人工髋关节置换手术同意书.doc

兴文光明骨科医院
人工髋关节置换术知情同意书
患者姓名：李明科
性别：男
年龄：41岁
病历号：Z000289
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的 左侧 髋关节患有股骨头坏死，需要在 会诊 麻醉下进行左侧人工全髋关节置换术 手术。
人工髋关节置换术主要用于治疗髋关节病变导致关节疼痛、功能障碍，包括退变性骨关节炎、股骨头坏死、髋关节发育不良、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、股骨颈骨折等等。通过行人工髋关节置换术，缓解关节疼痛、改善关节功能，并矫正畸形，通过术后适当的功能锻炼，使患者髋关节功能满足日常生活需求，改善生活质量。据国内外术后随访资料显示，人工髋关节置换术后约有90%的关节假体可有效使用约20年。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下人工髋关节置换手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
术中可能发生的风险及对策：
1) 麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、全麻可能引起牙齿脱落、气胸、心肺功能抑制以致停止；
2) 心脑血管意外，多器官功能衰竭；
3) 术中发生血管或神经损伤，如坐骨神经损伤引起肢体麻木、不能活动；
4) 术中大出血，输血输液反应，引起休克；
5) 脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭；
6) 骨水泥中毒或者骨水泥心、肺、脑栓塞可引起生命危险；
7) 术中发生骨折，有时需要加用其他内固定；
8) 术中安放螺丝钉可引起盆腔内脏器官如膀胱的损伤；
9) 据术中所见，手术医师可临时改变手术方式。

术后可能发生的风险及对策：
1) 术后切口感染、关节内感染，切口延迟愈合、不愈合、窦道形成等；
2) 术后应激性溃疡，胃出血；
3) 术后失血过多引起失血性休克、低蛋白血症等，必要时需输血治疗；
4) 术后深静脉血栓形成，肺栓塞，脑梗塞，严重者危及生命；
5) 术后感染需要行清理术和/或假体取出、旷置以及二期再置换手术；
6) 术后关节功能不良,疼痛不缓解；
7) 术后假体周围异位骨化影响关节功能；
8) 术后关节脱位或半脱位，需要手法复位或切开复位；
9) 术后双下肢不等长；
10) 术后假体松动、移位、断裂,需要将假体取出行翻修手术；
11) 术后假体周围骨折与应力、骨质量、外伤等因素相关，多数需手术固定；

除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：
①、患者有长期饮酒史，很可能存在酒精性肝病，术后极有出现相关精神症状(如：幻听、幻视、胡言乱语及行为异常等)。
②、患者本身存在腰椎间盘突出症及股骨头坏死，该两种疾病均可引起下肢疼痛，活动受限等，本次手术仅对左侧髋关节做人工全髋关节置换术，术后仍有可能下肢疼痛得不到缓解，甚至还需对腰椎间盘突出症做手术治疗等。
③、本次手术所用“人工全髋关节假体”为国产，材料费共计约2万5千元，属于新农合报销规定以外费用属，须自费。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名： 签名日期： 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名： 与患者关系： 签名日期： 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名： 签名日期 2014年12月06日