扬州市邗江鑫恒电器厂2019年“9•26”滚桶机伤害事故调查报告.docx

一、事故发生单位概况
（一）单位情况
扬州市邗江鑫恒电器厂（以下简称“鑫恒厂”），成立于2004年7月15日，注册地址：李典镇恩余村，法定代表人：丁杰，实际负责人丁金林，统一社会信用代码：91321002141303582B，经营范围主要为电子元器件、塑料制品、五金、冲压件制造、加工业务。
厂房情况：鑫恒厂地址位于恩余村村部南约500米，厂房属租赁使用，从2010年开始租用，2015年1月1日续签了租赁合同，租赁期限为5年，厂房所有权单位为恩余村。恩余村将位于南边共21间平房（约622平米）和西边二层（每层6间，共约239平米）房屋租赁给鑫恒厂，其中平房作为生产车间使用，楼房作为仓库和办公场所使用。
工艺情况：鑫恒厂主要产品为监控器接头，使用每块重量约20公斤、尺寸约50cm*8cm*7cm的锌块作为原材料，放到压铸机内加热融化，经过磨具后成型，半成品再由人工倒到滚桶机内，分离成品和下脚料，最后从滚桶机内取出成品，到仪表机床进行精加工。在生产过程中使用的设备主要是压铸机、滚桶机和仪表机床。
滚桶机情况：鑫恒厂生产车间内共4台滚桶机，放置在东边第七间压铸车间内，呈线形摆放，每台滚桶机均设置了单独的机房。其中东边两台是2010年从镇江大港购买，西边两台参考购买的滚桶机委托扬州市金正液压气动元件厂自制。滚桶机通过电动机驱动，经过齿轮变速后带动滚桶转动，滚桶转动产生的离心力将半成品进行分离，滚桶转动一圈约15秒，滚动时间根据产品类型通过定时开关设定。滚桶为六边形长柱状，长1.2米，直径0.6米，桶体上开有进出料口，尺寸长0.84米，宽0.23米，采用六个蝴蝶螺丝固定，螺栓长度4厘米。事发设备为西边第二台滚桶机，定时开关位于该滚桶机房内墙上，电气开关位于机房左侧门口，电机和减速装置位于滚桶机左侧，滚桶距地面最低处约20厘米，距离底部出料托盘10厘米。
因滚桶机的作用是将成品与下脚料进行物理分离，因此在滚桶机动作完成后滚桶内的成品与下脚料混合在一起，后期需要人工分拣，该项工作量较大。为降低分拣工作量，在滚桶机运行之前，操作人员会根据成品和下脚料的尺寸大小在进出料口通过在螺栓上增加垫片的方式在滚桶机和进出料口盖板间留有一定的缝隙，便于成品或者下脚料自动掉落在滚桶下方的出料托盘上，从而减轻后期的分拣工作量。
二、事故发生经过及救援情况
（一） 事故发生经过
9月26日下午16时，鑫恒厂压铸车间开始上班，吉占林、葛永林、尤宝凤、王远五4人分别操作由西到东的4台滚桶机。19时05分左右，葛永林吃完晚饭回到车间机位上，此时滚桶机正在运行，葛永林使用耙铲收集、清理滚桶机掉下来的下脚料。19时10分左右，压铸车间忽然断电，随后尤宝凤发现葛永林躺在西边第2台滚桶机下，葛永林头被卡在滚桶机和下料托盘之间，后脑被滚桶机进出料口螺栓压了一个洞并出血。
（二） 事故救援情况
事故发生后，吉占林立即将葛永林从滚桶机下拉出来，并让人通知老板丁金林，丁金林到场后立即安排人拨打120电话。约19时35分左右，120急救车到场将葛永林送往武警医院救治。21时08分左右，武警医院宣布葛永林不治。
（三） 事故报告情况
事故发生后，鑫恒厂负责人丁金林立即将事故情况报给恩余村，恩余村立即将事故情况报告给李典镇，李典镇接到事故报告后将事故情况报给区应急管理局。
三、人员伤亡情况
本次事故造成葛永林（广陵区李典镇恩余村人，男，63岁）因颅脑损伤死亡。
四、事故原因分析
（一） 直接原因
葛永林安全意识淡薄，在滚桶机未停机的情况下进行物料清理、收集作业，在作业过程中滚桶机进出料口外漏的螺栓刮到葛永林衣物，导致葛永林摔倒在滚桶机下，运行中的滚桶挤压葛永林头部，造成葛永林头部受伤死亡。
（二） 间接原因
1.鑫恒厂安全管理工作不到位，未识别滚桶机存在的危险有害因素，未制订滚桶机安全操作规程，从而科学指导操作人员安全操作；
2.鑫恒厂安全培训工作不到位，安全培训仅限于口头交代，未按照规定要求对从业人员进行科学、全面、系统的安全生产教育和培训，未经考核合格上岗作业；
3.鑫恒厂隐患排查治理工作不到位，未及时发现并消除滚桶机存在的隐患，未及时发现并制止滚桶机操作人员的危险操作行为；
4.鑫恒厂滚桶机本质安全度不够，未设置紧急停机、动作停机等安全联锁装置；
5.厂房出租单位恩余村村委会未按照要求与承租单位鑫恒厂签订专门的安全生产管理协议，也未在《厂房租赁合同》中约定各自的安全生产管理职责，未按照规定对承租单位安全生产工作进行统一协调、管理，未定期进行安全检查。
（三）事故性质
事故调查组认定：这是一起由于安全意识淡薄和管理缺失造成的机械伤害事故。事故的性质为“责任事故”，事故等级为“一般事故”。
四、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议
根据以上事故原因分析，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》，对事故责任的认定及事故责任者的处理建议如下：
（一） 给予免于追究责任的人员
葛永林安全意识淡薄，对滚桶机存在的危险有害因素认识不到位，对本起事故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究其责任。
（二） 给予行政处罚的单位
扬州市邗江鑫恒电器厂安全管理工作不到位，未按照规定对从业人员进行安全教育和培训，未及时发现并消除生产过程中存在的事故隐患，对本起事故发生负有责任，建议由区应急管理部门按照相关法律给予处罚。
（三） 给予党纪处分的人员
丁金林，中共党员，鑫恒厂主要负责人。未落实企业负责人安全生产管理法定职责（未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患），建议对其予以党内严重警告处分；
李红旗，中共党员，恩余村党支部书记。出租场地未落实出租方安全生产法定职责（未与承租单位签订专门的安全生产管理协议，也未在《厂房租赁合同》中约定各自的安全生产管理职责，未按照规定对承租单位安全生产工作进行统一协调、管理，未定期进行安全检查），建议对其进行诫勉谈话。
五、事故防范和整改措施
1.鑫恒厂应落实安全生产管理主体责任，建立、健全安全生产责任制，并根据企业实际情况组织制订各项安全生产规章制度和操作规程，做到安全管理工作有章可循，有据可依。按照要求做好从业人员安全生产教育培训工作，切实提升从业人员安全意识和安全操作水平。做好日常隐患排查治理工作，及时发现并消除生产过程中存在的各类事故隐患，督促从业人员遵守安全生产规章制度和操作规程；
2.鑫恒厂应落实安全生产资金投入，充分利用现代科技手段提升设备本质安全度，避免因工人违章操作或者失误而造成生产安全事故；
3. 鑫恒厂应优化从业人员岗位分配，对于年龄偏大、反应较慢、文化水平较低、存在高血压等基础病的从业人员应尽量安排到风险较小的岗位；
4. 厂房出租单位应做好对承租单位安全生产工作的统一协调、管理，明确各自的安全生产责任、义务和权利，定期检查承租单位的安全生产情况，发现问题应及时督促承租单位落实整改。