外科病人的体液疗法及营养支持.ppt
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1、 外科病人的体液外科病人的体液疗法及营养支持疗法及营养支持体液疗法的历史体液疗法的历史*生物起源于海水。生物起源于海水。*水是生命的主要物质水是生命的主要物质古希腊哲学家恩贝多克古希腊哲学家恩贝多克 利(公元前利(公元前493-433493-433)。)。*盐溶液治疗霍乱是临床研究体液疗法的伊始。盐溶液治疗霍乱是临床研究体液疗法的伊始。*18311831年英国伦敦内科医师年英国伦敦内科医师O OShaughnessyShaughnessy 致信致信柳叶刀柳叶刀期刊建议用盐液治疗霍乱。期刊建议用盐液治疗霍乱。*18321832年苏格兰外科医师年苏格兰外科医师LattaLatta通过贵要静脉通过贵
2、要静脉 插管抢救霍乱病人,取得显著疗效,但插管抢救霍乱病人,取得显著疗效,但5h5h后后 由于反复呕吐腹泻死亡。此后,救治由于反复呕吐腹泻死亡。此后,救治1515例,例,成活成活5 5例。例。*英国生理学家林格发现钠钾钙溶液可维持英国生理学家林格发现钠钾钙溶液可维持 蛙心脏跳动。蛙心脏跳动。*瑞士生理学家瑞士生理学家BungeBunge提出崩格效应。提出崩格效应。*18871887年瑞典化学家阿里纽斯创建电解质年瑞典化学家阿里纽斯创建电解质 离解学说。离解学说。*英国化学家吉布斯英国化学家吉布斯-道南平衡。道南平衡。*美国哈佛大学汉德荪美国哈佛大学汉德荪-人体血液分析、酸碱人体血液分析、酸碱
3、平衡。平衡。体液疗法的科学研究体液疗法的科学研究 体液的分布体液的分布血浆5%组织间液15%透细胞液2%细胞内液40%体液的量体液的量*成年女性总体液量低,约成年女性总体液量低,约55%55%。*肥胖者总体液量低,可低至肥胖者总体液量低,可低至40%40%。*儿童儿童1414岁后,总体液量接近成人。岁后,总体液量接近成人。体液的电解质含量体液的电解质含量体液体液体液体液 NaNa+K K+ClCl-HCO HCO3 3-唾液唾液唾液唾液 33 20 34 033 20 34 0胃液胃液胃液胃液 60 9 84 060 9 84 0胆汁胆汁胆汁胆汁 149 5 101 45149 5 101 4
4、5胰液胰液胰液胰液 141 5 77 92141 5 77 92回肠液回肠液回肠液回肠液 129 11 116 29129 11 116 29盲肠液盲肠液盲肠液盲肠液 80 21 48 2280 21 48 22汗液汗液汗液汗液 45 5 58 045 5 58 0透细胞液中主要电解质含量(透细胞液中主要电解质含量(mol/L)体液的渗透压体液的渗透压*血浆总渗透压血浆总渗透压=阳离子浓度阳离子浓度147+147+阴离子浓度阴离子浓度135135 +非电解质(葡萄糖、尿素)浓度非电解质(葡萄糖、尿素)浓度13=29513=295*正常范围为正常范围为280-310 mOsm/L280-310
5、mOsm/L。*血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 2 mOsm/L2 mOsm/L。摄入排出量摄入排出量水的来源水的来源水的来源水的来源 水的排出水的排出水的排出水的排出 最低排水量最低排水量最低排水量最低排水量饮水饮水饮水饮水 1200 1200 尿量尿量尿量尿量 1500 5001500 500食物水食物水食物水食物水1000 1000 不感蒸发不感蒸发不感蒸发不感蒸发900 900900 900代谢水代谢水代谢水代谢水 300 300 粪便粪便粪便粪便 100 100100 100合计合计合计合计 2500 2500 15002500 2500 1500正常成人每天出入水量和最低排水量(正常
6、成人每天出入水量和最低排水量(ml)*日最低饮水量日最低饮水量日最低饮水量日最低饮水量1500ml1500ml1500ml1500ml。*无尿症患者,每天进水量也不应低于无尿症患者,每天进水量也不应低于无尿症患者,每天进水量也不应低于无尿症患者,每天进水量也不应低于 700ml700ml。摄入排出量摄入排出量摄入排出量摄入排出量消化液的分泌量消化液的分泌量消化液的每日分泌量(消化液的每日分泌量(消化液的每日分泌量(消化液的每日分泌量(ml/24hml/24h)消化液消化液消化液消化液 分泌量(分泌量(分泌量(分泌量(mlml)唾液唾液唾液唾液 1500 1500(500-2000500-200
7、0)胃液胃液胃液胃液 1500 1500(100-4000100-4000)十二指肠液十二指肠液十二指肠液十二指肠液 100-2000100-2000胰液胰液胰液胰液 100-800100-800胆汁胆汁胆汁胆汁 50-80050-800常用液体的成分常用液体的成分常用晶体液的种类和成分常用晶体液的种类和成分常用晶体液的种类和成分常用晶体液的种类和成分种类种类种类种类 NaNa+K K+CaCa2+2+ClCl-HCO HCO3 3-PH PH 热量热量热量热量 渗透压比渗透压比渗透压比渗透压比血浆血浆血浆血浆 142 5 5 109 27 7.4 142 5 5 109 27 7.4 林格液
8、林格液林格液林格液 147 4 6 157 147 4 6 157 乳酸钠林格液乳酸钠林格液乳酸钠林格液乳酸钠林格液 130 4 3 109 28 6.0-8.5 9 1130 4 3 109 28 6.0-8.5 9 1生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水 154 154 6 1154 154 6 15%GNS 154 154 3.5-5.5 2005%GNS 154 154 3.5-5.5 2005%5%碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠 600 600 820600 600 820*胶体液为分子量大于胶体液为分子量大于胶体液为分子量大于胶体液为分子量大于10000100001000010000
9、的高分子物质。的高分子物质。的高分子物质。的高分子物质。*1g1g1g1g白蛋白可保留白蛋白可保留白蛋白可保留白蛋白可保留18ml18ml18ml18ml水。水。水。水。*中分子右旋糖苷血管内半衰期为中分子右旋糖苷血管内半衰期为中分子右旋糖苷血管内半衰期为中分子右旋糖苷血管内半衰期为6h6h6h6h,用量,用量,用量,用量 不宜超过不宜超过不宜超过不宜超过1000ml1000ml1000ml1000ml。常用液体的种类常用液体的种类常用液体的种类常用液体的种类胶体液与血液成分的比较胶体液与血液成分的比较胶体液与血液成分的比较胶体液与血液成分的比较种类种类种类种类 毫渗量毫渗量毫渗量毫渗量 分子
10、量分子量分子量分子量 ALB ALB 球蛋白多糖球蛋白多糖球蛋白多糖球蛋白多糖NaNa+K K+CaCa2+2+ClCl-PH PH 全血全血全血全血 280-295 35-45 20-30 145 3-40 2-25 105 6.5-7280-295 35-45 20-30 145 3-40 2-25 105 6.5-7FFP 310-330 35-45 20-30 168 3.2 8.2 76 7.1 FFP 310-330 35-45 20-30 168 3.2 8.2 76 7.1 白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白 69000 2069000 20HAES 308 200000 154 154
11、 3.5-6HAES 308 200000 154 154 3.5-6706706代血浆代血浆代血浆代血浆 40000 40000 明胶液明胶液明胶液明胶液 300-306 35000 145 5.1 12.5 145 7.3300-306 35000 145 5.1 12.5 145 7.3血定安血定安血定安血定安 274 22300 154 120274 22300 154 120低右旋糖苷低右旋糖苷低右旋糖苷低右旋糖苷 348-368 40000 100 150 150348-368 40000 100 150 150中右旋糖苷中右旋糖苷中右旋糖苷中右旋糖苷 335-337 70000
12、60335-337 70000 60体液平衡的失调体液平衡的失调 容量失调容量失调容量失调容量失调细胞外液缺乏细胞外液缺乏细胞外液缺乏细胞外液缺乏-缺水缺水缺水缺水细胞外液过多细胞外液过多细胞外液过多细胞外液过多-水过多水过多水过多水过多 浓度失调浓度失调浓度失调浓度失调低钠血症低钠血症低钠血症低钠血症高钠血症高钠血症高钠血症高钠血症 成分失调成分失调成分失调成分失调酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒-碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒低低低低-高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症低低低低-高镁血症高镁血症高镁血症高镁血症低低低低-高钙血症高钙血症高钙血症高钙血症 分布性失调分布性失调分布性失调分布性失调腹水、腹膜炎
13、腹水、腹膜炎腹水、腹膜炎腹水、腹膜炎*首先判断病人有无细胞外液容量的失衡,即脱水首先判断病人有无细胞外液容量的失衡,即脱水 或水过多;或水过多;*其次病人有无血浆电解质浓度的失衡,其次病人有无血浆电解质浓度的失衡,NaNa+,K K+,CaCa2+2+,MgMg2+2+浓度异常;浓度异常;*最后考虑病人血浆酸碱平衡情况,最后考虑病人血浆酸碱平衡情况,H H+,HCOHCO3 3-浓度浓度 失衡。失衡。体液失衡诊断顺序体液失衡诊断顺序*低血钠的症状有无不仅取决于低血钠的症状有无不仅取决于NaNa下降程度,更下降程度,更 重要取决于下降速度,有症状者积极补钠;重要取决于下降速度,有症状者积极补钠;
14、*控制补钠速度,使血浆控制补钠速度,使血浆NaNa提高速度保持在提高速度保持在1mM/h1mM/h;*使血浆使血浆Na接近接近120mmol或使症状消失即可,余量或使症状消失即可,余量 用用3-5天逐步恢复正常血浆天逐步恢复正常血浆Na;*补充过快,可发生致命的中心性桥脑脱髓鞘。补充过快,可发生致命的中心性桥脑脱髓鞘。低钠血症的治疗低钠血症的治疗*首先尽可能减少水的丢失,其次是补水;首先尽可能减少水的丢失,其次是补水;*控制补钠速度,使血浆控制补钠速度,使血浆NaNa降低速度保持在降低速度保持在1mM/h1mM/h;*12小时以上补充一半水的累计丢失加上继续丢失,小时以上补充一半水的累计丢失加
15、上继续丢失,全部补足最好用全部补足最好用2-3天时间;天时间;*注意脑水肿的发生。注意脑水肿的发生。高钠血症的治疗高钠血症的治疗*补钾量很难从血补钾量很难从血KK+估算估算,全身血钾含量全身血钾含量3000-3000-4000mmol 4000mmol,ECFECF中钾的含量仅占总钾中钾的含量仅占总钾2%2%以下,每以下,每 KK+下降下降1mmol1mmol,总钾缺失,总钾缺失100-400mmol100-400mmol;*成人每日需钾成人每日需钾1mmol/kg1mmol/kg;低钾血症的治疗低钾血症的治疗*只要患者情况允许,尽量口服;只要患者情况允许,尽量口服;*控制补钾速度,不超过控制
16、补钾速度,不超过40-60mmol/h40-60mmol/h;*输入浓度不超过输入浓度不超过60mmol/L;*尽量不把钾溶于葡萄糖液内输入,因为葡萄糖尽量不把钾溶于葡萄糖液内输入,因为葡萄糖 可激发胰岛素升高,促使血钾下降;可激发胰岛素升高,促使血钾下降;*随时心电图及生化监测。随时心电图及生化监测。低钾血症的治疗低钾血症的治疗 体液缓冲系统体液缓冲系统体液缓冲系统体液缓冲系统 肺肺肺肺 肾肾肾肾 细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液 细胞内及骨细胞内及骨细胞内及骨细胞内及骨调节机制调节机制调节机制调节机制 缓冲对两个组分相互转化缓冲对两个组分相互转化缓冲对两个组分相互转化缓冲对两个组分相互转化
17、 呼出呼出呼出呼出COCO2 2 排酸保碱排酸保碱排酸保碱排酸保碱 维持细胞外液维持细胞外液维持细胞外液维持细胞外液HH+浓度浓度浓度浓度 维持维持维持维持HCOHCO3 3-维持维持维持维持HCOHCO3 3-发生作用发生作用发生作用发生作用时间时间时间时间 立即立即立即立即 2-4h 2-4h 数分钟数分钟数分钟数分钟 数小时数小时数小时数小时酸碱平衡调节机构及作用特点酸碱平衡调节机构及作用特点酸碱平衡调节机构及作用特点酸碱平衡调节机构及作用特点缓冲对缓冲对缓冲对缓冲对 占全血缓冲能力的占全血缓冲能力的占全血缓冲能力的占全血缓冲能力的%HCOHCO3 3-缓冲系缓冲系缓冲系缓冲系 5353
18、 血浆血浆血浆血浆 3535 红细胞红细胞红细胞红细胞 1818非非非非HCOHCO3 3-缓冲系缓冲系缓冲系缓冲系 4747 Hb Hb及及及及HbOHbO2 2 35 35 血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白 7 7 无机磷酸盐无机磷酸盐无机磷酸盐无机磷酸盐 3 3 有机磷酸盐有机磷酸盐有机磷酸盐有机磷酸盐 2 2全血各缓冲系及其缓冲能力全血各缓冲系及其缓冲能力全血各缓冲系及其缓冲能力全血各缓冲系及其缓冲能力 项目项目项目项目 含义含义含义含义 参考值参考值参考值参考值 PH PH值值值值 -LogH-LogH+7.35-7.45 7.35-7.45 PCO PCO2 2 反映肺泡内反映肺泡
19、内反映肺泡内反映肺泡内COCO2 2情况,通气过多情况,通气过多情况,通气过多情况,通气过多 通气不足通气不足通气不足通气不足 35-4535-45 PO PO2 2 大于大于大于大于8080 BE T=38 PCO BE T=38 PCO2 2=40=40,HBHB完全氧合完全氧合完全氧合完全氧合1L1L全血至全血至全血至全血至7.4 -337.4 -33 BB BB 血液中一切具有缓冲作用的负离子总和血液中一切具有缓冲作用的负离子总和血液中一切具有缓冲作用的负离子总和血液中一切具有缓冲作用的负离子总和 45-5545-55 AB AB 隔绝空气隔绝空气隔绝空气隔绝空气,实际实际实际实际PC
20、OPCO2 2和和和和SaOSaO2 2下的下的下的下的HCOHCO3 3-22-27 22-27 SB T=38 PCO SB T=38 PCO2 2=40 SaO=40 SaO2 2100%100%下的下的下的下的HCOHCO3 3-22-27 22-27 AB-SB AB-SB 反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响COCO2 2-CP -CP 指血浆中呈化学状态的指血浆中呈化学状态的指血浆中呈化学状态的指血浆中呈化学状态的COCO2 2量,可反映量,可反映量,可反映量,可反映HCOHCO3 3-23-31
21、 23-31血气分析指标及含义血气分析指标及含义血气分析指标及含义血气分析指标及含义*AG(anion gap)=Na+-(Cl-+HCO3-)=1014*电荷平衡;电荷平衡;*Cl-、HCO3-和某些小分子可象水一样自由通过细胞和某些小分子可象水一样自由通过细胞 膜,保证血清中阴阳离子平衡;膜,保证血清中阴阳离子平衡;血清阴离子差血清阴离子差*发现、鉴定代谢性酸中毒病人,并可进一步实验发现、鉴定代谢性酸中毒病人,并可进一步实验 室检查明确病因。室检查明确病因。*AGAG正常的代酸患者,在外科多见于消化道丢失正常的代酸患者,在外科多见于消化道丢失 HCOHCO3 3-,腹泻、肠道、胆道、胰腺引
22、流,腹泻、肠道、胆道、胰腺引流,HCOHCO3 3-减少,减少,ClCl-代偿性升高;代偿性升高;*可了解有无实验误差可了解有无实验误差AGAG测定的临床意义测定的临床意义*首先应判断有无实验误差,若有应重做;首先应判断有无实验误差,若有应重做;HH+80nmol 80nmol(PH=7.1),PCOPH=7.1),PCO2 2 30mmHg,HCO30mmHg,HCO3 313mmol13mmol Henderson Henderson公式公式HH+=23.9=23.9 PCOPCO2 2/HCO/HCO3 3=56=56*根据根据HH+高低判断是否有酸中毒高低判断是否有酸中毒,碱中毒或混合
23、性碱中毒或混合性 紊乱紊乱;判断酸碱失衡的基本方法判断酸碱失衡的基本方法*根据病史以及结合根据病史以及结合PCOPCO2 2、HCOHCO3 3 改变幅度改变幅度 以什么为主,判断中毒是代谢性还是呼吸性,以什么为主,判断中毒是代谢性还是呼吸性,并进一步比较其改变的相互关系,如不符合单并进一步比较其改变的相互关系,如不符合单 纯性酸碱中毒是代偿性改变关系,可能存在混纯性酸碱中毒是代偿性改变关系,可能存在混合性酸碱失衡。合性酸碱失衡。判断酸碱失衡的基本方法判断酸碱失衡的基本方法ACIDOSIS ALKALOSIS 7.2 7.40 7.6 18 24 30 60 40 20 PHCO2(RESP)
24、HCO3-(METAB)H+高高 正常正常 低低酸中毒酸中毒以下情况酸中毒表示以下情况酸中毒表示存在混合性酸碱失衡存在混合性酸碱失衡1PCO2和和HCO3-均低均低2PCO2和和HCO3-均高均高3 血浆血浆AG间隙增宽间隙增宽 碱中毒碱中毒 PCO2 HCO3-PCO2 HCO3-高高 低低 低低 高高代谢性代谢性酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性碱中毒碱中毒代谢性代谢性碱中毒碱中毒*前提:保证足够通气,纠正低血氧,患者通气代前提:保证足够通气,纠正低血氧,患者通气代 偿功能良好;偿功能良好;*指征:指征:1血浆血浆HCOHCO3 3 小于小于8mmol;2 2严重代谢性酸中毒
25、,然严重代谢性酸中毒,然AGAG正常正常*补充补充HCOHCO3 3 恢复到恢复到1012mmol为宜,防止代碱;为宜,防止代碱;*输入过程中防止低钾。输入过程中防止低钾。NaHCONaHCO3 3治疗代谢性酸中毒治疗代谢性酸中毒*5%NaHCO5%NaHCO3 3 ,每,每1000ml1000ml含含HCOHCO3 3 为为820mEq820mEq,*HCOHCO3 3 =8mmol,PCO2=30mmHg,H+=100 (12-812-8)60 60 5O%=120mmol5O%=120mmol 120/820=146ml 120/820=146mlNaHCONaHCO3 3治疗代谢性酸中
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