第三章心肺功能评定.doc

第三章
心肺功能的评定
第一节 心功能评定
常用的心功能评定方法包括对体力活动的主观感觉分级（如心脏功能分级、自觉用力程度分级）、超声心动图、心脏负荷试验（如心电运动试验、超声心动图运动试验、核素运动试验、6分钟步行试验）等。心脏负荷试验中最常用的是心电运动试验。
一、 心功能分级
通常采用美国心脏协会的分级方法，见表3-1.
表 3-1 心脏功能分级及治疗分级（美国心脏协会）
临床情况
持续-间歇活动的能量消耗（千卡/分）
最大代谢当量（METs）

功
能
分
级
Ⅰ 患有心脏疾病，其体力活动不受限制。一般体力活动不引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛
Ⅱ 患有心脏疾病，其体力活动稍受限制，休息时感到舒适。一般体力活动时，引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛
Ⅲ 患有心脏疾病，其体力活动大受限制，休息时感到舒适，较一般体力活动为轻时，即可引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛
Ⅳ 患有心脏疾病，不能从事任何体力活动，在休息时也有心功能不全或心绞痛症状，任何体力活动均可使症状加重

4.0~6.0

3.0~4.0

2.0~3.0

1.0~2.0
6.5

4.5

3.0

1.5
治
疗
分
级
A 患有心脏疾病，其一般体力活动不应受任何限制
B患有心脏疾病，其一般体力活动不应受限，但应避免重度或竞赛性用力
C 患有心脏疾病，其一般体力活动中应中度受限，较为费力的活动应予中止
D患有心脏疾病，其一般体力活动中应严格受到限制
E患有心脏疾病，必须完全休息，限于卧床或坐椅子
二、 心电运动试验
（一）心电运动试验的目的
1、评定心功能、体力活动能力，为制定运动处方提供依据。
2、冠心病的早期诊断。
3、判定冠状动脉病变的严重程度及预后。
4、发现潜在的心律失常和鉴别良性及器质性心律失常。
5、确定患者进行运动的危险性。
6、评定运动锻炼和康复治疗的效果。
7、其他。
（二）心电运动试验的种类
1、按所用设备分类
（1）活动平板试验；（2）踏车试验；（3）便携式运动负荷仪；（4）台阶试验。
2、按终止试验的运动强度分类
（1）极量运动试验：运动强度逐级递增直至受试者感到筋疲力尽，或心率、摄氧量继续运动时不再增加为止，即达到生理极限。适用于运动员及健康的青年人。极量运动试验可按性别和年龄推算的预计最大心率（220-年龄）作为终止试验的标准。
（2）亚（次）极量运动试验：运动至心率达到亚极量心率，即按年龄预计最大心率（220-年龄）的85%或达到（195-年龄）时结束试验。用于测定非心脏病患者的心功能和体力活动能力。
（3）症状限制运动试验：运动进行至出现必须停止运动的指征（症状、体征、心率、血压或心电图改变等）为止。停止运动的指征包括：①出现呼吸急促或困难、胸闷、胸痛、心绞痛、极度疲劳、下肢痉挛、严重跛行、身体摇晃、步态不稳、头晕、耳鸣、恶心、意识不清、面部有痛苦表情、面色苍白、发绀、出冷汗等症状和体征；②运动负荷增加时收缩压不升高反而下降，低于安静时收缩压1.33kPa以上（>10mmHg）; 运动负荷增加时收缩压上升，超过29.33~33.33kPa(>220~250mmHg);运动负荷增加时舒张压上升，超过14.7~16.0kPa(>110~120mmHg);或舒张压上升，超过安静时2.00~2.67kPa(>15~20mmHg);③运动负荷不变或增加时，心率不增加，甚至下降超过10次/分；④心电图显示S-T段下降或上升≥1mm;出现严重心律失常，如异位心动过速，频发、多源或成对出现的期前收缩，R-ON-T,房颤，房扑，室扑，室颤，Ⅱ度以上房室传导阻滞或窦房阻滞，完全性束支传导阻滞等；⑤患者要求停止运动。
症状限制性运动试验是临床上最常用的方法，用于冠心病诊断，评定正常人和病情稳定的心脏病患者的心功能和体力活动能力，为制定运动处方提供依据。
（4）低水平运动试验：运动至特定的、低水平的靶心率、血压和运动强度为止。即运动中最高心率达到130~140次/分，或与安静时比增加20次/分；最高血压达160mmHg，或与安静时比增加20~40mmHg；运功强度达3~4METs作为终止试验的标准。低水平运动试验是临床上常用的方法，适用于急性心肌梗死后或心脏手术后早期康复病例，以及其他病情较重者，作为出院评价、决定运动处方、预告危险及用药的参考。
（三）运动试验的禁忌证
1、绝对禁忌症
（1）急性心肌梗死（2天内）；
（2）药物未控制的不稳定型心绞痛；
（3）引起症状和血流动力学障碍的未控制心律失常；
（4）严重主动脉狭窄；
（5）未控制的症状明显的心力衰竭；
（6）急性肺动脉栓塞和肺梗死；
（7）急性心肌炎或心包炎；
（8）急性主动脉夹层。
2、相对禁忌证
（1）左右冠状动脉主干狭窄和同等病变；
（2）中度瓣膜狭窄性心脏病；
（3）明显的心动过速或过缓；
（4）肥厚型心肌病或其他原因所致的流出道梗阻性病变；
（5）电解质紊乱；
（6）高度房室传导阻滞及高度窦房传导阻滞；
（7）严重动脉压升高；
（8）精神障碍或肢体活动障碍，不能配合进行运动。
（四）运动试验方案
根据受试者的个体情况及实验目的不同，选择不同的方案。运动试验的起始负荷必须低于受试者的最大承受能力，方案难易适度，每级运动负荷最好持续2~3分钟，运动试验总时间在8~12分钟为宜。国内最常用的是Bruce方案（平板运动试验方案）和WHO推荐方案（踏车运动试验方案）。
（五）运动试验操作的具体要求
运动试验前应禁食和禁烟3小时，12小时内需避免剧烈体力活动等。尽可能的在试验前停用可能影响试验结果的药物，但应注意β受体阻滞剂骤停后的反弹现象。
1、 试验开始前 测基础心率和血压，并检查12导联心电图和3通道监测导联心电图。应配备除颤器和必要的抢救药品，以便出现严重问题时能给予及时的处理。
2、 试验过程中 在试验中应密切观察和详细记录心率、血压、心电图及受试者的各种症状及体征。如果没有终止试验的指征，在被试者同意继续增加运动强度的前提下，将负荷加大至下一级，直至到达运动终点。如出现终止运动的指征，应及时终止试验，并密切观察和处置。
3、 试验终止后 达到预定的运动终点或出现终止试验的指征时，应逐渐降低跑台或功率自行车速度，被试者继续行走或蹬车。异常情况常常会发生在运动终止后的恢复过程中，因此，终止运动后，要于坐位或卧位描记即刻（30s以内）、2分钟、4分钟、6分钟的心电图并同时测量血压。以后每5分钟测定一次，直至各项指标接近试验前的水平或患者的症状或其他严重异常表现消失为止。
（六）运动试验的终点
极量运动试验的终点为达到生理极限或预计最大心率；亚极量运动试验的终点为达到亚极量心率；症状限制运动试验的终点为出现必须停止运动的指征；低水平运动试验的终点为达到特定的靶心率、血压和运动强度。
（七）运动试验的结果及其意义
1、心电图ST段改变 ST段下移出现在胸前导联最有意义，尤其V5导联是诊断冠心病的可靠导联。ST段改变阳性诊断标准：下斜型、水平型和上斜型ST段阳性标准分别为J点后60mm处下移≥1mm、≥1.5mm及≥2mm。
2、运动中发作典型心绞痛 运动中发作典型心绞痛也是运动试验阳性的标准之一。
3、运动试验中血压未能相应升高 运动负荷逐渐加大的过程中收缩压不升高（收缩压峰值<120mmHg或收缩压上升<20mmHg），或较运动前或前一级运动时持续降低≥10mmHg，或低于静息水平提示冠状动脉多支病变。
4、运动诱发心律失常 运动试验可出现频发、多源、连发性期前收缩或阵发性室速伴缺血型ST段改变者则提示有多支冠脉病变。
5、心率收缩压乘积 是反应心肌耗氧量和运动强度的重要指标。心绞痛发病就是因为心肌耗氧量超过了冠状动脉的供血、供氧量，故可以用心肌耗氧量的大小来评价心脏功能。
6、自觉用力程度分级 自觉用力程度分级（RPE）是利用运动中的自我感觉来判断运动强度。RPE与心率和耗氧量具有高度相关性。
第二节 肺功能评定
一、 呼吸困难分级
可参照下表进行分级（表3-2）
二、 肺容积与肺通气功能测定
（一） 肺容积
1、 潮气量（TC） 为1次平静呼吸，进出肺内的气量。正常成人约500ml。
2、 深吸气量（IC） 为平静呼气末尽力吸气所吸入的最大气量，即潮气容积加补吸气容积。正常男性约2600ml，女性约1900ml。
3、 补呼气量（ERV） 为平静呼气末再用力呼气所呼出的气量。正常男性约910ml，女性约560ml。
表3-2 呼吸困难分级
1
2-
2
2+
3-
3
3+
4-
4
4+
5-
5
5+
正常
轻

度
中

度
重

度
极
重
度

能上楼梯从第1层到第5层
能上楼梯从第1层到第4层
能上楼梯从第1层到第3层
如按自己的速度不休息能走1km
如按自己的速度不休息能走500m
如按自己的速度不休息能走200m
如走走歇歇能走200m
如走走歇歇能走100m
如走走歇歇能走50m
起床、做身边的事就感到呼吸困难
卧床、做身边的事就感到呼吸困难
卧床、说话也感呼吸困难
4、 肺活量（VC） 肺活量为潮气量、补吸气量和补呼气量之和。正常男性约3470ml，女性约2440ml。
5、 功能残气量（FRC）及残气量（RV） 功能残气量及残气量分别是平静呼气后和最大深呼气后残留在肺内的气量。正常FRC在男性约（2270±809）ml，女性约（1858±552）ml，RV在男性约（1380±631）ml，女性约（1301±486）ml。
（二） 通气功能
1、 每分通气量（VE） 是指每分钟出入肺的气量，等于潮气容积×呼吸频率／分。正常男性每分钟静息通气量约（6663±200）ml，女性约（4217±160）ml。
2、 最大通气量（MVV） 是以最快呼吸频率和最大呼吸幅度呼吸1min的通气量。正常男性约（104±2.71）L，女性约（82.5±2.17）L，实测值占预计值的百分比低于70%为异常。
3、 用力肺活量（FVC） 又称时间肺活量，是深吸气后以最大用力、最快速度所能呼出的气量。
4、 肺泡通气量（VA） 是指单位时间每分钟进入呼吸性细支气及肺泡的气量，只有这部分气量才能参与气体交换。正常人潮气量约为500ml，其中在呼吸性细支气管以上气道中的气量不参与气体交换，称解剖无效腔即死腔气，约150ml。
（三） 运动气体代谢测定
运动气体代谢测定是通过呼吸气分析，推算体内气体代谢情况的一种检测方法。
1、 摄氧量 摄氧量（VO2）又称耗氧量、吸氧量，是指机体所摄取或消耗的氧量，是反映机体能量消耗和运动强度的指标，也反映机体摄取、利用氧的能力。
2、 最大摄氧量 最大摄氧量（VO2max）有成最大耗氧量、最大吸氧量或最大有氧能力，是指运动强度达到最大时机体所摄取并供组织细胞消耗的最大氧量，是综合反应心肺功能状况和最大有氧运动能力的最好生理指标。正常人最大摄氧量取决于心排出量和动静脉氧分压差，即VO2=心排出量×（动脉氧分压-静脉氧分压），受心肺功能、血管功能、血液携氧能力和肌肉细胞有氧代谢能力的影响。
3、 代谢当量 代谢当量（MET）是一种表示相对能量代谢水平和运动强度的重要指标。健康成年人坐位安静状态下耗氧量为3.5ml/（kg.min），将此定为1MET，根据其他活动时的耗氧量/(kg.min)可推算出其相应的METs值。不同的人在从事相同的活动时其METs值基本相等。METs值可用于表示运动强度、制订个体化运动处方、指导日常生活和职业活动、判定最大运动能力和心功能水平等。
4、 无氧阈 无氧阈（AT）是指人体在逐级递增负荷运动中，有氧代谢已不能满足运动肌肉的能量需求，开始大量动用无氧代谢供能的临界点。此时，血乳酸含量、肺通气量、二氧化碳排出量急剧增加。无氧阈是测定有氧代谢能力的重要指标，无氧阈值越高，机体的有氧供能能力越强。无氧阈测定通常采用有创的乳酸无氧阈（乳酸阈）和无创的通气无氧阈（通气阈）测定法。