肝病患者的营养状况及策略-北京京科肝泰医院.ppt

<p>社会任职：中华医学会肝病专业委员会委员l中华名医学会分会委员l亚太地区肝病科研专家组成员l国际病毒性肝炎学会中国专家组成员l国际医学卫生研究院理事l北京市传染病防治协会会员l北京市传染病学会主任委员、顾问个人简介：民革党员。毕业于湖北中医学院，先后担任中华医学会肝病专业委员会委员，传染病学会委员、消化专科主任、肝病专科主任、政协委员等职务，入选中国医师协会肝病专家库和部级高级专业技术人才库。从医近三十年，一直从事中西医结合肝胆病及消化系统疾病的临床、科研与教学，在高级专业期刊和学术会议上发表论文十余篇，两项科研课题分获部级重大科技成果认定(证书)和市政府科技进步二等奖。融汇祖国医学经典理论及现代医学成果，独创了一套中西医结合治疗肝病的体系(西药中用、中药西用)。从医经验及荣誉：李存沂主任从事肝病诊疗事业多年，始终专注于肝病的病因、发病机制、临床诊断和治疗研究，具有丰富的医学理论和临床实践经验。主张针对乙肝病证实行辨证施治，以应对慢性乙肝患者对乙肝病毒免疫耐受和乙肝病毒的变异耐药，疗效显著，已使得上万名肝病患者实现了康复，获得肝病同仁及广大肝病患者的一致认可。主参编著作多册，发表医学论文20余篇，并获北京市科技进步二等奖、北京市科技协会先进论文奖和北京市卫生系统“青年岗位能手”称号。李存沂主任2024/5/21 周二1.帕特里克 霍尔福德英国 （世界健康和营养领域专家）健康健康 衡量的指衡量的指标标能力状况能力状况无疾病无疾病你在体力上和你在体力上和智力上的表智力上的表现如何？如何？没有疾病的表没有疾病的表现和症状和症状长而健康的寿而健康的寿命命长寿寿2024/5/21 周二2.肝病患者是否存在肝病患者是否存在营营养不良养不良?如何如何评评价价?l住院病人住院病人营养养风险筛查l膳食膳食摄入入调查l能量代能量代谢测定定l公式公式计算能量代算能量代谢需求需求2024/5/21 周二3.什么什么样的患者需的患者需进行行营养支持养支持uNRS2002(Nutritional Risk Screening)u 营营养养风险风险-现现有或潜在的有或潜在的营营养有关因素影响患者养有关因素影响患者不利不利结结局的局的风险风险u 营营养养风险风险-与患者与患者“结结局局”有关的有关的风险风险，不是，不是发发生生营营养不良的养不良的风险风险u 营营养养风险发风险发生率高于生率高于营营养不良（不足）养不良（不足）发发生率生率（包括潜在的手（包括潜在的手术术、疾病等影响）、疾病等影响）Kondrup J,Allison SP,Elia M,etal.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002J.Clinical Kondrup J,Allison SP,Elia M,etal.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002J.Clinical Nutrition,2003,22(4):415-421.Nutrition,2003,22(4):415-421.2024/5/21 周二4.52024/5/21 周二周二2024/5/21 周二5.62024/5/21 周二周二营营养不良（养不良（营营养不足）养不足）发发生率生率 （n n15098)15098)lNRS3NRS3分分:53675367例（例（35.5%)35.5%)中国中国东东、中、西部三甲医院、中、西部三甲医院lUndernutriton:1434Undernutriton:1434例（例（9.5%)9.5%)蒋朱明,陈伟,朱赛楠,等.我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良(不足)、营养风险发生率及营养支持应用状况调查J.中国临床营养杂志,2008,16（6）：335-337.2024/5/21 周二6.肝病肝病对营对营养的影响养的影响l慢性肝病慢性肝病40%-70%营营养养不良不良l肝硬化肝硬化80%-100%营营养养不良不良l严严重重患者几患者几乎都乎都营营养养不良不良l饥饿饥饿的加速的加速l隔夜的禁食隔夜的禁食后后l热热量的量的来来源源大部分来大部分来自身自身体脂肪、蛋白体脂肪、蛋白l相相对对的正常人只的正常人只35%l多次多次间间断断性的性的进进食是有效保留瘦食是有效保留瘦肉肉组织组织的方式的方式2024/5/21 周二7.身体身体组成成评价法价法(body composition assessment，BCA)常用的常用的营养养评价法价法主主观全面全面评价法价法(subjective global assessment，SGA)微型微型营养养评价法价法(mini-nutritional assessment，MNA)2024/5/21 周二8.膳食膳食调查调查情况情况慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎患者膳食营养素日平均摄入量与标准供给量比较 2024/5/21 周二9.膳食膳食调查调查情况情况肝硬化肝硬化肝硬化患者膳食营养素日平均摄入量与标准供给量比较 2024/5/21 周二10.膳食膳食调查调查情况情况慢重肝慢重肝与对照组比较P0.05，与对照组比较P0.012024/5/21 周二11.膳食膳食调查调查情况情况慢重肝慢重肝2024/5/21 周二12.慢重肝慢重肝维维生素、微量元素的生素、微量元素的摄摄入缺乏入缺乏 1313项缺乏缺乏2024/5/21 周二13.静息能量静息能量测测定（定（REEREE）l基基础础能量消耗能量消耗(BEE)是指人体在清醒而又极是指人体在清醒而又极端安静的状端安静的状态态，不受肌肉活，不受肌肉活动动、环环境温度、境温度、食物及精神食物及精神紧张紧张等影响等影响时时的能量消耗。的能量消耗。lREE定定义为义为中性温度下，禁食中性温度下，禁食2小小时时及以上，及以上，仰卧位，骨骼肌休息半小仰卧位，骨骼肌休息半小时时以上所以上所测测得的能得的能量消耗量消耗值值。l通常通常REE比比BEE大大约约高高10%，是，是TEE的最大的最大部分，部分，约约占占65%-70%2024/5/21 周二14.呼吸商呼吸商（RQRQ）l营营养物养物质质在在细细胞内氧化供能，胞内氧化供能，为细为细胞呼胞呼吸吸过过程，将一定程，将一定时间时间内各种供能物内各种供能物质质氧氧化化时产时产生的生的CO2量与量与O2的消耗量的比的消耗量的比值值定定义为义为RQ。lRQ1 碳水化合物碳水化合物营营养素氧化供能养素氧化供能 RQ 0.7 脂肪脂肪营营养素供能养素供能 RQ 0.80 蛋白蛋白质营质营养素供能养素供能 RQ 0.85 正常人，混合食物正常人，混合食物2024/5/21 周二15.慢性肝病患者的代慢性肝病患者的代谢谢状状态态l国外国外的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化l多数学者多数学者认为认为肝硬化患者肝硬化患者lREE偏高，偏高，处处于高代于高代谢谢状状态态l氧化底物以脂肪氧化底物以脂肪为为主主lRQ值偏低偏低l类似于似于饥饿状状态l部分研究部分研究认为：58%能量代能量代谢谢正常正常 l 12%低能量代低能量代谢谢状状态态 Guglielmi FW,Panella C,Buda A,et al.Nutritional state and energy balance in cirrhotic patients with or without hypermetabolism.Dig Liver Dis,2005,37:681-8 2024/5/21 周二16.慢性肝病患者的代慢性肝病患者的代谢谢状状态态l国内国内观观点点l肝硬化以低代肝硬化以低代谢为谢为主，主，CHO氧化降低，氧化降低，PRO氧化增加氧化增加l慢性重型肝炎慢性重型肝炎为为低或正常代低或正常代谢谢，CHO氧化降氧化降低，低，FAT氧化增加氧化增加范春蕾范春蕾,吴燕京吴燕京,丁惠国丁惠国,等等.慢性重型病毒性肝炎的能量代慢性重型病毒性肝炎的能量代谢及糖、及糖、蛋白蛋白质、脂肪氧化、脂肪氧化.中国中国临床床营养养杂志，志，20062006，14:111-414:111-4孟孟庆华,于于红卫,冯岩梅岩梅,等等.慢性重型病毒性肝炎患者的能量代慢性重型病毒性肝炎患者的能量代谢特特点及相关性研究点及相关性研究.中中华医学医学杂志志,2007,87(42):2982-5,2007,87(42):2982-52024/5/21 周二17.代代谢谢状况状况慢性肝炎慢性肝炎2024/5/21 周二18.代代谢谢状况状况肝硬化肝硬化l 低代低代谢l 碳水化合物氧化率降低碳水化合物氧化率降低l 蛋白氧化率升高蛋白氧化率升高l 蛋白蛋白质-能量能量营养不良养不良2024/5/21 周二19.代代谢谢状况状况肝硬化肝硬化不同不同级肝硬化患者的静息能量消耗比肝硬化患者的静息能量消耗比较*与Harris-Benedict(H-B)公式预测值（pred）比较，P0.012024/5/21 周二20.代代谢谢状况状况肝硬化肝硬化Child-pugh A、B、C三级患者三大营养物质氧化供能比例情况 2024/5/21 周二21.代代谢谢状况状况肝硬化肝硬化酒精性肝硬化和乙肝肝硬化比酒精性肝硬化和乙肝肝硬化比较*与Pre-REE比较P0.01 2024/5/21 周二22.代代谢谢状况状况慢性重型肝炎慢性重型肝炎l 偏低代偏低代谢l 碳水化合物氧化率降低碳水化合物氧化率降低l 脂肪氧化率升高脂肪氧化率升高l RQ降低降低2024/5/21 周二23.代代谢谢状况状况慢性重型肝炎慢性重型肝炎慢重肝患者慢重肝患者存活存活与与死亡死亡组REE及三大及三大营养素氧化率养素氧化率 2024/5/21 周二24.252024/5/21 周二周二Harris-Benedict (H-B)(H-B)公式公式（1919）lMale REE(kcal/24hrs)=66.473+(13.752W)+(5.003H)-(6.755A)lFemale REE(kcal/24hr)=655.096+(9.563W)+(1.85H)-(4.676A)A 年龄 W 体重 H 身高 2024/5/21 周二25.如何干如何干预预?干干预剂预剂量量?l膳食指导l睡前加餐l药物干预2024/5/21 周二26.营营养干养干预预美国美国ASPEN欧洲欧洲ESPENLES以以肠内内营养养为主主睡前加餐（睡前加餐（late evening snack，LES）LC患者改患者改变饮食模式：食模式：少量多餐，每日少量多餐，每日4-6餐餐l肝硬化患者肝硬化患者经过经过一夜禁食，糖原一夜禁食，糖原储备储备耗竭，代耗竭，代谢谢状状态类态类似健康人群的持似健康人群的持续饥饿续饥饿状状态态 2024/5/21 周二27.慢性肝病慢性肝病营营养干养干预预的的现现状及状及报导报导55例酒精性肝硬化例酒精性肝硬化口服口服营养干养干预16例肝硬化例肝硬化 200kcal LES（CHO）21例例ChildA级肝硬化肝硬化 LES（200kcal米米饭）CHO%升高升高FAT%降低降低PRO%降低降低RQ 升高升高Campillo B,Bories PN,Pornin B,et al.Influence of liver failure,ascites,and energy expenditure on the response to oral nutrition in alcoholic liver cirrhosis.Nutrition,1997,13(7):613-21Chang WK,Chao YC,Tang HS,et al.Effects of extra-carbohydrate supplementation in the late evening on energy expenditure and substrate oxidation in patients with liver cirrhosis.JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.1997,21(2):96-9Yamanaka-Okumura H,Nakamura T,Takeuchi H,et al.Effect of late evening snack with rice ball on energy metabolism in liver cirrhosis.Eur J Clin Nutr.2006,60(9):1067-722024/5/21 周二28.慢性肝病慢性肝病营营养干养干预预的的现现状及状及报导报导30例肝硬化患者例肝硬化患者13例健康例健康对照照210kcal BCAA复方制复方制剂RQ改善改善基基线RQ值越低，越低，代代谢改善越明改善越明显 Nakaya Y,Harada N,Kakui S,et al.Severe catabolic state after prolonged fasting in cirrhotic patients:effect of oral branched-chain amino-acid-enriched nutrient mixture.J Gastroenterol.2002;37(7):531-62024/5/21 周二29.</p>