事故调查手册.doc
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1、事故调查手册目录1.事故调查概况42.事故树步骤63.什么时候发生的事故84.数据收集95.组建事故调查小组126.创建时间链147.创建事故树178.事故树的成功关键因素229.人/行为原因分析2310.起草防范措施2611.撰写事故报告2712.根本原因分类28附录 I: 访问安排32附录II: 管理体系模型36附录III: 质量检查清单40事故调查的目的是为了确定事故或未遂事件的根本原因,以避免事故的重复发生。事故的“根本原因”是最基本的原因,是可以被识别的和我们可以控制的。我们将要给其它原因下的定义是:实质因素的原因 由于设备或装置失效或改变、或实质因素条件受到一些影响产生没有期望的结
2、果,这些例子是:管道破裂/泄漏、泵振动、温度指示器失灵、炉管烧焦、油罐被雷击中、或电路短路。人的或行为的原因 人的安全行为或不安全行为引发没有期望的实质因素条件或状况发生,这些例子是:没有打开阀门、没有做腐蚀检查、没有做足够的清洗就点燃炉子、错误地读量表、使用错误的设计规范、或在执行关断程序时跳跃某步骤。这些可能或不可能是人的过失,原因是有时人可能使用了不正确的程序。系统的根本原因 在哪些方面系统的失效是人为的呢?管理体系已建立起了政策、程序、控制、培训、人、文化和工作程序的一种混合,目的是为每一个人搭建支持网络。管理体系已正式形成工作程序,并应用于我们的工作中。对于两种管理体系模型的描述参见
3、附录II。事故调查系统已在最近的几十年越来越完美。在19世纪60年代,事故调查集中在纠正设备、或如管线或电系统的实质因素系统。在19世纪70年代,事故调查已着重于更远处的实质因素和观察人/行为原因。现在,完美的事故调查系统已着重于人/行为原因,以确定管理体系中的根本原因。从这个意义上来说,管理体系是支持人们工作的设备、程序、培训和文化的混合。如三种基本原因中的一个例子,分析泵的轴承损坏的事故原因在哪里:原因原因的种类措施轴承过热实质的更换轴承操作工没有给轴承上油人/行为的更新程序后培训操作工没有给轴承上油的要求系统上的根本原因修改程序,明确要给轴承上油在这个例子中,如果我们认为是由于实质因素引
4、起的,那么现在对于那台具体的泵我们就有解决其问题的办法。如果我们告诉操作工要给轴承上油,从此这个问题就不会发生,但是问题仍仅指那台具体的泵和操作工。另一方面,如果我们从管理体系上来解决这个问题,那么我们就可以解决设施内的所有泵和所有操作工。你的事故调查系统的目的是找出实质因素和人/行为原因,然后发现系统上的根本原因。2.事故树步骤起草事故调查程序有合适的程序和受过培训的人员,以确保及时报告事故和组织事故调查。事故发生事故通常是引发如下的事件,或可能适度地造成如下的事件,如:死亡、受伤、火灾、爆炸、设备损失或损坏、歇业、释放、故意违规、法律责任、或媒体关注。收集资料在他们离开设施前会见目击者和其
5、它人员。检查和记录现场情况(做记录、拍照片、绘制草图),以及取样。注意事故发生时的工艺系统或作业的状况。组建事故调查小组他们是在事故发生现场的雇员和承包商、现场监督、有丰富事故调查的领导,以及机械、材料方面的专家等。绘制时间链记录事故发生前可能有关的任何事件的时间或提供证据、大概的事故发生时间、事故被发现的时间、和雇员及警报器的响应和反应,以及事故的结束。集体讨论保护系统集体讨论所有与事故有关的保护系统,如:辨识在时间链上有关联的硬件和程序保护系统,以及按计划如何满意地完成任务的文件。该表将用于证实引起失效的任何保护系统在事故树中都作了陈述。确定事故的根本原因集体讨论所有的可能导致事故的实质因
6、素。辨识每一个可能的实质因素的人/行为的原因。辨识每一个实质因素的系统原因。停止问为什么、什么时候可以恢复“正常”状态,或系统原因是可固定的或变化的审查保护系统清单用相反的事故树方法来比较保护系统的清单,以确定陈述在事故树中的任何失去保护的原因。起草防范措施起草可以立即防止事故再次发生的初步防范措施,然后针对每一个根本原因起草一个“可执行”的防范措施,关键在于系统是否可接受。调查文件包括小组成员及事故概况、调查发现(根本原因)、背景资料(工艺系统是如何操作的)、和防范措施。分派责任和跟踪执行情况将防范措施分派给“所有者”,然后确保防范措施已被执行,并用于那些已有的最好防止已知的最高级别的潜在危
7、险。影响雇员的沟通结果与雇员分享事故信息以防止类似事故的发生,这些信息至少应包含事故概况、根本原因和防范措施。3.什么时候发生的事故 生命和健康的安全比事故调查来说是更重要的,除非每一位受到伤害的人员都已得到医疗处理和异常状况得到了有效的控制,否则不要开展事故的调查。除非他们的生命安全是有保障的,否则不要采取任何的事故调查行动。如果你是一位接受过培训的事故调查主持人,一旦事故现场被确认为安全的,就不应等待指令: 保护事故现场,用绳子或带子围起来避免人们进入,有时事故现场由于人们撤离经过或需要打扫干净而被严重破坏。 尽可能快地会见目击事故发生的人们,如果可能在他们讲给其他人或没有在事故现场的其他
8、人知道前与他们聊;如果可能在夜间他们入睡前与他们聊。正是因为这样,所以首先要寻找事故现场的目击者和人员,然后写下他们观察到的陈述。 拍下事故现场地照片、画出草图、描述事故后现场像什么样。 收集和保存事故现场找到的零件、片和其它小东西,并记录在那里找到的。特别是要收集留在那里的可能被移动的、打扫干净的或损坏的东西。如果现场太大,以致要移动或需要拆开的某些东西,那就做好标记以便晚些时候小组组建后对那些东西进行调查。 取必要的样品,所有样品建立档案: 描述取样品人的姓名 取样品的日期和时间 样品的准确位置/来源。在样品记录本中记录所有所取的样品。如果希望起诉,一系列的诉讼程序可能需要这样样品。就一系
9、列的诉讼表格,联络你的质量控制人员。有关更详细的资料收集参见下一章节。4.资料收集收集所有与事故有关的证据资料,资料获取得越快质量也就越高。在大多数情况中要求在调查小组组建前完成这一工作,这是重要的,因为当地的事故调查程序已详细说明了谁将负责收集资料。有两种基本类型的资料:人们的记忆和现场状况。一般性谈话会谈的目的是获得可用作准备时间链和作为事故树的资料,此刻在事故调查中你感兴趣的是确定发生了什么事故和收集的资料,稍后就是确定发生的时间顺序和原因。会谈的质量是事故调查是否成功的关键,下面是一些成功的会谈指南:尽可能快地会见目击事故发生现场的人,如果可能在他们讲给其他人或没有在事故现场的其他人知
10、道前与他们聊;如果可能在他们离开现场前与他们聊。当人们讲给其他人知的时候,或当他们入睡的时候,他们将不知不觉地编辑他们的记忆。意思是在他们的记忆转变前与他们交谈。选择一种气氛和谐的交谈的环境,人工作或休息的环境有时是不错的,路过事故现场也可能是不错的主意。使用一或两位访问者,两是一个好的数字,因为一人会问问题,而另一人作记录。两人以上会使得受访者感觉不适,每次绝不要会见多过一人。一般来说,群组交谈总是表露出群组中一至两人的观点。在会谈期间,发问前首先让会见的人放松;然后说明目的是找出事故的真相,而不是找谁之过。因此,应集中在他们所见到的事故结果。问开放式问题,而不要对答案有诱导性的提问。例如:
11、问“然后,你看见了什么?”代替“那是你什么时候看见泄漏的?”。当你询问问题后,应倾听整个回答。在会谈期间不要打断他或她的完整回答。单凭经验的方法:如果会见者的说话时间超过会谈时间的20,那么他/她可能需要对答案有诱导性的提问。当你提问后认为你的推测OK时,依据推测的结果确保回答是真实可靠的。在你的问题中不要有暗示的责备,在你的问题中避免使用“你”字眼,因为它将使得受访者具防御性的感觉。为了便于转换为时间链,请用时间链格式作记录。分析要说明认可的东西,例如:确保你的理解和书面记录能准确地反映被访者的意图。在会谈期间和结束时应使用“重述一遍”的方法。结束谈话时应感谢被访者。(参见附录I:为了获得更
12、多的资料所作的“访问安排”。)实用资料实用资料收集的例子是: 你可以捡起和带走的零件、片和其它东西。有时,特别是你需要将某一部件送去作研究时,你可能需要分解一件设备。 含有情景和设备的照片、录像、草图或图表,或那时正在做的事。 事故发生后,简要地那时正在做的事或设备的状况的记录、图表、笔记、交易/手提记录、工作订单、许可证、标签或打印输出。 实验报告、断掉部分的冶金学报告,对于这些东西,如果它们对事故调查是重要的你可能需要送它们去,你的安全小组或工程部门可以帮助你。 当事故发生时,议事程序、在使用中的或适用于实际情况的程序的复印件 确保所有你收集的资料能完全被确认和分类、及直到事故调查完全结束
13、前保存在安全的地方是重要。5.组建事故调查小组小组的规模对于一个事故调查小组没有“一个规定的规模”,在小组中人数应根据要找出事故根本原因的人的技能而变化。例如:对于一个简单事故,只要主持人具有工作环境的个人知识,那么主持人和某一人参与事故调查可能就足够了。另一方面,一个包含有严重后果的很复杂的事故可能需要6位各领域专家参与事故调查。事故调查小组的人数应取决于事故的具体情况而变化,每个小组的人数应根据事故调查程序确定。决定小组成员为了找出事故发生的根本原因,关键的是小组成员中应具备适当的技能和知识的配置。如下所列的角色可供参考,但应记住某人可能够担任一人以上的角色: 一名受过培训的主持人。 在事
14、故发生现场的雇员或承包商。小组成员中有亲身经历事故发生的人们参与是重要的,当他们参与事故调查时由于受到了轻微的恐惧使得其更无偏见。正是由于他们参与事故调查小组,提高了事故调查的可信度。 亲身经历事故发生的监督。 如果事故涉及到技术方面的问题,那么就需要一名设计或工艺工程师的参与。 如果需要,可考虑专家的参与。专家可作为正式的小组成员或如果只是一个简单的事故就只需要为小组提供咨询即可。这些人是指: 安全/环保专家 材料专家 设备检查员 机械维修 旋转设备专家 供货商代表 消防专家 应急响应专家。管理层可根据兴趣参与事故调查,因为他们关心的是要找出事故发生的根本原因和改善操作规程。可是,他们的出现
15、会抑制信息或想法的自由交流,甚至那不是他们的意图。因此,小组中应避免更高层的(第一线监督以上)管理人员的参与。6.创建时间链时间链是编辑事故发生的时间顺序,其用意是某人看到时间链后能快速地掌握事故发生的具体时间。一旦开始收集资料,事故调查小组就有一种本能反应,即立即去找事故原因。可是,在这个阶段真正需要做什么,其实在事故调查的收集资料期间是要组织所收集的资料,以发现事故原因。使用时间链的优点是非胁迫的,是帮助小组将注意力集中到事实上来,而非给这个阶段下结论。事故调查主持人中表露的最通常的问题是“我是否已真正地创建时间链?这个事件是否如此简单以致我们已知发生了什么?”不要跳过时间链!常常人们形成
16、了一种他们认为已经“知道”发生了什么的调查想法。这时,他们的做法通常是错误的,且对他们来说要保持没有成见的态度变得更困难。至于时间链有许多格式,这里是通常使用的两种格式:最后一次的检查/压力测试管线没有泄漏管线开始泄漏承包商闻到并发现泄漏通报发生了泄漏为了修理泄漏,操作工拿来了工具由于难闻的气味造成操作工昏倒营救操作工修理好泄漏下面的记录型时间链是更方便计算,是一种最合适任何工种的格式。日期时间事件7月1日最后一次的检查/压力测试7月17日09:00管线没有泄漏?管线开始泄漏10:17承包商闻到并发现泄漏10:30通报发生了泄漏10:37为了修理泄漏,操作工拿来了工具10:38由于难闻的气味造
17、成操作工昏倒10:41营救操作工11:35修理好泄漏无论你使用了那一种格式,当你创建时间链时应记住: 时间链的起始点是作业处于正常状态,就是说追溯到事故实际发生前的几天、几星期、几个月或甚至几年前。 在时间链上列出所有已知的事实,这些事实可以来自会谈、记录审查、分析、取样等。 在时间链上存在有相互矛盾的东西是正常的,因为人们以不同的方式回忆东西,在时间链上登录他们的回忆时应尽可能精确。在这一方面上不要试图分析资料或使所收集的不同资料一致仅登录资料。 在时间链上如果它与事故的大小有关联,就应考虑事故发生时所作出的响应。创建时间链无需大多小组成员的参与。通常,小组长将依据所收集的资料的时间的连续性
18、来完成这项任务。鉴别所有相关联的保护系统,并将其体现到时间链上。要在创建事故树前,创建一份可能与事故发生有关联的所有保护系统的清单。保护系统被定义为任何降低事故发生或减轻事故后果的管理体系或硬件系统。这样将帮助我们确保不会找不到造成事故发生的原因。保护系统的例子包括: 硬件 系统和程序 关断/报警 操作程序 惰性系统 工作技能培训 喷淋系统 预防性维修 灭火系统 安全工作实践(许可证) 危险探究系统 变更管理 应急隔断阀 个人防护设备若是有关联的,应在时间链上将体现保护系统的状况(例如:激活关断、关闭惰性系统、非操作性液位报警等)。7.创建事故树这里是事故树的示意图:l 在确定了第一级原因后,
19、将事故树中某一分支每次移到该分支的末端。l 通常首先找到一个或多个实质因素,随后找到一个或多个人/行为原因,再随后找到专一的系统级根本原因。l 只要每增加一个盒子,就应问“这是事件的直接原因或上述盒子中的间接原因。l 有三种分支可以结束的方法: 找到了根本原因 找到了正常的状态 找到了这起事故中非因素的潜在原因,并将其标出,但将其留在事故树中且作清楚的补充说明。创建事故树的步骤:识别事故树顶部的主要事件:一起事故就是一起具有或可能已具有负面影响的事件。有时一起事故是由几个不同的事件组成,而每一个都可能发生一起事故。一个例子是一起漏油事件,该事件遇到明火,就有可能烧伤某人。首先应是因为漏油的缘故
20、,而不应说为什么会遇到明火,或事实上某人会站在他们被烧伤的位置上,因此后面两起事件应取决于第一起事件。那么被讨论的事件在时间上应是最新的事件,或所有非意想到的结果夺取了顶盒,这样它们就能被探究。由于每一个因上述的原因之一夺取了连续的盒子。在上面的这个例子中,主要事件可能是未造成事故的燃烧。如果这样,我们可以调查如何避免烧伤人及泄漏和明火源的原因。如何避免泄漏和明火源将可以通过事故树的分析找到答案。识别两或三种直接导致主要事件的实质因素或人/行为方面的原因,盒子的第一排通常是实质因素,而它们是如何被连到随后不同的其余事故树分枝的逻辑。然而,它们设定了在主要分枝上将要探究的趋势。它们应是非常简单和
21、基本的,是直接与事件有关的,及仅包含某一结果的。在上面的例子中,它们应是:1) 从某物上漏油, 2) 油被点燃,和 3) 就在附近的某人立即感觉到。其次,在某时从一分枝到其末端,采用头脑风暴的方式辨识出所有的初始行为或状况下可能造成的实质因素。包含任何保护系统,例如:出错、报警等依此类推,最终导致失败。这里的“为什么”来自事故树,要回答这个问题是“这件事为什么会或如何发生?”在这个阶段不要约束你自己如果答案不知道的话,放下每一件你可以考虑的事情。实质因素是最容易识别和纠正的,所以此时通常就中止事故调查。当这起事件发生时,根本原因未被发现和被纠正。由于实质因素的重复出现,从而导致事件的再次发生。
22、应用已知的事实,采用头脑风暴的方法系统地排除实质因素。如果你认为在这个具体的案例中潜在的原因是没有根据的,就打上“X”。如果你认为它有根据的,但其处于一个正常状态,就在原因下面用“正常状态”字眼结束分枝。“正常状态”是设备或工艺有计划地运转和无需修正的状态。例如:在某一建筑物内起火,仅在该建筑物内存在氧气的前提下才会发生火灾。但是,由于人们居住在建筑物内,所以在那里存在有氧气。因此尽管氧气是导致火灾的原因,但它属正常状态。只有在系统中排除可能的实施因素,那么就可以核实有关该原因是真还是假的假设。可以使用如下的方法来排除那些原因: 你或其他目击者实际观察的结果(操作工在放液阀处看见起火,检查发现
23、隔断阀保持着关闭状态) 实验,如:就某些部件进行冶金学实验、在实验室内对油样做实验、做大量流体实验等。 专家意见(根据所记录的吸入压力,因此泵专家认为是由气穴现象发生造成的)。 传统看法(主要的操作工知道每次注入系统的启动、系统压力的增加)。通常有几个连续的实质因素,就是说尽可能多地获取详实情况。例如:由于管线破裂造成漏油,而管线是由于采用了错误的冶金学方法和振动造成破裂。管线受振动是因为附在振动的故障泵上引起的。识别每个实质因素中的人/行为的可能原因,人/行为原因是指某人做或不做某些事情。例如:某一轴承由于没有加润滑油而变干。再看一看保护系统的失效,它们可能是适用于预防事故的程序或指令,因一
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