复工复产事故案例-江苏双发机械有限公司2020年“2•15”中频炉钢水喷溅事故调查报告.docx

20年2月15日凌晨5时许，江苏双发机械有限公司南厂区冶炼车间发生一起灼烫事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币143.5万元。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议，现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
（一）事故发生相关单位概况
江苏双发机械有限公司（以下简称：双发公司），经营范围：机械配件、建材环保设备、液压元件制造、销售及相关技术服务、技术改造、维护、修理；自营和代理各类商品和技术的进出口业务（国家限制企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。                    
（二）事故相关人员概况
1.全某荣，事故死者，生前系双发公司南厂区冶炼车间的车间主任。
2.殷某军，系双发公司南厂区冶炼车间的中频炉炉工。
3.黄某胜，系双发公司南厂区冶炼车间的中频炉钢包工。
4.陆某扣,系双发公司南厂区生产厂长。
5.孟某华，系双发公司的副总经理兼任公司安全管理员。
6.王某亮，系双发公司的主要负责人。                                                                                                                      
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2020年2月7日，兴化市应对新型冠状病毒感染肺炎疫情工作领导小组发出通知，要求兴化市境内的工贸企业需经属地政府批准后方可复工复产。2020年2月10日，双发公司向兴化经济开发区管委会提交复工申请，但至事发时，该申请未被批准。2020年2月11日下午，双发公司副总经理孟某华召集南厂区生产厂长陆某扣等公司管理层开会，要求全公司各车间确定复工人员，提前做好设备设施检维修、原材料准备等工作。之后，陆某扣通知休假在家的南厂区冶炼车间主任全某荣，告知其可利用晚间开展相关生产工作。
2月14日下午，全某荣通知炉工殷某军和钢包工黄某胜，晚上到南厂区冶炼车间开展中频炉熔炼生产作业。2月15日凌晨1时许，全某荣等人开始准备化解冶炼车间炉台北侧之前发生“冻炉”的中频炉，将电流加至200安培慢慢化解钢水。同日凌晨5时许，全某荣手持热电偶测温枪给炉体测温。炉工殷某军突然听到“嘭”的一声爆炸声后，接着中频炉内的钢水向外喷溅，他立即从炉台上向车间外面跑，钢包工黄某胜跟随殷某军向车间外跑。等车间的烟大部分散去后，黄某胜回到炉台上，看到全某荣头朝西脚朝东躺在中频炉旁边。黄某胜随即打电话给副总经理孟某华，报告事故情况。十多分钟后，孟某华等人赶至事故现场。
（二）事故应急救援情况
事故发生后，现场人员拨打了“120”，救护车到达现场后，医务人员确认全某荣已无生命体征，双发公司主要负责人王某亮先后向兴化市开发区派出所、兴化经济开发区管委会和兴化市应急管理局报告了事故情况。 
2020年2月19日，经兴化市临城街道人民调解委员会调解，双发公司与死者亲属达成赔偿协议，赔偿死者亲属人民币138万元。                                                               
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
此次事故造成1人死亡，直接经济损失人民币143.5万元(不含行政处罚)。
四、事故发生的原因和事故性质
事故调查组结合专家意见、兴化市公安局物证鉴定书和调查取证等，综合分析事故原因，如下：
（一）事故直接原因
中频炉化解内部冻结的金属过程中，金属受热后在炉内部膨胀挤压炉衬，导致炉衬产生裂纹，融化的钢水，从裂纹处穿出，熔穿感应线圈，导致感应圈中的冷却水迅速气化爆炸，接着钢水发生喷溅，是事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1.未组织制定安全操作规程。双发公司虽然制定了中频炉“解炉”操作步骤，但是未根据相关安全技术的要求，制定专门的中频炉“解冻”作业安全操作规程。
2.未开展相关安全生产教育培训。双发公司未按照规定对冶炼车间从业人员进行车间级、班组级和厂级安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；虽制定了中频炉“冻炉”操作步骤，但未组织作业人员培训和学习，不能保证作业人员具备必要的安全操作知识和事故应急处置的能力。
3.未开展风险辨识和管控、现场安全管理和安全巡查。中频炉“冻炉”时有发生且存在较大安全风险，但双发公司未对中频炉“冻炉”进行风险辨识和管控；中频炉“解冻”过程中，双发公司无专职安全管理人员在现场进行安全管理；在防疫停产期间，未开展夜间的安全巡查工作。
4.复工申请未经批准开展相关生产工作。尽管双发公司提交了复工申请，但是在复工申请未批准的情况下，双发公司管理层要求各车间通知职工开展相关生产工作。
5.属地监管责任落实不到位。兴化经济开发区管委会相关监管人员未按照有关规定开展工作，存在履职不到位的情形。
（二）事故性质
经事故调查组对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任单位及处理建议                                                                                             
双发公司未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；未对中频炉“冻炉”进行风险辨识和管控；无专职安全管理人员在现场进行安全管理；在防疫停产期间，未开展夜间的安全巡查工作；复工申请未经批准开展相关生产工作。对事故的发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由兴化市应急管理局对其给予行政处罚。
（二）事故责任人及处理建议
1.孟某华作为生产和安全的总负责人，兼职电工，未对中频炉“冻炉”进行风险辨识和管控；在复工申请未批准的情况下，要求公司各车间开展相关生产工作；防疫停产期间，未开展夜间的安全巡查工作。对事故的发生负有责任，建议撤销其安全生产有关的资格，其违反《治安管理处罚法》有关防疫期间规定的问题线索，建议移送公安机关进行处理。
2.陆某扣作为南厂区的生产厂长，未对中频炉“冻炉”进行风险辨识和管控；防疫停产期间，未开展夜间的安全巡查工作。对事故的发生负有责任，建议撤销其安全生产有关的资格，并由双发公司按内部规定处理。
3.王某亮（实际控制人）作为主要负责人，未组织制定中频炉“解冻”安全操作规程，未组织实施本单位安全生产教育培训工作。对事故的发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由兴化市应急管理局对其给予行政处罚。 
4.兴化经济开发区管委会相关监管人员未按照有关规定开展工作，存在履职不到位的行为，建议将相关问题线索移送市纪委监委机关进行处理。
六、应吸取的教训和采取的防范措施
1.双发公司应从此次事故中深刻吸取教训，进一步健全安全生产责任制，完善各项安全操作规程和异常情况处置卡；推进安全生产标准化建设和安全生产双重预防机制建设；加大作业人员安全生产教育培训，督促职工在作业过程中严格遵守安全生产规章制度和操作规程；定期组织开展各类安全生产检查，及时发现、消除各类事故隐患，确保安全生产。
2.兴化经济开发区管委会及其安监局应严格落实属地管理责任，调整健全安全生产监督与管理体制；强化冶金行业安全管理措施和隐患排查治理工作；持续有效推进工贸企业安全生产标准化建设和安全生产双重预防机制建设。其安监局应加大对辖区内生产经营单位安全生产工作监督管理力度，推动企业落实安全生产主体责任；认真按照要求组织开展冶金行业专项整治，督促企业全面开展隐患排查治理工作，切实防范各类事故的发生。