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第四章 营养失衡和相关代谢疾病人群的膳食管理
营养失衡是指能量和营养素过多或过少所引起的常见疾患如肥胖、能量–蛋白质缺乏、骨质疏松、贫血等；而营养相关慢性疾病包括高血压、高脂血症、糖尿病、痛风等。这些疾患与膳食营养密切相关，膳食调理是治疗和控制疾病的关键措施。在膳食治疗或调理方面的特点是针对特定人群，满足特殊营养需要，利用特别的配方设计如强化、去除某些营养素等，并不断调整，以适合疾病恢复和营养改善需要。
第一节 能量失衡人群的膳食调理
人体的能量需要基于能量消耗和能量摄入两个方面的因素，共同形成一种动态平衡。而一旦这种平衡被打破，摄入的能量过多或过少就会引起人的体重过重或过轻，表现为肥胖或消瘦，这两种情况都不利于机体的健康。
一、肥胖和超重个体的膳食调理
肥胖病（obesity）是能量摄入超过能量消耗而导致体内脂肪积聚过多达到危害程度的一种慢性代谢性疾病。肥胖己经成为不可忽视的严重威胁国民健康的危险因素。肥胖的发病因素较多，但其中能量摄入过高是主要因素，因此，对超重和肥胖患者提供适宜的食谱以便于进行有效的体重控制。
（一）膳食营养目标
1.管理目标 限制能量摄入，适当增加运动量。保持能量摄入小于能量支出。逐渐降低体重到适宣范围。
2.营养要求 主要是对能量摄入量要限制，但避免骤然降低。成年的轻度肥胖者，每天减少530～l050kJ能量摄入，可以每月减轻体重0.5～l.0kg。对中度以上的肥胖者，宜每周减轻体重0.5～l.0kg，每天减少能量2310～4620kJ，应从严控制。每人每天供给能量4200kJ是可以较长时间坚持的最低安全水平。能量来源应适当比例，一般蛋白质要充足或适当提高比例，如每天每kg体重1.0～l.2g。脂肪要限制，控制在20%以下，膳食胆固醇应控制在200mg/d以下。碳水化合物可适当减少如50%左右。增加膳食纤维摄入量如25～30g。维生素和矿物质摄入水平应至少达到膳食推荐摄入量（RNI or AI）的标准。
（二）膳食编制原则
1.平衡膳食 低能量膳食在限制食物的摄入总量的同时，也应该尽可能是平衡膳食。
2.食物多样化 增加饱腹感的食物，如粗制、整个谷类食物，含淀粉或糖低的蔬菜等。如选用麦麸面包、魔芋制品、果胶、海藻制品等食物。适量增加膳食纤维含量。
3.低脂低盐低糖 重度肥胖者脂肪应占总能量的20%以下。盐摄入过多激食欲，故肥胖者每日食盐摄入量应控制在3～6g。同时应注意禁用或少用榨菜、咸菜、腊制食物、泡菜、火腿等食物。不食用可乐、果蔬饮料和冰糕等。
4.餐次安排 可每日3～6餐。在减少能量摄入的初期，宜采用少量多餐的方法，以减少饥饿感和减少发生低血糖反应的危险。饭前多饮水，必要时先吃些蔬菜，再开始进食正餐，减少能量摄入机会。
5.烹调方法 可多采用生食、蒸、煮、余、拌等烹调方法，少用油炸、煎、烤等方法。
（三）食物选择
1.可用食物 宜选用低能量、低饱和脂肪、低胆固醇、高膳食纤维的食物，如糙米、粗粉、谷物（小米、玉米、大麦等）、豆腐、豆浆、各种蔬菜、低脂奶、脱脂奶、鸡蛋白、鱼、虾、海参、海茧、兔子肉、去脂禽肉。烹调油宜选用植物油。
2.限用食物 禁用或少用高糖、高胆固醇、高嘌呤、高动物脂肪的食物，如蛋黄、肥肉、全脂奶、炸面筋、花生、核桃及油炸食品、糕点等：忌用动物脂肪如猪油、牛油、肥肉等。限制甜饮料、零食和糖果：戒酒（每1 ml纯酒精可提供能量29.2kJ）。
3.适宜运动 适宜活动可以消耗能量，增强体质，一个60kg体重的成人l小时活动量消耗能量如表4-1。
表4-1 成年人每小时不同活动的能量消耗值
活动项目
能量消耗（kcal/(kg.min）
1小时消耗能量（kcal/60kg）
低强度活动
步行（缓慢）
0.048
173
步行（慢速）
0.052
187
步行（中速）
0.076
274
游泳（10m/min）
0.05
180
上下楼
0.057
205
做体操
0.06
216
划船
0.06
216
跳舞（慢速）
0.061
220
打乒乓球
0.068
245
打羽毛球
0.083
299
打排球
0.064
230
打台球
0.042
151
打棒球
0.076
274
打高尔夫球
0.058
209
中等强度活动
打少林拳
0.121
436
打太极拳
0.104
374
挥太极剑
0.086
310
跳舞（快速）
0.083
299
低碰撞舞蹈
0.088
317
高碰撞舞蹈
0.115
414
步行（快速）
0.097
349
跑走结合
0.098
352
跑步（慢跑）
0.115
414
滑旱冰
0.115
414
滑冰
0.1
360
打网球
0.109
392
骑车（慢骑）
0.08
288

（四）超重者食谱制订
例 孙丽丽，女，35岁，公司职员，轻体力劳动。身高158cm，体重69kg，近期身体健康、体重平稳．用公式［体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）］计算其BMI为27.6（超重）。食谱及能量计算见表4-2。
表4-2 低能量一日食谱
早餐
馒头一个（面粉50克），煮鸡蛋（鸡蛋60克），拌青椒（青椒100克、香油1毫升）
加餐
牛奶（脱脂牛奶200毫升），西红柿100克
中餐
二米饭（大米50个，小米50克），煮牛肉（牛肉50克），蒜蓉油菜（油菜150克，植物油3毫升），拌黄瓜（黄瓜100克）
加餐
西红柿（西红柿100克），纤麸饼干20克
晚餐
金银卷(标准粉25克、玉米面25克)，大白菜炖豆腐（大白菜100克、豆腐100克），拌菠菜（菠菜150克、植物油3毫升）

对该食谱进行营养计算，计算结果见表4-3。
表4-3 低能量食谱营养素含量计算
营养素
摄入量
能量来源（%）
能量
5592kJ(1336kcal)

蛋白质
66.5g
20%
脂肪
30g
20%
碳水化合物
200g
60%

本例患者系公司职员，属于轻体力劳动，体型超重，此例是较低能量膳食，为80kJ/(kg·d)[20kcal/(kg·d）］左右，能量来源分配适宜。实际工作中可根据具体情况设计在80～1OOkJ/(kg·d）：或者分层次如第二周略高90kJ/(kg·d，第三周维持1OOkJ/(kg·d)左右。并适当增加运动。
（五）其他注意事项
实践提示，以往低能量膳食类型“高蛋白、高脂肪、低碳水化合物”、“高蛋白质、低
脂肪、低碳水化合物”、“低蛋白质、低脂肪、高碳水化合物”，以三大产热营养素比例不均衡为代价，容易增加钙的排泄，产生高尿酸，低血压，增加高脂血症危险，或恶心、疲倦、脱水、对冷环境不耐受、头发减少、月经失调、胆囊炎、膜腺炎等间有发生。
作为治疗手段，运动处方配合低能量膳食必不可少，能量消耗增加与能量摄入限制，两者的相互作用较单独任一方对减重有更明显的影响，并具有促进健康的积极意义。
二、消瘦型人群的膳食调理
能量不足指能量的绝对摄入不足或因消耗过多导致的相对摄入不足。长期能量摄入不足可导致机体消瘦，孕妇、幼儿、老人、神经性厌食病人、急危重症病人也容易存在能量不足，不仅导致体重减轻，常伴有血浆蛋白质的降低，临床营养诊断为蛋白质—热能营养不良（protein energy malnutrition，PEM）。主要临床表现包括成人消瘦或水肿，表情冷漠、易激惹、虚弱，心率、血压、体温都下降，体重显著丢失。儿童则瘦小，生长迟缓，头发稀少、干燥、无光泽、易脱落，皮肤干燥。
高能量膳食属于增重或补充机体因能量过度消耗导致蛋白质—热能营养不良的膳食。病人除体重不同程度的丢失外，常伴有蛋白质及微量营养素中维生素、微量元素等多种营养素的缺乏，补充治疗能量的同时注意补充蛋白质及其他营养素。
（一）膳食营养目标
l.管理目标 健康增重，改善各种原因引起的消瘦和营养不良。体重3～5天开始出现增长的趋势或不再继续下降，体能出现改善，都视为高能量膳食应用开始获得成功，一般平均每周增长0.5～1kg，每月增长2～4kg比较理想，逐渐增重并达标。
2.营养要求 选择标准体重每kgl25～168kJ(30～40kcal)计算全天能量的需要量，三大产热营养素占总热能比例为碳水化合物50%～60%，脂肪20%～30%，蛋白质15%～20%。在补充高热能的同时，有效地补充优质蛋白、增加微量营养素。
（二）膳食制订原则
l.能量 消瘦病人大多存在蛋白质热能营养不良，因此首先需要保证患者有足够的热能摄入，根据消瘦程度和食欲状况总能量在30～40kcal/kg，每天总量不少于1500kcal。
2.碳水化合物 每日300g左右，占热能的50%～60%为直，碳水化合物易消化吸收，注意干稀搭配。
3.蛋白质 蛋白质总量需要每日l～2g/kg，食物以易消化的优质高蛋白饮食为主如奶类、瘦肉、鸡蛋、豆制品、鱼虾等。
4.脂肪 以1～l.2g/kg，占总热能的25%左右为宜，提供易消化的脂肪如蛋黄、植物油为主，可以适当补充动物油，如含w-3脂肪酸丰富的鱼油类。
5.膳食纤维 每天1Og左右，可以增加新鲜水果蔬菜的摄入，足量水果还有助于调节食欲和帮助消化。
6.维生素和矿物质 新鲜的水果、蔬菜中含量丰富，一般应当每日摄取。
7.少食多餐，多饮用水 每日4～5餐，每餐从少到多逐渐增加。每天足量饮水。
（三）食物的选择
1.宜用食物 富含蛋白质、易消化的高能量食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鸡肉、豆腐、豆浆、鱼、虾、新鲜蔬菜和水果等。
2.烹调方法 注意食物色香味，浓汤等，以增加食欲。
（四）食谱制订方案
例 王某，女，24岁，身高162cm，体重39kg,BMI 14.86（消瘦）．标准体重应为53.0kg，临床特点为疾患恢复期、蛋白质—热能营养不良。设计以逐渐提高膳食能量和蛋白质摄入量，过渡期以30kcal/kg×标准体重53kg，每日能量为l590kcal左右组织膳食，三大营养素适宜比例。以后逐渐提高到正常成人水平2200kcal左右（表4-4）。
表4-4 一日食物组成及用量
餐次
食物和用量
早餐
馒头50克，全脂牛奶200毫升，鸡蛋一个50克
点心
苹果一个，饼干25克
午餐
米饭150克，烧排骨120克，清炒应季蔬菜250克
点心
奶酪25克，面包一片25克
晚餐
面条100克，应季蔬菜150克，肉丝50克，豆制品50克
点心
奶酪25克，水果丁50克
植物油
30毫升

对该食谱进行计算后，主要营养素量见表4-5。
表4-5 一日营养素计算
营养素
含量
占能量百分比（%）
能量
2200kcal

蛋白质
100g
18%
脂肪
70g
25%
碳水化合物
259g
57%

该食谱总计能量2200kcal，蛋白质100g，适合l周后使用（逐渐增加）。能量摄入量的调整与食量多少密切相关，因此鼓励多餐、多食用食物是必须的。一般来说，在消耗量不变的情况下，每天额外增加热量摄取500kcal,I周的体重增加数可在500g左右。
第二节 特殊营养需要人群膳食调整
特殊营养需求的人群包括对某种营养素有特殊需要或患有某种营养素缺乏的人群，如贫血、夜盲症，或一些先天性代谢疾病的人群，对这部分人群，应该有针对性地调整膳食中某一营养素的含量，使其在能量平衡的前提下，有目的地增加或减少某种营养素的摄入量，达到调节营养状况的目的。
一、低苯丙氨酸膳食
苯丙酣尿症（PKU）是一类由于苯丙氨酸短化酶的缺陷而引起的遗传性疾病，因苯丙氨酸不能被代谢而堆积在大脑，加上缺乏酷氨酸及其产物，中枢神经系统受损坏，影响脑发育。一般在婴儿时期即可发病。患者需要在儿童、青少年时期甚至终身食用低苯丙氨酸膳食。我国发病率为1/16500，各国发病人数不同，白种人较多。
（一）膳食目标
1.管理目标 低苯丙氨酸膳食，维持苯丙氨酸、酶氨酸在血中的浓度（如病儿血浆苯丙氨酸浓度大于150µmol/L而酷氨酸小于50µmol/L时，需立即采用低苯丙氨酸营养治疗）。保障幼儿脑正常发育的水平，同时支持全身发育。保护儿童和成人健康和生命。
2.营养目标 限制苯丙氨酸，补充酶氨酸的膳食。该膳食还应有足够的能量、蛋白质及其他营养素供给。
（二）膳食原则
1.婴儿 用含有蛋白质但不含苯丙氨酸的特殊配方奶粉喂养。母乳或婴儿配方奶粉可少量喂养以便只提供婴儿可耐受的苯丙氨酸量。随后，一些蔬菜、水果、谷类产品（如麦片和面条）及其他低苯丙氨酸食品可以加入饮食中，但是不能喂养普通牛奶、奶醋、鸡蛋、肉类、鱼类和其他高蛋白食品。蛋白质是人体正常生长发育所必需的，所以儿童必须连续吃含有高蛋白质和必需营养素但只含少量或不含苯丙氨酸的特殊配方奶粉。加有人工甜品（天门冬氨酌苯丙氨酸甲醋）的饮料和食品也必须尽量避免。
2.儿童和成人 每一病人的饮食必须个体化，需根据其苯丙氨酸耐受量、年龄、体重和其他因素而定。所有病人需定期做血液检测以测定其苯丙氨酸含量是否过高或过低。饮食必须根据检测结果做相应调整。
苯丙酣尿症患者必须在整个儿童和青少年时期，并且一般是终生食用低苯丙氨酸饮食（尽管患者成年以后，有时可以不食用这种受限饮食）。有专家认为大约在6岁左右，大脑己经发育成熟，这时苯丙酣尿症患儿可以安全地中断他们的特殊饮食。不过有专家建议12岁后才可以中断，但仍然需要不断监测血中苯丙氨酸水平，过高就会导致智力降低、学习力下降和行为异常。PKU的成人患者如停止治疗，则有可能患各种神经精神疾病。终生维持低苯丙氨酸饮食是获得最佳智力能力的唯一方法。
3.孕妇 血苯丙氨酸水平高的育龄妇女在受孕和怀孕期间，其胎儿有高致畸可能，包括小头畸形和心脏损害。这些妇女应该在受孕前三个月和怀孕期间保持低丙氨酸膳食。
（三）食物选择
一般食物天然蛋白质中都含有4%～6%的苯丙氨酸，因此婴儿期一定喂特制食物，如奶粉。儿童和成人可适当控制在最低量的水平。一般来说，受影响严重的儿童应严格控制其苯丙氨酸摄入量至250mg/d，而那些更能耐受苯丙氨酸的患者则可控制至300～500mg/d。而未限制食谱的个人通常摄入苯丙氨酸的量是3000～5OOOmg/d。
1．宜选择食物食用羊肉、大米、大豆、玉米、淀粉、糖、蔬菜、水果等低苯丙氨酸的食物。
2.禁用食物 应限制如小麦、蛋类、肉、鱼、虾、乳类等含丰富的苯丙氨酸食物的摄入，定期根据血浓度调整饮食。
（四）低苯丙氨酸膳食食谱种类和用量设计
例1 一男婴3个月时候确诊苯丙嗣尿症．现在6个月，身长62.3cm，体重6.7kg.计划每日能量摄入量约为738kcal，蛋白质、碳水化合物、脂肪适宜比例。苯丙氨酸控制在约为600mg左右（表4-6）。
表4-6 设计的每日低苯丙氨酸食谱组成及用量
稀粥或煮烂挂面63克（生重）
牛乳250毫升、蛋黄1个
菜泥100克、苹果泥100克、糖20克、油5毫升

此膳食总能量为747.6kcal，苯丙氨酸为632mg，与设计的能量、苯丙氨酸用量相近。如用特殊低或无苯丙氨酸奶粉置换牛奶则更好。一般餐后3 ～4小时的血浆苯丙氨酸浓度控制在50～300µmol之内，说明调整后摄入的苯丙氨酸营养较合理。
例2 一位4岁女孩PKU儿童，体重20kg，喜欢运动．用无苯丙氨酸处方达到能量和蛋白需要量（如200g无pheyl粉用水稀释成960ml）.控制每天食物中含300mg苯丙氨酸（表4-7）。
表4-7 一天菜单举例
早餐240ml
无pheyl蛋白粉，1/2杯米粥，1个梨
中餐240ml
无Pheyl蛋白粉，1杯（120ml）蔬菜汤，1/8杯萝卜，1/8杯洋葱，1两米饭
小吃1/4
苹果
晚餐240ml
无Pheyl蛋白粉，1两米饭，炒绿菜花，扁豆
小吃240ml
无pheyl蛋白粉

（五）注意事项
实际上食用天然食物较难适应限制苯丙氨酸的要求，最好采用特别制备的医学食物PKU病孩的处方，往往可以在4天内控制血苯丙氨酸浓度。缓解稳定后考虑添加低苯丙氨酸膳食。
二、骨质疏松症与高铝膳食
骨质疏松症是一种以低骨量、骨组织的微结构破坏为特征，导致骨髓脆性增加和易于发生骨折的全身性疾病。骨质疏松的发病女性多于男性，其中绝经后妇女所占比例较大。女性的骨质疏松不仅比男’性出现早，且骨量减少的速度也快，骨皮质和骨松质皆有所减少。
（一）膳食营养目标
1.管理目标 营养治疗的目的是通过饮食补充钙、磷和维生素D，有效防治骨质疏松症。
2.营养目标 高钙／平衡膳食 注意能量及三大产热营养素的合理比例。保证每日800～1OOOmg钙的供应。更年期后的妇女和老年人，每日钙的摄入标准更高，约1000～1500mg。适当增加日光浴，同时可以增加富含维生素D的膳食。
（二）食谱编制原则
1.能量 与个体年龄、性别、生理需要、劳动强度等相适应，达到并维持合理体重。
2.蛋白质 健康成人摄入1.0～1.2g/(kg·d）。处于特殊生理时期（生长期、妊娠期、哺乳期等）者应酌量增加。增加富含胶原蛋白和弹性蛋白的食物，包括牛奶、蛋类、核桃、肉皮、鱼皮、猪蹄胶陈、甲鱼等。
3.无机盐 保证每日800～1OOOmg钙的供应。更年期妇女和老年人钙摄入量为1000～1500mg/d。镇350mg/d，孕妇和乳母为450mg/d。保证各类微量元素摄入。
4.维生素 满足各种维生素，特别是维生素D的摄入。
（三）食物选择
I.宜选择食物 选择含钙高的食物，如牛奶及其制品、鱼类、虾、蟹、豆制品等：富含维生素D的强化食物和沙丁鱼、顿鱼、青鱼、牛奶、鸡蛋等，适量使用鱼肝油和钙补充剂。但需注意不要过量。
2.不宜选择食物 减少膳食中影响钙吸收利用的因素，如食物中的植酸盐、碱性磷酸盐、纤维素等可与钙形成不能溶解的化合物，减少钙的吸收：膳食中的脂肪因其含有脂肪酸能够与钙形成不溶性的钙皂，也降低了钙的吸收。以及酒、浓茶、咖啡等也影响钙吸收，应少食。
（四）食谱编制
例 某女性，66岁，身高160cm，体重60kg，绝经10年，经常腰酸腿痛，疲倦，X线检查示脊椎、骨盆骨皮质变薄，髓腔增宽，骨小梁数目减少，无骨折．表4-8为一日食谱。
表4-8 高钙一日食谱
早餐
芝麻酱面包(特一面粉75克，芝麻酱25克)，牛奶220毫升
中餐
米饭（大米，特一粳米12克），番茄炒蛋(番茄150克，鸡蛋50克)，香菇油菜（油菜150克，香菇5克），红烧鲤鱼（鲤鱼50克，植物油8毫升）
加餐
苹果150克
晚餐
馒头（特一面粉）75克，芹菜炒豆腐皮（芹菜150克，豆腐皮25克），汆虾丸子汤（虾肉25克，植物油7毫升）

对该食谱进行营养计算，计算结果见表4-9。
表4-9 高钙食谱营养素含量计算
营养素
摄入量
能量
7590Kj(1814kcal)
蛋白质
78g
脂肪
51g
碳水化合物
261g
钙
1030mg

根据以上计算，钙的含量能满足推荐量标准，且该食谱的能量及大部分营养素均达到推荐量标准，因此，该食谱可用于骨质疏松患者。
三、高悍膳食
血清钾浓度低于3.5mmol/L（3.5mEq/L，正常人血清钾浓度的范围为3.5～5.5mmol/L)称为低钾血症。低钾血症时，机体的含钾总量不一定减少，但是在大多数情况下，低钾血症的患者也伴有体钾总量的减少——缺钾（potassium deficit）。其原因是多种多样的，有摄入不足，但更多的是经肾失押、碱中毒等排出增加引起。钾是人体细胞内液的主要阳离子，有维持体内水电平衡、渗透压以及加强肌肉兴奋性和心跳规律性等生理功能。高钾膳食是纠正病人由于钾正常摄入量减少或异常排泄量增多导致低钾血症的治疗膳食，相对于病人以往低钾摄入或标准供给量偏高的调整膳食。
（一）膳食营养目标
1.管理目标 治疗各种原因引起的低钾血症，提高钾摄入并维持血液中适当浓度。
2.营养要求 能量和三大功能营养素按照正常人群的要求，同时需要额外摄入含钾高的食物。并足量饮水，至少1500ml/d。附录四中居民膳食每日伺参考摄入量（RNI或AI),0～0.5岁500mg，0.5～1岁700mg,1～4岁lOOOmg,4～14岁l500mg,14岁以后2000mg，孕妇和乳母可高达2500mg。可耐受最高摄入量（UL)尚未确定。应用高钾膳食时注意只能在病人尿量正常的前提下才能实施。
（二）膳食制订原则
首先应该防治原发疾病，去除引起缺悍的原因如停用某些利尿药等。
1.补钾 病因祛除后，应及时补钢。如果低钾血症较重（血清钾低于2.5～3.0mmol/L)或者还有显著的临床表现如心律失常、肌肉瘫痪等，则应及时补钾。补钾最好口服，每天以40～120mmol为宜。只有当情况危急，缺钾即将引起威胁生命的并发症时，或者因恶心、呕吐等原因使患者不能口服时才应静脉内补钾。而且，只有当每日尿量在500ml以上才允许静脉内补钾。输入液的钾浓度不得超过40mmol/L，每小时滴入的量一般不应超过l0mmol。静脉内补钾时要定时测定血钾浓度，做心电图描记以进行监护。
细胞内缺钾恢复较慢，有时需补押4～6日后细胞内外的钾才能达到平衡，有的严重的慢性缺钾患者需补钾10～15日以上。
如低钾血症伴有代谢性碱中毒或酸碱状态无明显变化，宜用KCI。如低钾血症伴有酸中毒，则可用KHC0或拧檬酸钾，以同时纠正低钾血症和酸中毒。
2.纠正水、其他电解质代谢紊乱 引起低钾血症的原因中，有不少可以同时引起水和其他电解质如钠、镁的丧失，因此应当及时检查，一经发现就必须积极处理。如果低钾血症是由缺镁引起，则如不补镁，单纯补钾是无效的。
3.膳食调整 能量和三大宏量营养素的供给可参考正常人群进行，同时选择含钾丰富的食品。含钾食物分布很广，几乎所有的动植物中均含钾，尤以豆类、蔬菜、水果的含量最高。豆类含钾量高的主要有黄豆、青豆、绿豆、蚕豆等；蔬菜中含钾多的是菠菜、山药、土豆、芹菜、大葱等。黄绿色的水果中含钾量较高，可选择食用。除此之外，玉米面、荞麦面以及牛奶、鸡肉、黄鱼等食物中也有一定的含量。
（三）食物的选择
1.宜食食品 包括上述含饵高的各类食物。
2.忌食食品 应避免含纳过高的食品和利尿药物等。
（四）食谱制订方案
例 某女，30岁，身高162cm，体重39kg,BMI14.86（消瘦），标准体重53kg，临床诊断蛋白质—热能营养不良、低钾血症原因待查（肾功能正常，尿量正常）。
膳食钾预计用量＞2g/d，热能l592kcal/d，蛋白62g/d，食谱选择含饵丰富的食物如谷类、畜类、鱼虾类、蔬菜类、水果类、坚果类等。少量多餐，从每日6餐开始，逐渐恢复至正常3餐（表4-10）。
表4-10 高钾一日食谱组成及用量
主食200克，其中面粉75克，大米100克，小米25克
瘦猪肉50克
鳟鱼75克
鸡蛋中等1个
牛奶250毫升
苋菜、菠菜、红白萝卜、毛豆、莴笋等共500克，海带100克
香蕉100克，葡萄干100克
炒花生仁25克

该食谱总计钾含量约4.8g，能量l594kcal，蛋白质66g，完全满足高饵膳食及能量和蛋白质调整的需要。
四、缺铁性贫血的膳食
营养性缺铁性贫血（nutritional iron deficiency anemia）是小儿、孕妇贫血中最常见的一种类型，尤以婴幼儿的发病率最高。临床主要特点为小细胞低色素性贫血，故又称为营养性小细胞性贫血。人体血红蛋白的合成需要蛋白质、铁、铜、维生素队，红细胞的成熟需要维生素B12和叶酸，而铁在肠道的吸收需要维生素C，一旦其中某些营养素摄入不足满足不了血红蛋白和红细胞的需要，必然导致贫血，而膳食营养治疗是营养性贫血的有效措施。
（一）膳食营养目标
1.管理目标 提供足够的铁供给红细胞的合成。并提供足量的维生素C来促进非血红素铁的吸收利用。提高血红蛋白含量纠正贫血。
2.营养要求 能量和三大营养素按正常人要求供给，选择含铁丰富的食物如肝脏、瘦肉、鱼类、禽类等，有些蔬菜中铁含量相对丰富，但吸收差，尚需同时提供含丰富的维生素C的食物来促进铁的吸收，如桶子、猕猴挑、鲜枣等。因此首先应选择动物性食品：注意荤素食品的搭配可提高铁的吸收率；经过发酵的粮食铁的吸收率有所提高，如馒头、发糕等。
（二）膳食制订原则
1.能量 应提供充足的能量，每天20～30kcal/kg，每天总量不少于l200kcal。
2.碳水化合物 每日300～400g，以占热能的50%～60%为宜，可选用多种杂粮。
3.蛋白质 一般缺铁性贫血患者均有不同程度的蛋白质摄入不足，因此应保证足量的蛋白质摄入，蛋白质总量需要每日l～2g/kg，食物以易消化的含必需脂肪酸完全的优质高蛋白饮食为主，如奶类、禽蛋类、瘦肉、豆制品、鱼虾等。
4.脂肪 以1～l.2g/kg，占总热能的20%～25%为宜，不宜过多，否则可影响消化吸收并抑制造血功能。提供易消化的脂肪如蛋黄、植物油为主，可以补充含w-3脂肪酸丰富的食物，如鱼油及鱼类。
5.维生素和矿物质 贫血患者可有多种微量营养素缺乏，因此多添加新鲜的水果、蔬菜有很好的改善作用。
6.纠正不良的饮食习惯 对长期偏食和素食的人，要进行纠正，使其改变饮食习惯，以保证铁和各种营养素的供给。
（三）食物选择
1.宜食食物 禽蛋类、瘦肉、鱼虾、芝麻、海带、木耳、紫菜、香菇、干豆类及其制品、大枣、葵花子、核桃仁、奶类等。
2.忌食食物 不宜饮浓茶和咖啡，膳食纤维含量高的食物也应适当限制，以利于膳食中铁的吸收。
（四）食谱编制
例某女，32岁，身高166cm，体重58kg。BMI21.05（正常），标准体重应为55kg。临床诊断小细胞性贫血（月经过多）（表4-ll，表4-12)。
表4-11 缺铁性贫血一日食谱
早餐
牛奶200毫升，麻酱花卷（面粉100克，芝麻酱25克），煮鸡蛋1个，拌花生芹菜丁（花生米25克，芹菜50克）
中餐
米饭（大米100克），红烧猪蹄（猪蹄100克），西红柿鸡蛋汤（西红柿100克，鸡蛋50克），炒木耳油菜（木耳10克，油菜100克）
加餐
猕猴桃150克
晚餐
米粥（大米50克），红枣发糕（面粉100克，红枣10枚），酱猪肝50克

表4-12 缺铁性贫血食谱营养素含量计算
营养素
摄入量
能量
2039kcal
蛋白质
91g
脂肪
48.4g
碳水化合物
325.4g
维生素C
157mg
铁
40mg

该食谱的能量和宏量营养素均满足需要，可提供铁40mg/d，维生素C157mg，很好地满足了要求。
第三节 心脑血管疾病的膳食调整
高血压、高脂血症、糖尿病、痛风等疾患与膳食营养密切相关，膳食调理是治疗和控制疾病的关键措施。它的特点是针对特定人群，选择食物，满足特殊营养需要，达到辅助治疗、改善疾病状态的目的。本节重点介绍高血压、高脂血症、冠心病的典型膳食的要求、膳食营养原则、食谱方案以及实例。
一、高血压膳食
高血压是最常见的心血管疾病，目前不仅患病率高，而且极易引起心、脑、肾脏器并发症，是冠心病、脑卒中和早死的主要危险因素。高血压的定义为未服抗高血压药安静情况下，两次分别测得的收缩压≥18.7kPa(140mm.Hg）和（或）舒张压≥12.0kPa(90mmHg）。患者的症状有头痛、头胀、发晕、耳鸣、失眠、注意力不集中、颜面潮红、脾气急躁等，有时症状与血压水平未必→致。当中小血管长期处于高压状态时将引起血管痉挛，动脉管壁增厚、管腔变窄，导致动脉硬化，器官组织缺血，最终引起心、脑、肾等重要器官损害。原发性高血压的发病机制中膳食因素是重要原因之一，己经证实影响血压的主要膳食因素有盐（铀）、酒精和体重。而增加钾摄入、有氧运动以及戒烟可以作为非药物降压治疗的途径，同时膳食中的镁、钙、膳食纤维等也有利于控制血压。
（一）膳食营养目标
1.管理目标 改善生活方式，消除不利于健康的行为和习惯。膳食限制铀盐，减少膳食中饱和脂肪酸和胆固醇，限制酒精，戒烟，维持足够钾、钙、镁摄入。对于超重患者需要控制体重。
2.营养需求 能量供给量1500～2000kcal/d，碳水化合物占总能量的60%～65%,
蛋白质可占全天总能量的15%～20%，总脂肪的摄入量不超过25%，胆固醇限制在300mg/d以下。每日食盐用量不超过6g，蔬菜400～500g/d，水果200g/d。
（二）膳食制订原则
1.控制能量和体重 体重与血压、体重变化和血压变化之间的强相关表明，过重者减重和避免肥胖都是防治高血压的关键策略。并适当增加有氧运动。
2.减少铀盐 我国是食盐的大国，膳食中的铀80%来自烹饪时的调味品和含盐高的脑制品，如食盐、酱油、味精、咸菜、咸鱼、咸肉、酱菜等，因此限盐首先要减少烹调用调料，少食各种随制品。世界卫生组织于2006年建议每人每日食盐用量不超过5g为宜。
3.减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质 脂肪过多的摄入将增加高血压的危险，因此每天总脂肪的摄入量不超过总能量的25%。低脂的动物性蛋白质能有效地改善一些危险因素。其中大豆蛋白对血浆胆固醇水平有显著的降低作用，此外大豆蛋白质食品还含有许多生物活性成分，可以提供除降低胆固醇以外的保护作用。奶是低钠食品，对降低血压更有好处。奶制品还能降低血小板凝集和胰岛素抵抗。
4.补充钾和钙 钾可通过直接的扩血管作用、改变血管紧张肤原酶血管紧张肽－醛固酮轴线和肾钠操纵及钠尿排出作用而降低血压。钙也可通过增加尿钠排出，合成钙调节激素［甲状旁腺激素、1,25-(0H) D等］，调节交感神经系统活性而降低血压。因此需要注意补充。蔬菜和水果是钾的最好来源。每lOOg食物含量钾高于800mg以上的食物有麸皮、赤豆、杏干、蚕豆、扁豆、冬菇、竹笋、紫菜等。奶和奶制品是钙的主要来源，其含钙量丰富，吸收率也高。发酵的酸奶更有利于钙的吸收。每lOOml的牛奶约含lOOmg左右的钙。
5.多吃蔬菜和水果 素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能是由于水果、蔬菜、膳食纤维和低脂肪的综合作用。
6.补充维生素C 大剂量维生素C可使胆固醇氧化为胆酸排出体外，从而改善心脏功能和血液循环。桶子、大枣、番茄、芹菜叶、油菜、小白菜、高笋叶等食物中，均含有丰富的维生素C。多食用此类新鲜蔬菜和水果，有助于高血压病的防治。
7.限制饮酒 过量饮酒会增加患高血压卒中等危险，而且饮酒可增加服用降压药物的抗性，故提倡高血压患者应戒酒。轻度饮酒（每天1 2杯）的人，考虑到少量饮酒对心血管总体的作用，可以不改变饮酒习惯。建议饮酒每天限制在2杯（约含酒精28g)或以下，女子应更少，青少年不应饮酒。
8.增加体力活动 有规律的有氧运动可以预防高血压的发生。体力活动还有助于降低体重，两者结合，更有利于血压降低。运动强度应因人而异，运动频度一般要求每周3～5次，每次持续20～60min即可，还可根据自己的身体状况所选择的运动项目和气候条件等而定。
（三）食物的选择
1.直用食物 多食用能保护血管和有降血压及降血脂作用的食物。有降压作用的食物有芹菜、胡萝卡、番茄、荸荠、黄瓜、木耳、海带、香蕉等：降脂食物有山植、大蒜以及香菇、平菇、蘑菇、黑木耳、银耳等草类食物：多食用富含钙的食物，如乳类及其制品、豆类及其制品、鱼、虾等：多食用富含维生素的新鲜蔬菜、水果，有青菜、小白菜、芹菜叶、莴笋、柑橘、大枣、狲猴桃、苹果等。
2.忌用或少用食物 限制能量过高食物，尤其是动物油脂或油炸食物。清淡饮食有利于高血压防治，油腻食物过量，易消化不良，且可发生猝死：限制所有过咸的食物如脑制品、蛤贝类、虾米、皮蛋，含钠高的绿叶蔬菜等：不用和少用食物，如油饼、咸大饼、油条、咸豆干、咸花卷、咸面包、咸饼干、咸蛋、咸肉、火腿、酱鸭、板鸭、皮蛋、香肠、红肠、咸菜、酱菜和一切盐腌食物、含盐量不明的含盐食物和调味品：烟、酒、浓茶、咖啡，以及辛辣的刺激性食品。
（囚）食谱制订方案
例 成人男性高血压患者，50岁，办公室职员，日常轻体力活动。体重超重，血脂微高。无其他疾病。
基本原则 无论是初发高血压，还是长期的高血压患者，都需要低盐饮食，将全日膳食食盐总量控制在1 ～4g。己明确含盐量的食物先计算后称重配制，水肿明显者1g/d,一般高血压4g/d。限用盐腌制品、咸菜、咸肉等高盐食品。能量不超过需要，可以根据标准体重计算获得，一般1500～2OOOkcal/d。
脂肪摄入＜25%，胆固醇限制在300mg/d以下。增加植物蛋白含量，动物性和（或）大豆蛋白质摄入量应占总能量的15%～20%。多食水果蔬菜，补充钙、钾及维生素c（表4-13，表4-14）。

表4-13 高血压低盐低脂食谱
餐次
食物和用量
早餐
低脂牛奶250毫升，小米粥（小米30克），麸皮面包50克
午餐
米饭（大米125克），清蒸鲈鱼150克，木耳青菜（木耳5克，青菜100克），蒜泥拌海带丝（大蒜头10克，海带丝100克），香蕉100克，盐少许(1-2克)
晚餐
米饭（大米125克），肉末豆腐（瘦猪肉50克、豆腐150克），拌黄瓜100克，番茄冬瓜汤（番茄50克，冬瓜100克），全日烹调用玉米油20毫升，盐少许（1-2克）

表4-14 膳食营养计算和评价
营养素
摄入量
正常人参考摄入量
能量（kcal）
1834
2300
蛋白质（g）
73（16%）
75
脂肪（g）
43（21%）
25%-30%
碳水化合物(g)
289（63%）
55%-65%
钠（mg）
1719
2200
钾（mg）
1947
200

该膳食为低盐低脂膳食，可以有效控制每日铀盐的摄入，同时能量合适，脂肪、碳水化合物比例适当，可以满足正常成人高血压患者一天的营养素需要。
二、高脂血症膳食
高脂血症是指机体血浆中胆固醇和（或）甘油三脂水平升高。由于胆固醇和甘油三脂在血浆中都是以脂蛋白的形式存在，严格地说，应称为高脂蛋白血症。另外，血浆中高密度脂蛋白水平降低常与胆固醇和甘油三脂水平升高同时发生，因此高密度胆固醇降低也是血脂代谢紊乱的表现。高脂血症患者，由于血浆中脂蛋白水平升高，血液黏稠度增加，血流速度缓慢，血氧饱和度降低，表现为倦怠、易困，肢体末端麻木、感觉障碍，记忆力减退，反应迟钝等，出现动脉硬化或原有动脉硬化加重，细小动脉阻塞时，出现相应靶器官功能障碍。目前己知高脂血症是代谢综合征的表现之一，是冠心病、高血压、脑卒中等心脑血管疾病的危险因素，其发病原因除了人类自身遗传基因缺陷外，主要与饮食因素有关，肥胖、年龄、性别等也是重要因素。
（一）膳食营养目标
1.管理目标 控制能量摄入，肥胖者需要控制体重：严格控制脂肪总量及胆固醇摄入，调整脂肪类型，以多不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸：多摄入富含膳食纤维的植物性食物。
2.营养需要 能量1500～2000kcal/d，脂肪摄入量占总能量的15%～25%，每日胆固醇摄入量控制在200mg以下，忌用动物内脏等胆固醇含量高的食物，水果蔬菜300～400g/d。
（二）膳食制订原则
1.能量控制 过多的能量将转化为脂肪，超重不利于高脂血症的控制，因此每天热能不能超过需要量，对于肥胖的患者能量控制应更为严格，可通过测定能量代谢来计算。一般摄入1500～2000kcal/d。
2.严格控制脂肪及胆固醇 高脂肪膳食易导致血浆胆固醇水平升高。脂肪不仅能促进胆汁分泌，其水解产物还有利于形成混合微胶粒，并能促进胆固醇在勤膜细胞中进一步参与形成乳糜微粒，转运入血，从而使血浆胆固醇水平升高。因此每天脂肪摄入不超过总热能的15%。一般正常成年人，膳食胆固醇摄入量以不超过300mg/d为宜，每增加l00mg，男性血浆胆固醇水平将增加0.038mmo