麻醉风险评估及术前麻醉准备.doc

麻醉风险评估及术前麻醉准备

一、参照美国麻醉协会（ASA）病情分级
Ⅰ级 正常健康。
Ⅱ级 有轻度系统性疾病。
Ⅲ级 有严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未完全丧失工作能力。
Ⅳ级 有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁。
Ⅴ级 不论手术与否，生命难以维持24h的濒死病人。
如系急症，可在每级前加注“急”（或E）字。Ⅰ、Ⅱ级病人一般对麻醉耐受力良好，经过平稳。Ⅲ级病人麻醉有一定危险性，应做好充分麻醉前准备和并发症防治，Ⅳ、Ⅴ级病人的危险性极大，应积极抢救，手术、麻醉中随时可能发生意外，术前必须向手术的医师和家属交待清楚。
二、心血管系统疾病
1.高血压
1）高血压病人的麻醉安危取决于是否并存继发性重要脏器损害及其损害程度，包括大脑功能、冠状动脉供血、心肌功能和肾功能等改变。
2）高血压病人术中和术后可能发生低血压、高血压、心衰和脑血管意外等并发症，合并糖尿病和肥胖者麻醉及手术危险性更大。
3）术前需应用降压治疗，改善重要脏器的功能，维持水和电解质平衡。
2.心脏病
1）心脏功能在Ⅱ级以上者对麻醉的耐受性差，应改善心脏功能，控制慢性心力衰竭。
2）控制心率和快速房颤，心率小于每分钟100次，控制室性早搏。
3）心电图异常者，应经内科治疗，改善心肌缺血，ST段压低小于1mm。
4）对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，是否发生过心肌梗死，目前的心脏代偿功能情况，理论上心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术。
5）双束支传导阻滞，对药物无反应及完全性房室传导阻滞的病人，术前应安置临时起搏器，已安装起搏器的病人术中使用电灼器有一定危险性。
三、呼吸系统疾病
1.呼吸困难程度分级
0级：平地正常行走无呼吸困难症状
Ⅰ级：能按需行走，但易疲劳。
Ⅱ级：行走距离有限制，走1-2条街后，需停步休息。
Ⅲ级：短距离行走即出现呼吸困难。
Ⅳ级：静息时出现呼吸困难。
2.术后易发生呼吸功能不全的高危指标
1）Ⅲ、Ⅳ呼吸困难。
2）肺功能严重减退，肺活量（VC）和最大通气量（MV）小于预计值60%，第1s时间肺活量（FEV1）小于0.5L，最大呼气流速小于100L/min。
3）血气分析：PaO2低于8.5kPa（65mmHg），PaCO2高于6 kPa（45mmHg）。
3.麻醉前准备
1）急性呼吸系统感染者，术后极易并发肺不张和肺炎，择期手术必须推迟完全治愈后1-2周。
2）术前1-2周禁烟。
3）肺心病病人用药物改善心脏功能。
4）术前用药减量，避免使用吗啡类药物。
5）哮喘病人术前用支气管扩张剂及激素治疗。
f）高危病人术后易并发呼吸功能不全，术前应与家属说明，术后可能需要呼吸支持治疗。
四、内分泌疾病
1.甲状腺疾病
1）甲状腺功能亢进症（甲亢）病人：①心率小于每分钟90次。②血压和基础代谢（BMR）正常。③蛋白结合碘4h小于25%，24h小于60%。④甲亢症状基本控制。
2）甲状腺肿瘤较大者，应注意是否有呼吸困难及气管压迫症状，检查是否有气管移位，并作颈部正、侧位X片检查或颈部CT检查。如有气管压迫、移位考虑清醒气管插管。
2.糖尿病
1）要求术前基本控制尿糖阴性或弱阳性，空腹血糖控制在低于8.0mmol/L。
2）正规胰岛素和葡萄糖比例为1:4~5，在术中静滴。
3）合并肥胖和冠心病者应更加重视预防并发症。
3.嗜络细胞瘤 用α受体阻滞剂及β受体阻滞药，如 酚苄胺和普萘洛尔等，控制血压和心率，并使血细胞比容低于0.4。
4.长期使用激素的病人 术前及术中增加使用剂量。
五、肾脏疾病
1.肾功能损害程度估计 见下表。
测定项目 正常值 损害程度
轻 中 重
肌酐（umo/L） 53-140 ＞176 ＞353 ＞707
尿素氮（mmol/L） 7.5-14.3 14.3-25 25-35.7 35.7-75
2.术前准备
1）纠正水和电解质平衡。
2）纠正贫血和补充血容量。
3）使用抗生素控制感染。
4）避免使用经肾排泄及损害肾功能药物。
5）避免使用缩血管药，以免导致肾血流量税减，加重肾功能损害。
六、血液病
1.纠正贫血，血红蛋白达到90g/L以上。
2.血小板要求在60×109/L以上。小于60×109/L者不宜选用硬膜外麻醉。
3.其他血液病，如白血病、血友病等应由血液科做特殊术前准备。
七、肝脏疾病
1.肝功能损害程度估计 见下表，黄疸、腹水、低蛋白血症及凝血障碍者，手术和麻醉危险性增加，术后死亡率也升高。
测定项目 正常值 损害程度
轻 中 重
血清胆红素（Uml/L） 0-4 4-18 18-27 ＞27
血清白蛋白（g/L） 35-55 ＞35 28-35 ＜28
腹水 无 无 易控制 不易控制
营养状态 好 尚可 差 消瘦
凝血酶原时间（S） 延长＜4 延长4-6 延长＞6
2.麻醉前准备
1）术前高碳水化合物及高蛋白饮食和内科保肝治疗。
2）输新鲜血及白蛋白，提供血小板及其他凝血因子。
3）大剂量维生素C、B。
4）控制腹水，并注意水，电解质平衡。
八．其他疾病
1。脱水和电解质紊乱
1）较长时间不能进食以及用脱水和利尿药的病人，术前应补充液体，必要时颈内静脉穿刺插管测压，根据CVP补充液体。下午手术病人上午应适当补液。
2）纠正血清钾在3.5mmol/L以上，并同时注意纠正低钠血症。
2.急诊病人 应按病情轻重缓急，做必要的术前准备，适当纠正水、电解质紊乱，补充血容量。如大出血病人、急不可待者，应边补液、边输血及边抢救，立即麻醉和手术。

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