医疗质量管理核心制度.doc

医疗质量管理核心制度
【2011年07月修订版】

一、首诊负责制
二、三级医师查房制度
三、疑难病例讨论制度
四、会诊制度
五、危重患者抢救制度
六、手术分级管理制度
七、术前讨论制度
八、死亡病例讨论制度
九、分级护理制度
十、查对制度
十一、病历书写基本规范与管理制度
十二、交接班制度
十三、技术准入制度
十四、临床用血审核制度

一、首诊负责制度
（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。
（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
二、三级医师查房制度
（一）医院建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
（二）主任医师（或副主任医师）、主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（或副主任医师）查房每周至少两次，主治医师查房每日一次，住院医师实行早晚两次查房。
（三）对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。
（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。病危患者24小时内有高级职称医师查房，急、危抢救病例随到随看，手术患者，术者必须于术前一天和术后三天查看患者。
（五）日常查房要求：病危患者每天查房，病重患者至少三天内、病情稳定患者五天内应有上级医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重患者，必须有副主任医师以上人员查房。
（六）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
（七）查房内容：
1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
三、疑难病例讨论制度
（一）疑难病例讨论系指对确诊困难或疗效不确切病例的讨论。
（二）讨论前，经治医师应准备好病历及诊断所必须的检查资料，写出病历摘要，事先将讨论内容通知参加人员。
（三）讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，经治医师报告病情，提出需要讨论解决的主要问题，与会者认真讨论，提出治疗方案，主持人总结。
（四）经治医师做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、职称、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名、主持人审签等。确定性或结论性意见记录于病程记录中。
四、会诊制度
（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
（二）急诊会诊：在会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请，后补会诊单。应邀科室应由主治医师以上人员在10分钟内到达申请科室进行会诊并在会诊单上签署会诊意见、注明会诊时间（具体到分钟）。会诊时申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。
（三）科内会诊：由经治医师提出，科主任召集本科有关医务人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、严重手术并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。
（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要他科协助诊疗者，需行科间会诊。由主治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，会诊单应写明患者病情及会诊目的和要求。应邀医师需主治医师以上，一般应在24小时内完成，填写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到该专科检查。
（五）院内会诊：患者病情疑难复杂且需多学科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。需多学科专家会诊者，由科主任提出，经医务部同意，邀请有关医师参加。一般应提前1天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员上报至医务部，医务部确定会诊时间，并通知有关科室和人员。如被邀请的科室主任因故不能参加，应指定科内高年资主治医师以上人员前往。会诊由医务部或申请科室的科主任主持，必要时分管院长参加。经治医师记录会诊意见，科主任审签，申请科室认真执行会诊确定的诊疗方案。
（六）邀请外院会诊
本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务部同意。医务部与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持，必要时医务部、分管院长参加。经治医师报告病情并作会诊记录。
需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务部批准，持病情说明前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，说明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊形式，程序同前。
（七）本院医师外出会诊
1、医师外出会诊，须由邀请会诊单位向我院医务部发出书面会诊邀请函，医务部做好登
记的同时，按以下规定安排外出会诊：
（1）邀请会诊单位须持邀请函或将邀请函传真到医务部进行接洽，医务部根据情况，在不影响正常业务工作和医疗安全的前提下，及时安排并办理会诊手续；如会诊可能影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，报院领导批准。
（2）急会诊可先行电话联系，会诊结束后补办相关会诊手续；
（3）下班时间或节假日的会诊工作，由院总值班负责安排，并做好相关记录（会诊人员、去向及时间），报医务部备案，上班后及时补办相关会诊手续；
（4）因故不能派出会诊医师时，由医务部或院总值班（下班时间或节假日）负责及时告知邀请会诊单位。
2、临床医技科室在接到邀请外出会诊时，在不影响该科室正常业务工作和医疗安全的前提下，报医务部审批。
3、有下列情形之一的，我院不派医师会诊：
（1）会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；
（2）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；
（3）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；
4、医师在接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自检查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。严格执行有关的卫生管理法律、法规、医院的规章制度和操作诊疗常规。
5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。
6、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转其他具备收治条件的医疗机构诊治。
7、会诊结束后，医师应当在返回单位2个工作日以内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务部。
8、未经医务部或主管领导批准，医师不得擅自外出会诊。否则除按旷工考勤并全额上交会诊费用外，根据情节轻重尚可给予行政处分与经济处罚。一旦发生医疗纠纷、交通事故等意外，责任完全自负。
9、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。
10、医师在外出会诊时违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条处理。
11、医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。
12、未经医院批准，医师外出会诊不得私自携带任何医疗设备，如会诊确需带某种设备才能完成，则应经过主管院长批准。
13、会诊中涉及的会诊费用按照医院有关规定执行。
五、危重患者抢救制度
（一）医疗
1、因各种原因或疾病导致生命体征严重异常，或在治疗过程中可能出现意外和并发症，有生命危险的患者，被视为危重患者。
2、急诊或住院的危重患者病情危及生命时，首诊科室和首诊医师必须及时组织抢救，负责患者的急救和生命体征的维持。遇有成批需抢救病人（5人以上启动应急预案），则在组织抢救的同时，逐级报告，并与病员单位或家属联系。各科接到急会诊通知后，应指定人员按规定立即携带药品、器材前往现场及时参与抢救。
3、所有参加抢救的医务人员应以高度的责任心和同情心，严肃、敏捷、正确地进行诊疗，严密观察病情变化并做好详细的记录；抢救过程中，必须严格执行抢救流程和预案，加强交接班和查对制度，所有紧急口头医嘱应随时记录时间、药品、数量、给药方法及各项诊疗操作等，事后要抄写于病历医嘱单或执行单上；所有药品的安瓿，经核对后方可弃去；如需其他科会诊配合时，应及时联系。
4、病情危急、短时间内有死亡危险者、需急诊手术者，应在抢救室抢救，待病情稳定后，再行搬动检查，转送ICU、手术室或他院。
5、要熟练掌握严重心律紊乱、心跳呼吸骤停、高血压危象、张力性气胸、急性外伤性大出血、出血性或缺血性脑病、高热惊厥、上消化道出血、常见急性中毒、溺水、触电、休克、昏迷等急症的诊治抢救，要保持各种抢救设备、设施完好、药品齐全。急救用品实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
6、凡涉及法律和民事纠纷者，要与有关公安部门联系，随时与病员单位或家属联系并做好家属思想工作。
7、危重患者入院、转科或做特殊检查时，必须有医护人员陪同护送。需转入ICU的应与家属充分沟通并签署《知情同意书》。
8、危重患者急救中应以抢救病人生命为第一，保持绿色通道通畅，必要时上报医务部或总值班。
9、抢救记录应在抢救后6小时内完成。
（二）护理
1、发现病人病情变化时，护理人员应立即实施必要的救治，同时通知医师，并配合抢救。
2、参加抢救的护理人员分工协作，迅速、正确执行抢救医嘱和操作规程。
3、执行口头医嘱时应复诵一遍，确认无误后方可执行；执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法；抢救结束后由医师及时补写医嘱于医嘱单及病历上；抢救时所用药品的空药瓶经两人核对后方可弃去。
4、严密观察病情变化，及时报告医师并准确记录。
5、全面评估病人，根据病人存在的护理问题，落实各项护理措施，并及时做好记录。
6、严格执行交接班制度，每班之间详细交接病情、抢救经过、各种用药及护理问题与措施。
7、各种抢救物品、药品、器械用后及时清理、补充、消毒，物归原位，处于备用状态。
六、手术分级管理制度
第一章   总则
     第一条 根据《医疗技术临床应用管理办法》规定，结合《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《江苏省手术分级管理规范（2010年版）》文件精神，为进一步规范医院各级医师的手术管理，确保医疗质量和安全，维护病人利益，结合我院实际情况，特制定本制度。
   第二条 本制度中的手术是指：医生经开放直视、腔镜或内窥镜间接观察或在超声波、射线等医学影像的参考下，通过医疗器械操作，切除或损毁病变的组织器官，保留或替换有功能的组织器官，修补或重建有缺陷的组织器官，以达到治疗目的的方法。包括各种开放性手术、腔镜手术、内窥镜手术、导管介入手术等（以下统称手术）。
   第三条 本制度适用于已依法在我院取得执业资格的或取得介入手术资质的各级医师，和在卫生行政部门核准诊疗科目范围内获得准入或有条件开展的各类手术。
第二章 手术及医师分级
 第四条 手术分级原则。
   根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级：
   一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。
   二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。
   三级手术：手术风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术。
   四级手术：手术风险高、过程复杂、技术难度大的重大手术。
 第五条 手术医师分级。
　　手术医师应依法取得《医师资格证书》和《医师执业证书》。依据不同的专业技术职务、从事本专业临床工作年限或取得上级卫生行政部门批准的准入资质情况，各类专业技术职务人员分类如下：
　　（一）住院医师
　　（1）低年资住院医师：取得医师资格并注册在我院，从事本专业临床工作未满3年者。
    （2）高年资住院医师：取得医师资格并注册在我院，从事本专业临床工作3年以上者。
    （二）主治医师
　　（1）低年资主治医师：被聘为主治医师并从事本专业临床工作未满3年者。
　　（2）高年资主治医师：被聘为主治医师并从事本专业临床工作3年以上者。
　　（三）副主任医师：
　　（1）低年资副主任医师：被聘为副主任医师并从事本专业临床工作未满3年者。
　　（2）高年资副主任医师：被聘为副主任医师并从事本专业临床工作3年以上者。
    （四）主任医师: 被聘为主任医师并从事本专业临床工作者。
第三章    手术权限分级
  第六条 各级医师手术权限
（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。
　　（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。
　　（三）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。
　　（四）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。
　　（五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。
　　（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。
　　（七）主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。
第四章  手术审批管理
第七条 医院建立严格的手术审批制度，按以下要求经审批后方
可开展：
（一）常规手术审批
　　1、一级手术：由主治医师审批，并签发《手术通知单》。
　　2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。
3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务部备案。
4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务部审批。
（二）特殊手术审批
　　1、凡属下列情形之一的可视作特殊手术：
　　（1）被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；
　　（2）各种原因导致毁容或致残的；
　　（3）涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；
　　（4）同一病人24小时内需再次手术的；
　　（5）高风险手术；
　　（6）邀请外院医师参加手术者的；
　　（7）人体器官移植手术；
　　（8）虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；
　　（9）重大的新手术以及临床试验、研究性手术；
（10）卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。　　
2、以上手术，必须由科室主任亲自组织全科医生、麻醉医生及相关科室专家进行术前讨论，并认真书写讨论记录；原则上，需要4个以上科室进行术前讨论的，要请医务部参加。特别重大的手术要提请分管院长组织讨论。填写《手术审批表》后，经科主任签署意见，报医务部审核、分管院长审批后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。
3、第（4）种情形的特殊手术，如在非正常工作时间或病情危急的情况下，先组织科内讨论，经科主任签署意见并向医务部、院领导汇报，经批准同意后先行手术，术毕24小时内补办手续。
4、第（8）种情形的特殊手术，须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务部审核、院领导审批并报登记机关备案后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。
5、第（9）种情形的特殊手术，需报经省级以上卫生行政部门组织的论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
第八条   资格准入手术。
1、资格准入手术是指按有关规定，需要上级卫生行政部门组织专门手术资格认证或授权的手术；由上级卫生行政部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专门的手术资格准入证书或授权证明；只有取得相应资质的医师才具有权限主刀开展此类手术；任何个人不得非法开展此类手术。
2、建立医师个人技术档案：医院将根据手术分级、个人自评与科室综合评定结果建立医师个人技术档案，各级医师应严格在技术许可范围内开展工作。同时各级医师应努力提高业务水平，按要求完成技术达标工作，为职称晋升提供技术评定参考。
3、申报资格：各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：做为一助完成15例以上；在上级医师指导下作为术者完成5例以上；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；由科室评议通过。对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成5例以上且手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。
4、资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格，并记入个人技术档案。
 第九条   急诊手术。
    急诊手术在值班医生手术权限级别内时，值班医师可根据病情决定手术；当二线值班医生不在现场时，若遇病情紧急、危及生命、需要立即手术抢救、而值班医生无相应手术权限的，值班医师应及时报告二线值班医生，征得同意并获得技术指导后，可先期进行抢救，二线值班医生在接到值班医生报告后，应尽快赶到现场主持手术；如手术超出二线值班医生权限，应立即报告科室主任和总值班，由科室主任立即安排具备相应手术权限的医生或亲自到场主持手术。
第五章 实施过程管理
   第十条 手术审批权限和程序
    1．手术科室应安排专人负责按手术分级要求统筹安排全科手术及台次，报科主任审批。
    2、科主任负责审批科室所有手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应。科主任外出时，由副主任或授权人员负责审批。
   第十一条 手术分级实行动态管理。医院根据医生专业技术职务的变化和申请或者手术项目、分类变动对手术分级档案进行调整报医教部备案，医师分级调整填写“各级医师手术权限审批表”。
   第十二条 手术按照已确定的人员分工和术式进行，不得越级手术。手术中根据病情如需扩大手术范围或改变术式、超过了术者手术权限的，需科主任或上级医师安排具备相应手术权限的医师立即到场主持手术。
   第十三条 麻醉科和医务部对各科医师手术权限备案并负责进行日常监管，麻醉科有权停止越权手术。手术分级管理纳入常规医疗质量考评体系，越权手术的病历，一律视同丙级病历。
第六章   罚则
    第十四条 医生在手术中，造成等级医疗事故的，视情降低1到2级手术权限；经医院医疗质量管理委员会认定存在明显差错，造成纠纷赔偿20万元以上的，降低1级手术权限半年；造成5万元-20万元赔偿的，降低1级手术权限3个月。
   第十五条 对越权手术而未造成医疗事故、纠纷赔偿、诉讼的，扣除医疗质量绩效考核分。
    对越权手术造成了严重医疗事故、纠纷赔偿、诉讼的，一经查实，依规进行相应处罚。
    如系经科室主任批准的越权手术，科室主任负有管理责任，一并予以相应处罚。
第七章 附则
   第十六条 本制度解释权归医务部。
   第十七条 本制度自二〇一〇年九月一日起执行，既往与本制度不一致的，一律以本制度为准。
注：卫生部已出《医疗机构手术分级管理办法（征求意见稿）》，定稿后我院将及时修改完善此制度。
七、术前讨论制度
（一）术前讨论系因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，手术前对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
（二）凡属《江苏省手术分级目录（2010版）》中的三、四级手术和特殊手术（详见《手术分级管理制度》）必须进行术前讨论。
（三）讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，手术医师、护土长、护士及有关人员参加，需要时可请麻醉科医师、病理科医师、影像科室医师、重症监护室医师、营养科医师等参加。四级及特殊手术必要时上报医务部及分管院长，组织院内外有关科室进行会诊讨论。经治医师报告病情，提出诊断与鉴别诊断、手术指征、病人耐受手术的评估及术前准备情况，手术医师提出手术方案，术中可能出现的并发症和相应预防措施，与会者认真发表意见，全面分析，主持人总结，提出患者手术评估意见、手术方案、术前准备、术后观察内容、护理要求等。讨论内容经治医师记入病历。
（四）术前讨论的内容应包括术前准备情况、手术指征、手术方案、术中注意事项、可能出现的意外及防范措施、术后注意事项及护理要求、参加讨论者的姓名及专业技术职称、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名及主持人审签等。
（五）术前讨论应在手术前1-3天内完成。
八、死亡病例讨论制度
（一）所有死亡病例均应进行讨论分析。
（二）讨论在患者死亡一周内进行（特殊病例及时讨论）。尸检病例, 待病理报告发出后一周内进行讨论。
（三）讨论由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，科室或病区全体医护人员参加，必要时可邀请有关科室人员及医务部、业务院长参加。
（四）讨论时先由经治医师报告病史、诊断治疗及抢救经过，参加讨论人员就抢救治疗措施、死亡原因以及经验教训等进行认真分析、讨论，主持人归纳小结。
（五）讨论内容经治医师应详细记录在死亡病例讨论记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名及专业技术职称、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名、主持人审签等，并将形成一致的结论性意见整理记入病历。
九、分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
（一）特级护理
1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
（2）重症监护患者；
（3）各种复杂或者大手术后的患者；
（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；
（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
2、对特级护理患者的护理包括以下要点：
（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；
（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（3）根据医嘱，准确测量出入量；
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）保持患者的舒适和功能体位；
（6）实施床旁交接班。
（二）一级护理
1、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
（1）病情趋向稳定的重症患者；
（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
2、对一级护理患者的护理包括以下要点：
（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）提供护理相关的健康指导。
（三）二级护理
1、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:
（1）病情稳定，仍需卧床的患者；
（2）生活部分自理的患者。
2、对二级护理患者的护理包括以下要点：
（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
（5）提供护理相关的健康指导。
（四）三级护理
1、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
（1）生活完全自理且病情稳定的患者；
（2）生活完全自理且处于康复期的患者。
2、对三级护理患者的护理包括以下要点：
（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）提供护理相关的健康指导。
十、查对制度
（一）临床、医技科室的查对
1、临床科室
（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号。
（2）执行医嘱时要进行“三查八对一观察”：摆药后查; 服药、注射、处置前查; 服药、注射、处置后查。对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对时间、对用法、对药物有效期。观察用药后反应。
（3）查验药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。　
（4）给药前，应注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质、异物,瓶口有无松动、裂缝；给多种药时，要注意配伍禁忌，在所输液体的瓶签上必须有床号、姓名、所加药物名称、剂量。
（5）输血前，由两名医务人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色是否正常，准确无误后方可使用。输血时护理人员须注意观察，有异常情况随时处理和报告。
（6）采取标本时要详细核对床号、姓名、检查单上的联号与床号。
（7）更改床位时应核对诊断牌、病历及各种治疗单是否调床号；每阶段治疗完毕后，须再次复查各种治疗和服药单，以免遗漏。
2、手术室
　　（1）接患者时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、手腕带、诊断、手术名称及部位（注意左、右）、术前用药以及所带的病历资料,手术患者应使用腕带作为识别信息的载体，核对患者的依据。
（2）麻醉前、手术切皮前、离室前，必须由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方按《手术安全核查制度》共同查对患者的相关信息。并逐项填写《手术安全核查表》。住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。手术安全核查的内容及流程是：
麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
（3）要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。
（4）进入体腔或深部组织手术，要在手术前和缝合前清点所有的敷料和器械数。
（5）手术取下的标本应由护士与手术者核对后填写病理检验单送检。
3、药房
（1）配方时，查对处方内容、药物剂量、配伍禁忌。
（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否与处方相符；查对药品包装是否完好、有无变质；安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项等。
4、血库
（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血袋（瓶）号、采血日期、血液质量。
（3）取血时及输血前的“三查三对”：
三查：查提血单、查姓名、查床号及住院号
三对：对血型、对血袋号、对姓名
（4）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。
5、检验科
（1）接收检验单时，要查填写是否符合规范，查临床诊断、检验标本和检验目的填写是否清楚，查交费手续。
（2）采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
（3）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
（4）检验时，查对试剂、检验项目和应插入的质控物，与检验目的标本是否相符。
（5）检验后，查对检验项目，填写报告是否符合规范。
（6）发报告时，查对科别、病区和检验结果是否有遗漏。
6、病理科
（1）收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。
（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
（4）发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。
7、医学影像科
（1）接收申请单时，要查填写是否符合规范，查初步诊断、部位与检查目的是否相符；查交费手续是否完备。
（2）技术人员摄片和医师进行影像诊断及签发报告等各环节均查对片号、姓名、性别、年龄、申请科别、住院号（门诊号）、检查部位和目的，防止差错。
（3）在诊疗过程中，应查造影剂及药物名称、剂量、浓度、用法、查造影剂及药物有无变质、瓶口有无松动、裂缝；查患者有无碘及其他药物过敏史；查使用药物有无配伍禁忌。使用大剂量造影剂或危重病例术前，应查安全急救措施是否完备，并注意术后反应。
（4）发报告时，复核检查项目、部位、结果、患者姓名、性别、年龄、科室。
8、特殊检查室（心电图、脑电图等）
（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。
（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。
9、理疗科及针灸室
（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
（2）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
（3）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
10、供应室
（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。
（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
（4）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。
（二）其他要求
1、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
2、关键流程中患者识别措施、交接程序与记录文件
（1）急诊科与病房、手术室、ICU之间流程中，要制定识别患者身份的具体措施、交接程序与记录要求并严格执行。
（2）手术（麻醉科）室与病房、ICU之间流程中，要制定识别患者身份的具体措施、交接程序与记录要求并严格执行。
（3）产房与病房之间流程中，要制定识别患者身份的具体措施、交接程序与记录要求并严格执行。
3、使用“腕带”作为特殊病人识别标示
（1）对实施手术、意识障碍、无自主能力的患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。
（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段。
（二）护理查对制度
三查：操作前查、操作中查、操作后查
八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、药物有效期
1、医嘱查对
（1）处理医嘱前：查医嘱是否完整、正确；对有疑问的医嘱必须问
清医生后方可执行；
（2）所有医嘱均应做到班班查对（查医嘱的执行是否正确、及时）；
（3）电脑医嘱须及时复核，并在联系本上签名；
（4）临时医嘱：需经二人核对后方可执行，并记录执行时间及签名。
中夜班一人值班时，如有特殊治疗，需保留用过的空安瓿，由下一班核对后方可弃去；
（5）重整医嘱后，医嘱单须经第二人核对，电脑医嘱须与医嘱单核
对方可继续执行；
（6）抢救病人时：医生下达口头医嘱，执行者必须复诵一遍，待医
生认为无误后方可执行，保留用过的空安瓿，经二人校对后再弃去；
（7）护士长每周组织总查对医嘱一次。
2、服药查对
（1）发药前：查对药物的药名、剂量、剂型、服用方法与服药牌是
否相符，同时注意水剂、片剂有无变质，失效。
（2）发药时：查对床号、姓名、服法、时间，对神志不清、不能言
语或语言障碍的患者，应核对腕带；对病人提出的疑问时，必须检查、核实、问清后方可发给。
（3）发药后：查药物是否服下，查药盘有无漏发之药物。
3、注射查对
（1）注射前：
① 查药盒标签与药物是否相符合；
② 查药物的药名、剂量、浓度、用法与治疗单、医嘱本是否相符合；
③ 查药物的有效期、批号、澄清度、瓶口有无裂痕松动等；
④ 查注射器及针尖的灭菌日期、有效期及质量、有无污染、是否有接头松动、针尖带钩等情形；
⑤ 凡需要做过敏试验的药物，首次注射前要了解过敏试验情况；
⑥ 使用毒麻、限制药时，要经过反复核对（要二人核对），并保留空安瓿；
⑦ 用多种药物，要注意有无配伍禁忌。
（2）注射时：
① 查对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间，核对注射部位是否正确；对神志不清、不能言语或语言障碍的患者要核对腕带；
② 对病人提出的疑问及时查清后方可执行。
（3）注射后：
核对空安瓿与注射治疗单上药名、浓度、剂量是否相符，根据药物的作用、副作用、毒性反应等注意观察其反应情况。
4、静脉输液查对制度
（1）配药查对
配药前：① 查输液标签的床号、姓名和药物的名称、剂量、浓度、用法与治疗单、医嘱单是否相符；
② 查无菌物品（注射器、输液器等）灭菌日期、有效期及灭菌效果；
③ 查药物的名称、剂量、浓度与输液标签是否相符；
④ 查药物质量：
a、 药物名称、批号及有效期；
b、 瓶口有无松动；
c、 瓶壁有无痕裂；
d、 药物、药液有无混浊、沉淀或絮状物。
配药时：查药品质量、药名、剂量、浓度。
配药后：查药品质量、有无混浊、杂质；
核对空安瓿与输液标签的药名剂量。
（2）输液查对：
输液前：查输液标签与输液巡视卡是否