结直肠癌诊治.ppt
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1、结直肠癌诊治 -NCCN指南解读一、大肠癌的流行病学中国大肠癌发病状况中国大肠癌发病状况n n中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位n n 死亡率仅次于肺、肝,胃癌位于第四位死亡率仅次于肺、肝,胃癌位于第四位死亡率仅次于肺、肝,胃癌位于第四位死亡率仅次于肺、肝,胃癌位于第四位n n结直肠死亡结直肠死亡结直肠死亡结直肠死亡/发病比发病比发病比发病比 57.5%57.5%n n每年近每年近每年近每年近1010万万万万患者死于结直肠癌,且死亡人数正逐年增加
2、患者死于结直肠癌,且死亡人数正逐年增加患者死于结直肠癌,且死亡人数正逐年增加患者死于结直肠癌,且死亡人数正逐年增加万(人数)万(人数)年份年份每年每年 10 万以上患者死于结直肠癌万以上患者死于结直肠癌*杨玲等杨玲等.中国卫生统计,中国卫生统计,2005;22(4):):218-231结直肠癌病因n n1、饮食因素与致癌物质n n2、结直肠慢性炎症:如溃疡性结肠炎 Crohn病 血吸虫性结肠炎n n3、遗传因素n n4、癌前病变:绒毛状腺瘤临床表现 n n一、右半结肠癌n n1、腹痛:70%80%,多为隐痛n n2、贫血n n3、腹部肿块临床表现n n二、左半结肠癌n n1、便血、粘液血便:7
3、0%n n2、腹痛n n3、腹部肿块临床表现n n三、直肠癌n n1、直肠刺激症状:大便习惯改变n n2、肠腔狭窄表现n n3、癌肿破溃感染症状结直肠癌的诊断结直肠癌诊断n n早期诊断困难,有下列症状应警惕:早期诊断困难,有下列症状应警惕:n n1 1、不明原因贫血、乏力、消瘦、食欲减退或发热、不明原因贫血、乏力、消瘦、食欲减退或发热者者n n2 2、出现便血或粘液血便者、出现便血或粘液血便者n n3 3、排便习惯改变、腹泻、便秘或便频、排便不尽、排便习惯改变、腹泻、便秘或便频、排便不尽、大便变细等大便变细等n n4 4、沿结肠部位的腹部隐痛不适,反复发作者、沿结肠部位的腹部隐痛不适,反复发作
4、者n n5 5、反复发作不全肠梗阻者、反复发作不全肠梗阻者n n6 6、腹部包块、腹部包块出现上述表现应:n n1、直肠指检n n2、大便隐血试验n n3、结直肠镜检查n n4、钡剂灌肠X片n n5、CEA检测规范性术前诊断及分期n n腹部、胸部、盆腔腹部、胸部、盆腔腹部、胸部、盆腔腹部、胸部、盆腔CTCT检查检查检查检查(X(X片片片片+BU+BU)n n直肠癌超声内镜、直肠癌超声内镜、直肠癌超声内镜、直肠癌超声内镜、MRIMRI分期分期分期分期n nPETPET检查(可切除转移或检查(可切除转移或检查(可切除转移或检查(可切除转移或VIPVIP)大肠癌的定位诊断n n钡灌肠检查钡灌肠检查钡
5、灌肠检查钡灌肠检查n n模拟模拟模拟模拟CTCT、MRI MRI 肠镜检查肠镜检查肠镜检查肠镜检查n nBUBU、CTCT、MRIMRI检查检查检查检查n n肠镜检查肠镜检查肠镜检查肠镜检查+钛夹钛夹钛夹钛夹XX定位定位定位定位n n肠镜检查肠镜检查肠镜检查肠镜检查大肠癌定性检查术前病理诊断n n细胞类型、细胞类型、细胞类型、细胞类型、n n分化程度分化程度分化程度分化程度n n肿瘤的基底和切缘肿瘤的基底和切缘肿瘤的基底和切缘肿瘤的基底和切缘n n血管、淋巴管侵犯、神经侵犯血管、淋巴管侵犯、神经侵犯血管、淋巴管侵犯、神经侵犯血管、淋巴管侵犯、神经侵犯n n局部切除要求全肿瘤切除的检查局部切除要
6、求全肿瘤切除的检查局部切除要求全肿瘤切除的检查局部切除要求全肿瘤切除的检查大肠癌的定性检查n n可保肛的直肠癌非必须明确恶性可保肛的直肠癌非必须明确恶性n n不可保肛直肠癌需明确恶性证据不可保肛直肠癌需明确恶性证据n n直肠癌局部切除全标本切除检查直肠癌局部切除全标本切除检查直肠癌的定期检查术前分期 超声内镜超声内镜-EUS 计算机计算机X线断层扫描线断层扫描-CT 核磁共振成像核磁共振成像-MRI 正电子断层扫描正电子断层扫描-PET直肠癌直肠癌T分期分期META分析分析:T分期分期:EUS和和MRI对敏感度相似对敏感度相似-94%EUS特异性特异性86%;MRI特异性特异性-69%N分期:
7、分期:EUS和和MRI敏感性敏感性-67%特异性特异性-77%CT不能作为不能作为T和和N分期的可靠指标分期的可靠指标大肠癌的定期检查PET检查n n检测肿瘤的局部病灶和远处转移检测肿瘤的局部病灶和远处转移 17%17%的患者经的患者经的患者经的患者经PETPET检测后改变了治疗方法检测后改变了治疗方法检测后改变了治疗方法检测后改变了治疗方法 40%40%的患者修改了术前分期的患者修改了术前分期的患者修改了术前分期的患者修改了术前分期n n评估肿瘤对治疗的反映评估肿瘤对治疗的反映 评估肿瘤缓解评估肿瘤缓解评估肿瘤缓解评估肿瘤缓解PETPET优于优于优于优于CTCT 治疗后治疗后治疗后治疗后PE
8、TPET扫描参数改变可能提示病理缓解扫描参数改变可能提示病理缓解扫描参数改变可能提示病理缓解扫描参数改变可能提示病理缓解 可能作为长期生存的预测指标可能作为长期生存的预测指标可能作为长期生存的预测指标可能作为长期生存的预测指标但但但但NCCNNCCN不建议不建议不建议不建议PETPET作为检测标准,而用增强作为检测标准,而用增强作为检测标准,而用增强作为检测标准,而用增强CTCT、MRIMRI肿瘤治疗对结肠癌临床病理报告的要求n n细胞类型、分化程度细胞类型、分化程度细胞类型、分化程度细胞类型、分化程度n nTNMTNM情况情况情况情况n n临床分期临床分期临床分期临床分期n n淋巴结检测情况
9、(淋巴结检测情况(淋巴结检测情况(淋巴结检测情况(阳性数阳性数阳性数阳性数/检测数检测数检测数检测数)n n肿瘤近端、远端及环切缘情况肿瘤近端、远端及环切缘情况肿瘤近端、远端及环切缘情况肿瘤近端、远端及环切缘情况n n血管、淋巴管、神经侵犯情况血管、淋巴管、神经侵犯情况血管、淋巴管、神经侵犯情况血管、淋巴管、神经侵犯情况 NCCN 2010 V2 NCCN 2010 V2 COLCOLA 3A 31 1病理报告特别要求n nCRM 环切缘环切缘-非常明确的预后因子非常明确的预后因子n nTME 完整性完整性-非常明确的预后因子非常明确的预后因子n n切缘小于切缘小于1mm/2mm应视为阳性?应
10、视为阳性?三、大肠癌的外科治疗T1N0M0的局部切除NCCN-2010 V1改变改变T1、T2适合局部切除适合局部切除为仅为仅T1适合局部切除适合局部切除 (中国专家建议下修改(中国专家建议下修改 明显高的局部复发率明显高的局部复发率 明显低的生存率)明显低的生存率)早期大肠癌的局部切除适应症(T1)预后良好包括:预后良好包括:预后良好包括:预后良好包括:1 1或或或或2 2级分化,级分化,级分化,级分化,无血管淋巴管浸润,无血管淋巴管浸润,无血管淋巴管浸润,无血管淋巴管浸润,切缘阴性。切缘阴性。切缘阴性。切缘阴性。预后不良包括:预后不良包括:预后不良包括:预后不良包括:3 3或或或或4 4级
11、分化,级分化,级分化,级分化,血管淋巴管浸润,血管淋巴管浸润,血管淋巴管浸润,血管淋巴管浸润,切缘阳性。切缘阳性。切缘阳性。切缘阳性。广基恶性腺瘤内镜切除后,不良预后事件发生率更高。广基恶性腺瘤内镜切除后,不良预后事件发生率更高。广基恶性腺瘤内镜切除后,不良预后事件发生率更高。广基恶性腺瘤内镜切除后,不良预后事件发生率更高。包括:肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移包括:肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移包括:肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移包括:肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移 NCCN 2010 NCCN 2010 V2 COLV2 COLA 3A 32 2切除方式n nT2T2
12、我们不建议局部切除我们不建议局部切除我们不建议局部切除我们不建议局部切除结肠治愈性切除原则n n合并淋巴结清扫术的整块切除合并淋巴结清扫术的整块切除合并淋巴结清扫术的整块切除合并淋巴结清扫术的整块切除n n确认病灶供养血管周围的淋巴结并送病理学检查。确认病灶供养血管周围的淋巴结并送病理学检查。确认病灶供养血管周围的淋巴结并送病理学检查。确认病灶供养血管周围的淋巴结并送病理学检查。n n如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应予活检或清扫。如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应予活检或清扫。如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应予活检或清扫。如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应予活检或清扫。n n遗留阳性淋巴结
13、为非完全切除(遗留阳性淋巴结为非完全切除(遗留阳性淋巴结为非完全切除(遗留阳性淋巴结为非完全切除(R2R2)。)。)。)。n n要确定要确定要确定要确定IIII、期结肠癌至少应该检查期结肠癌至少应该检查期结肠癌至少应该检查期结肠癌至少应该检查1212个淋巴结。个淋巴结。个淋巴结。个淋巴结。n n即使对即使对即使对即使对IIIIII期患者,清扫的淋巴结数目仍与生存时间相关。期患者,清扫的淋巴结数目仍与生存时间相关。期患者,清扫的淋巴结数目仍与生存时间相关。期患者,清扫的淋巴结数目仍与生存时间相关。NCCN 2010 V2NCCN 2010 V2NCCN经腹直肠癌手术要求n n主刀医生应在手术前亲
14、自行内窥镜检查主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查n n美国结直肠专科医生自行内窥镜和内镜超声检查美国结直肠专科医生自行内窥镜和内镜超声检查美国结直肠专科医生自行内窥镜和内镜超声检查美国结直肠专科医生自行内窥镜和内镜超声检查n n优点:超声了解分期优点:超声了解分期优点:超声了解分期优点:超声了解分期 内镜检查了解肿瘤距齿状线距离内镜检查了解肿瘤距齿状线距离内镜检查了解肿瘤距齿状线距离内镜检查了解肿瘤距齿状线距离 决定保肛可能性(指检的巨大误差)决定保肛可能性(指检的巨大误差)决定保肛可能性(指检的巨大误差)决定保肛可能性(指检
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