35%50%),特异性高,敏感性低；皮质、白质分界不清：发病3h内灰白质失去正常差异(50%70%)；深部核团模糊,岛带消失征；脑回肿胀,脑沟消失(1224h)30Minutes3Hours25HoursCBFCBVTTPTTPCT脑灌注成像 CBF左侧MCA支配区梗死TTPEnhancedCT脑梗死CTA表现右侧MCA狭窄颈动脉狭窄MRI：常规MRI早期改变：血管流空效应消失；T2WI/FLAIR：血管内异常信号；T1WI：早期皮质肿胀和灰白质边界分界不清；弥散加权成像(DWI)：发病90min后梗死核心区DWI高信号脑梗死MRA表现 MRA PWI DWIPipes Perfusion ParenchymaPenumbra?StrokeImaging4Ps急性脑缺血病溶栓的理论基础VesseloccclusionCoreofinfarctDWIPerfusiondeficitNoTissueatriskMatchT2*Diffusion-PerfusionMatchT2 DWI CBF TTPVesseloccclusionCoreofinfarctDWIT2*PerfusiondeficitTissueatriskmismatchDiffusion-Perfusion MismatchDWIMTTCBV急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014AHA/ASA急性缺血性卒中血管内治疗早期管理指南2015患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐院前脑卒中的识别严格筛选适应症及禁忌症3hrt-PA静脉溶栓3hrt-PA静脉溶栓4.5hrt-PA静脉溶栓6h尿激酶静脉溶栓2015年AHA/ASA指南进一步放宽了溶栓治疗指针；近来研究表明，轻型卒中、溶栓前神经功能显著改善、年龄80岁、极重度卒中、残障患者、溶栓治疗前抗血小板治疗、脑微出血患者等均可能从溶栓治疗获益。特殊情况的静脉溶栓问题指南更新1、溶栓前评价，最好给病人做ABC，就是呼吸、血压、脉搏，以及心律等这一类生命体征改变的评价；评估有无低血糖。2、确定发病时间，最好在2个小时之内。3、评价病人意识水平，神经功能的缺损要做NIHSS评分。4、评价卒中发病前的残疾状态。5、尽快预约急诊做CT。6、开肘正中静脉两条通道，一条是rtPA的“专用线”，注射后盐水封管，同时用于抽血化验。第二条是静脉通道的“生命线”，主要是静脉给药及液体。静脉溶栓前评价1、血常规+血型；2、凝血功能；3、血糖+肝肾功能+电解质；4、心肌酶谱+心梗定量检查；5、发病时间4分）。5、血压在185/110mmHg以上，持续存在或者伴随神经功能恶化。6、严重的全身出血，包括胃肠道或腹腔内出血等。溶栓中的特殊处理1、溶栓后出血转化：治疗过程中或治疗结束后24h内，如发现神经症状加重（如意识障碍、肌力下降、视力减弱、语言障碍加重、严重头痛、呕吐或出现新的神经功能缺损等），考虑出血并发症或输注过程中发现出血，则立刻停止rt-PA输注，同时：复查头部CT；复查血常规、PT、APTT及纤维蛋白原。无症状性出血性转化者暂时无特殊治疗建议（2010年指南D级证据IV级推荐）。症状性出血性转化按脑出血处理。首选应停用抗栓治疗（抗血小板药、抗凝治疗）（2014年指南C级证据I级推荐），可以经验性使用凝血因子和血小板输注（2010年指南D级证据IV级推荐），与抗凝和溶栓相关的出血处理可参见脑出血指南（2014年AHA/ASA指南）。发生出血性转化又有血栓高危的患者，建议病情稳定后10d数周开始抗栓治疗，对于再发血栓风险相对低或全身情况较差者，可用抗血小板药代替华法林。请神经外科（或其他外科）会诊。溶栓后并发症处理溶栓后出血溶栓后出血-SICH评分评分SICH评分：评估静脉溶栓后症状性脑出血风险注释：1.该评分是预测静脉溶栓后症状性脑出血（SICH）的常用量表之一。2.症状性脑出血定义（SITS-MOST标准）：溶栓后36h内，相对基线/最低NIHSS增加4分，影像显示有占位效应的脑血肿。3.分值10分患者发生SICH的风险是0分患者的约70倍2、血管再闭塞的处理：在排除脑出血的前提下，给予低分子肝素4000-5000IU，每日两次，7-10天。如血小板记数80000/mm3，则停用。禁用普通肝素。3、其他并发症的对症处理：脱水降颅压、抑酸、保护胃粘膜及抗感染等。4、溶栓后症状反复或加重：需明确原因，及时复查头颅CT或MRI排除出血，完善血管评估，并予以针对性处理，必要时加用双重抗血小板药物和强化他汀，以及丁苯酞、前列地尔或尤瑞克林等改善侧枝循环药物；存在低灌注可能时如无高血压及心衰等禁忌可予以羟乙基淀粉500ml行扩容处理。溶栓后并发症处理