气道控制与气道通气.ppt

气道控制气道控制与机械通气基础与机械通气基础 维持通畅的气道，是保证患者安全的前提 不掌握气道控制技术，就不是合格的医生气道通畅的维护气道通畅的维护气气 道道 的的 结结 构构影响气道通畅的原因影响气道通畅的原因及处理及处理气道控制技术气道控制技术面罩通气面罩通气气管插管气管插管困难气道的处理困难气道的处理气气气气 道道道道 的的的的 结结结结 构构构构上呼吸道 口 咽 鼻 喉下呼吸道 气管 支气管 肺内分支支气管气道的结构气道的结构气道的结构气道的结构喉第3至第6颈椎之间气道的结构气道的结构气道的结构气道的结构喉分泌物、出血和异物常见原因及处理常见原因及处理常见原因及处理常见原因及处理舌 后 坠喉 痉 挛支气管痉挛神经肌肉系统异常舌 后 坠仰卧位时，重力作用下，松弛的下颌骨和舌肌，坠向咽部而形成梗阻最常见舌 后 坠单手抬颏法舌 后 坠双手托下颌法“地包天”舌 后 坠口咽通气道鼻咽通气道舌 后 坠口咽通气道舌 后 坠鼻咽通气道气道控制技术气道控制技术原则：选择简便、有效、安全、而又被操作者所熟悉的方法面罩通气气管内插管面罩通气面罩通气面罩通气面罩通气优点：操作及所需设备简单，效果确切 刺激小，易耐受 紧急情况下辅助或控制呼吸缺点：不能确保气道，可误吸 占用人力资源，难以长时间进行面罩通气面罩通气面罩通气面罩通气操作技术面罩的放置单 手 法面罩通气面罩通气面罩通气面罩通气操作技术面罩的放置双手托下颌法面罩通气面罩通气面罩通气面罩通气操作技术面罩的放置双手托下颌法面罩通气面罩通气面罩通气面罩通气操作技术辅助或控制呼吸效果判断：气道阻力 胸廓的起伏运动辅助措施：口咽或鼻咽通气道TV 68 ml/kg f 1220bmp并发症：胃膨胀及返流误吸（最严重）眼、口、鼻周软组织压伤 喉痉挛（少见）气管内插管气管插管气管插管气管插管气管插管所需器械气管内插管气管插管气管插管气管插管气管插管气管内插管气管插管气管插管气管插管气管插管导管的选择男性 7.58.5 mm女性 7.08.0 mm经鼻插管小0.51 mm置管深度自门齿起：男性 2224 cm 女性 2022 cm经鼻插管：增加23 cm经口明视气管内插管术经口明视气管内插管术常用插管体位“嗅花位”经口明视气管内插管术经口明视气管内插管术经口明视气管内插管术注意：避免撬动牙齿 管芯辅助成形 轻柔旋转置管 刻度提示深度 确认插管位置 防止导管过深经鼻明视气管内插管术适应症：颈椎不稳 下颌骨骨折 口咽部感染 等技术要求及创伤均较大，易致鼻出血操作要点：表麻及3%麻黄碱液滴鼻 垂直方向进导管，符合下鼻道走形 导管及鼻腔内充分润滑 可用插管钳辅助置管纤支镜引导气管内插管法气管插管的并发症气管插管气管插管气管插管气管插管 气管插管所引起的损伤 气管导管或气管切开导管不畅 痰液过多或痰痂 导管过深致意外单肺通气 麻醉机或呼吸机故障Difficult airway医 生 的 陷 阱3%18%最危险的情况Can not intubateCan not ventilate 发生率：0.012.0/10 000 死亡率 50%75%定义及评估定义及评估定义及评估定义及评估定 义 一般是指经过正规训练的麻醉医生、急诊科医生或 ICU医生，在给病人面罩通气和/或直接喉镜下气管插管时，发生困难。包括：面罩通气困难 直接喉镜插管困难定义及评估定义及评估定义及评估定义及评估评 估病 史喉鸣、打鼾及鼻出血史，及其严重程度手术麻醉史 气道附近手术外伤史困难气道史 一般体检肥胖、门齿松动、小下颌、颈粗短 颞颌关节强直口腔、颌面、颈部病变或气管移位鼻部病变及鼻通气情况影像学检查颈部及胸部的影像学检查 有助于鉴别困难气道及其原因定义及评估定义及评估定义及评估定义及评估评 估特殊检查张口度最大张口时，上下门齿之间的距离正常值 3.5 5.6 cm 3 cm 可能有插管困难 90o 80o 可能有插管困难 颈部中立位至最大后仰可达35o定义及评估定义及评估定义及评估定义及评估评 估Mallampati 试验可见软腭 咽腭弓 悬雍垂可见软腭 咽腭弓悬雍垂部分遮盖仅见软腭软腭亦不可见困难气道的处理困难气道的处理困难气道的处理困难气道的处理基本原则插管前已知有困难气道的患者 尽量选择清醒插管，并使用合适的插管技术已全麻、昏迷无自主呼吸的患者 在面罩保证足够通气的条件下，改用其他插管技术插管困难+面罩通气困难的患者 及时采取紧急措施，挽救患者生命困难气道的常用方法置入喉罩通气硅胶制成 可反复使用50次以上隔栅状设计充气套囊30度夹角设计是处理困难气道的推荐 方法之一不需暴露，盲探置入用于困难气道作用更佳安全时限 2小时 即使位置不佳，多数情况也 可保持良好的通气效果困难气道的常用方法置入喉罩通气机械通气基本知识机械通气基本知识无创机械通气无创机械通气通过鼻、面罩、接口器等相对无创的方式与通过鼻、面罩、接口器等相对无创的方式与呼吸机连接进行的通气方式统称为无创通气。呼吸机连接进行的通气方式统称为无创通气。机械通气的基本概念机械通气的基本概念支持对象：通气和支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患或氧合功能障碍的患者者支持器械：精密的电子气泵（呼吸机）支持器械：精密的电子气泵（呼吸机）支持目标：帮助恢复有效通气并改善氧支持目标：帮助恢复有效通气并改善氧合合支持目的：为治疗原发病争取时间支持目的：为治疗原发病争取时间 一种脏器功能支持手段一种脏器功能支持手段适应症适应症 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭1脊髓灰质炎、重症脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。呼吸肌麻痹者。2电击、溺水、窒息、电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。呼吸停止。3肺部病变引起急肺部病变引起急 性呼吸衰竭如呼吸窘迫性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（综合征（ARDS）。）。慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 1慢慢性性呼呼吸吸衰衰竭竭经经抗抗感感染染、解解痉痉、祛祛痰痰呼呼吸吸兴兴奋奋药药等等一一系系列列治治疗疗效效果果欠欠佳佳者者2重重症症急急性性肺肺水水肿肿药药物治疗效果差者。物治疗效果差者。3。严严重重呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳，用用以以呼呼吸吸肌肌休休息息治治疗。疗。禁忌症禁忌症l自自发发性性气气胸胸未未建建立立胸胸腔腔引引流流前前或或合合并并纵纵隔隔气气肿肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。者；肺大泡病人呼吸衰竭者。l出血性休克未补充血容量前。出血性休克未补充血容量前。l大咯血或严重活动性肺结核。大咯血或严重活动性肺结核。l多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。正压通气的两大基本类型正压通气的两大基本类型qq正压通气可分为正压通气可分为正压通气可分为正压通气可分为“定压定压定压定压”和和和和“定容定容定容定容”两大类两大类两大类两大类qq定压型通气以气道压来管理通气定压型通气以气道压来管理通气定压型通气以气道压来管理通气定压型通气以气道压来管理通气qq定定定定压压压压型型型型通通通通气气气气时时时时，气气气气道道道道压压压压是是是是独独独独立立立立参参参参数数数数，而而而而通通通通气气气气容容容容积积积积是是是是从属变化的，与肺顺应性和气道阻力相关从属变化的，与肺顺应性和气道阻力相关从属变化的，与肺顺应性和气道阻力相关从属变化的，与肺顺应性和气道阻力相关qq许多通气模式如许多通气模式如许多通气模式如许多通气模式如PCVPCV、PA-CVPA-CV、PC-IRVPC-IRV、APRVAPRV、PSIMVPSIMV、PSVPSV、PSIMV+PSVPSIMV+PSV等，都是在定压通气等，都是在定压通气等，都是在定压通气等，都是在定压通气基础上改进的，故统称为压力预设通气基础上改进的，故统称为压力预设通气基础上改进的，故统称为压力预设通气基础上改进的，故统称为压力预设通气正压通气的两大基本类型正压通气的两大基本类型qq定定定定容容容容通通通通气气气气预预预预设设设设通通通通气气气气量量量量和和和和流流流流速速速速限限限限制制制制（正正正正弦弦弦弦波波波波、减减减减速速速速或或或或恒恒恒恒速速速速波波波波型型型型），呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机送送送送气气气气达达达达预预预预设设设设容容容容积积积积后后后后停停停停止止止止送送送送气气气气，依依依依靠靠靠靠肺肺肺肺胸胸胸胸的弹性回缩力被动呼气的弹性回缩力被动呼气的弹性回缩力被动呼气的弹性回缩力被动呼气qq定定定定容容容容通通通通气气气气时时时时，气气气气道道道道压压压压和和和和肺肺肺肺泡泡泡泡内内内内压压压压是是是是从从从从属属属属变变变变化化化化的的的的，故故故故应应应应监监监监测气道压并设置报警限测气道压并设置报警限测气道压并设置报警限测气道压并设置报警限qq定定定定容容容容通通通通气气气气构构构构成成成成了了了了VCVVCV、VA-CVVA-CV、IMVIMV和和和和SIMVSIMV的的的的基基基基础础础础，故可将它们统称为容积预设通气故可将它们统称为容积预设通气故可将它们统称为容积预设通气故可将它们统称为容积预设通气 选选择择压压力力预预设设通通气气还还是是容容积积预预设设通通气气取取决决于于医医生生对对其其优优缺点的取舍。缺点的取舍。什么是通气模式？什么是通气模式？q通通气气模模式式就就是是通通气气的的方方式式，实实际际上上就就是是控控制制、辅辅助助、支支持持和和自自主主呼呼吸吸的的理理想想结结合合和和不不同同组组合合力力的分配的分配 q通通气气模模式式可可以以理理解解为为呼呼吸吸机机如如何何对对呼呼吸吸进进行行控控制制和和辅辅助助，也也就就是是呼呼吸吸机机何何时时开开始始送送气气、如如何何进进行行送气、何时停止送气送气、何时停止送气力的控制力的控制 机械通气方式及选择应用控制通气（控制通气（CM）辅助辅助/控制通气（控制通气（A/CM）非同步非同步/同步间歇指令性通气同步间歇指令性通气（IMV/SIMV）呼吸末正压（呼吸末正压（PEEP）持续气道正压（持续气道正压（CPAP）压力支持通气（压力支持通气（PSV）机械通气方式及选择应用压力控制通气和吸呼比反转压力控压力控制通气和吸呼比反转压力控制通气制通气(PCV and inverse I/E ratio）分钟指令性通气（分钟指令性通气（MMV）气道减压通气气道减压通气(APRV)双气道正压（双气道正压（BIPAP）深吸气功能（深吸气功能（Sigh）分侧肺通气分侧肺通气(ILV)液体通气液体通气(LV)术术 语语触发：由什么来启动通气？呼气向吸气如何触发：由什么来启动通气？呼气向吸气如何 转换？转换？患者？机器？患者？机器？限制：通气期间吸气流速由什么来管理？限制：通气期间吸气流速由什么来管理？一般靠设置流量（压力可变）或设置压力一般靠设置流量（压力可变）或设置压力 （流量可变）来进行。（流量可变）来进行。切换：通气由什么来终止？吸气向呼气如何切换：通气由什么来终止？吸气向呼气如何 转换？转换？一般靠设置容量、时间或流量来进行。一般靠设置容量、时间或流量来进行。呼吸类型的定义呼吸类型的定义 通气方式通气方式 触发触发 限制限制 切换切换 指令（控制）指令（控制）机器机器 机器机器 机器机器 辅助辅助 患者患者 机器机器 机器机器 支持支持 患者患者 机器机器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者重症监护病房重症监护病房(ICU)(ICU)中中机械通气应用情况机械通气应用情况一项多中心描述性研究一项多中心描述性研究 Esteban A,et al.How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit?An international utilization review.Am Respir Crit Care Med,2000,161(5):1450-8 ICUICU中的机械通气中的机械通气q 前瞻性研究前瞻性研究q 参参 加加 国国 家家：阿阿 根根 廷廷、巴巴 西西、加加 拿拿 大大、智智 利利、西班牙、乌拉圭和美国西班牙、乌拉圭和美国q 共计共计412412个个ICUICUq 4152 4152名患者名患者 ICUICU的床位使用率中位数为的床位使用率中位数为83%83%q 1638 1638名名(39%)(39%)患者接受机械通气治疗患者接受机械通气治疗 ICUICU中的机械通气中的机械通气 呼吸机模式呼吸机模式模式模式 应用百分比应用百分比 医生的喜好医生的喜好VCV 47%62%SIMV、PSV或或SIMV+PSV 46%36%SIMV 6%8%PSV 15%4%SIMV+PSV 25%24%其他模式其他模式 7%2%包括包括PCV、BiPAP、IRV、APRV和和HFV ICUICU中的机械通气中的机械通气 脱离呼吸机的模式脱离呼吸机的模式模式模式 使用比例使用比例 医生的喜好医生的喜好PSV 36%22%SIMV 5%7%SIMV+PSV 28%29%间断间断T管管 17%34%每日每日T管管 4%7%其他其他 9%-对对机机械械通通气气模模式式来来说说，临临床床上上最最常常应应用用的的仍仍然然是是A/CA/C、SIMVSIMV和和PSVPSV。机械通气的模式机械通气的模式 定压通气定压通气 定容通气定容通气完全控制完全控制 PCV VCV PSIMVPSV SIMVPSV完全支持完全支持 PSV呼吸机参数调整呼吸机参数调整潮气量潮气量 VtVt：8 810 ml/kg10 ml/kg。压力限制或压力支持：压力限制或压力支持：平台压不超过平台压不超过 30 cmH30 cmH2 2O O；峰压不超过峰压不超过 40 cmH40 cmH2 2O O。通气频率通气频率控制通气：控制通气：121220 20 次次/分。分。辅助辅助控制通气：当自主呼吸频率恰当控制通气：当自主呼吸频率恰当时，就预设比自主呼吸低时，就预设比自主呼吸低 2 24 4 次次/分的分的备用频率。备用频率。吸气流速（吸气流速（FlowFlow）定容型：可40 100 L/min。Flow气体在肺内的分布气体在肺内的分布气道峰压气道峰压PaCO2VD/VT、Qs/Qt、PaO2气道阻力气道阻力I:EI:ETi：0.8 1.2 sI：E 1:2 1:1.5延长Ti或增加I:E，可增加气道压力和加强氧合。辅助呼吸时，Ti 宜短（1s），以改善人机协调。压力时间潮气量或压力潮气量或压力PaO2PaCO2通气频率通气频率吸氧浓度吸氧浓度PEEP一般监测一般监测一般监测一般监测 一一一一般般般般生生生生命命命命体体体体征征征征：体体体体温温温温，呼吸频率，脉搏，血压呼吸频率，脉搏，血压呼吸频率，脉搏，血压呼吸频率，脉搏，血压 物物物物理理理理检检检检查查查查：捻捻捻捻发发发发音音音音，呼呼呼呼吸吸吸吸音音音音，心音，等。心音，等。心音，等。心音，等。X XX X光光光光影影影影像像像像学学学学（包包包包括括括括CTCTCTCT），ECGECGECGECG，实验室检查。，实验室检查。，实验室检查。，实验室检查。气道监测气道监测气道监测气道监测气管插管深度与固定稳定性气管插管深度与固定稳定性气管插管深度与固定稳定性气管插管深度与固定稳定性气管插管深度与固定稳定性气管插管深度与固定稳定性气气气气气气囊囊囊囊囊囊压压压压压压力力力力力力（Cuff Cuff Cuff Cuff Cuff Cuff pressurepressurepressurepressurepressurepressure）2025mmHg2025mmHg2025mmHg（2633cmH2O2633cmH2O2633cmH2O）气管切开导管监测气管切开导管监测气管切开导管监测气管切开导管监测气管切开导管监测气管切开导管监测气道清洁与吸痰气道清洁与吸痰气道清洁与吸痰气道清洁与吸痰气道清洁与吸痰气道清洁与吸痰机械通气时纤支镜检查，机械通气时纤支镜检查，机械通气时纤支镜检查，机械通气时纤支镜检查，机械通气时纤支镜检查，机械通气时纤支镜检查，BAL,PSBBAL,PSBBAL,PSBBAL,PSBBAL,PSBBAL,PSB通气监测通气监测通气监测通气监测 潮潮潮潮 气气气气 量量量量（Tidal Tidal Tidal Tidal volumevolumevolumevolume，VTVTVTVT）：8 8 8 8 10ml/kg10ml/kg10ml/kg10ml/kg 每每每每分分分分通通通通气气气气量量量量（Minute Minute Minute Minute volumevolumevolumevolume，VEVEVEVE）：6 6 6 6 10L/min10L/min10L/min10L/min 肺肺肺肺活活活活量量量量（Vital Vital Vital Vital capacitycapacitycapacitycapacity，VCVCVCVC），正正正正常常常常65656565 75ml/kg75ml/kg75ml/kg75ml/kg。无效腔与潮气量之比（无效腔与潮气量之比（无效腔与潮气量之比（无效腔与潮气量之比（VD/VTVD/VTVD/VTVD/VT）：）：）：）：VD/VT=VD/VT=VD/VT=VD/VT=（PaCOPaCOPaCOPaCO2 22 2-P-P-P-PE EE ECOCOCOCO2 22 2）/PaCO/PaCO/PaCO/PaCO2 22 2气体交换监测气体交换监测气体交换监测气体交换监测 血气分析（血气分析（血气分析（血气分析（ABGABGABGABG）经皮脉搏氧饱和度（经皮脉搏氧饱和度（经皮脉搏氧饱和度（经皮脉搏氧饱和度（SpO2SpO2SpO2SpO2）经皮二氧化碳（经皮二氧化碳（经皮二氧化碳（经皮二氧化碳（PtcCO2PtcCO2PtcCO2PtcCO2）呼出气呼出气呼出气呼出气CO2CO2CO2CO2分压与产量分压与产量分压与产量分压与产量 呼气末呼气末呼气末呼气末CO2CO2CO2CO2呼吸力学监测呼吸力学监测呼吸力学监测呼吸力学监测 吸气峰压（吸气峰压（吸气峰压（吸气峰压（吸气峰压（吸气峰压（PIPPIPPIPPIPPIPPIP）PIP=PPIP=PPIP=PPIP=PPIP=PPIP=PRAWRAWRAWRAWRAWRAW+Pplateau+Pplateau+Pplateau+Pplateau+Pplateau+Pplateau 平台压（平台压（平台压（平台压（平台压（平台压（PplateauPplateauPplateauPplateauPplateauPplateau）Pplateau=VT/CPplateau=VT/CPplateau=VT/CPplateau=VT/CPplateau=VT/CPplateau=VT/CRSRSRSRSRSRS 呼气末压（呼气末压（呼气末压（呼气末压（呼气末压（呼气末压（EEPEEPEEPEEPEEPEEP）气道阻压（气道阻压（气道阻压（气道阻压（气道阻压（气道阻压（PRAWPRAWPRAWPRAWPRAWPRAW）P P P P P PRAWRAWRAWRAWRAWRAW =R R R R R RAWAWAWAWAWAW （flow flow flow flow flow flow raterateraterateraterate）呼吸力学监测呼吸力学监测呼吸力学监测呼吸力学监测 顺应性（顺应性（顺应性（顺应性（ComplianceComplianceComplianceCompliance）静态顺应性（静态顺应性（静态顺应性（静态顺应性（静态顺应性（静态顺应性（Cst Cst Cst Cst Cst Cst）Cst=VCst=VCst=VCst=VCst=VCst=VT T T TT T/（Pplateau PEEPPplateau PEEPPplateau PEEPPplateau PEEPPplateau PEEPPplateau PEEP）动态顺应性动态顺应性动态顺应性动态顺应性动态顺应性动态顺应性(Cdyn)(Cdyn)(Cdyn)(Cdyn)(Cdyn)(Cdyn)Cdyn=VCdyn=VCdyn=VCdyn=VCdyn=VCdyn=VT T T TT T/（PIP PEEPPIP PEEPPIP PEEPPIP PEEPPIP PEEPPIP PEEP）气道阻力气道阻力气道阻力气道阻力(RAW)(RAW)(RAW)(RAW)R R RAWAWAW=P=P=PRAWRAWRAW/(flow rate):23(cmH2OL/s)/(flow rate):23(cmH2OL/s)/(flow rate):23(cmH2OL/s)呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 VAPVAP发生率发生率:652%:652%Chest 2000;17:4:supp2:177S-218SVAPVAPVAPVAP的监测与防治的监测与防治的监测与防治的监测与防治 微生物监测微生物监测微生物监测微生物监测 BALBALBALBAL PSB PSB PSB PSB 闭式吸痰闭式吸痰闭式吸痰闭式吸痰 气囊上吸痰气囊上吸痰气囊上吸痰气囊上吸痰 HMEFHMEFHMEFHMEF谢谢大家