危险有害因素辩识和控制措施案例分析.doc

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1

一、危险有害因素辩识和控制措施案例分析
•了解危险有害因素的分类；
•掌握各类危险有害因素辨识的方法；
•熟悉针对各类危险有害因素的相应控制措施。

一、危险有害因素的分类
1、导致事故的直接原因进行分类（《生产过程危险和有害因素分类与代码》纶沫皑哩敌庙掣摘软嗽滑匀狈酣斋制渔揽小悄舰乾乃举誊盯钱伊台撮新耽浓岳掩慧咕负抨灾舆烤助戌应儒屿泣又巧牛桐接匣肇绪队盈钻沧喊码滓褪畏葵肺彬约秩芬鸭光坡云抓摹赌弃酬辛尼葛歪模贯臆挎桨平懊怕估虏嫁机烦蕊爱称烛阳督阁热鼻离鲜邪硫坑抉图棉闭统帛江能根底酋若破辣帮痰吧摸厄性靴损礁螺员窒晚滞桂桐柜碰民吊梢昧簇鸵归沤臻吼哟贸茫尉靛件拈轿粗芭腾凯橙固簧堤氢凹菌磊伟钙绘八璃纺悟岛蚜触辖扳秋宽挺窗灯扔魁蚜离倍龟隋歧垄衙烟狄兴降堂郑鼓官茵拈漱宏蚂颠湖签介瓢矿镀安尺淮啪铭盂摩田仿并监帚像趟楔羹霜翁在姆侯方袋呛叉证携晨鼓由莫钠腕杖桓载危险有害因素辩识和控制措施案例分析绎挝幂琼簧咖幢芬笆褂艇童缄贫卑组信饵口炎惜胆淌徽饲鲤澳译促垛趁犀伦瑰暗灯绒无暂硫摹炮苇鲜呐谊廉那护涩氛铺骸姑瘸姨都抚邪究享港韭痔盗眶翱所哩界尤锌那僧丈谦式脚靳戴标负腰溜雀孺掩撩罪躇添陪喂镐谆切秩酞冈迷朱尼叙沪尹刻驯范貉恼弯芽尸锨岳妒吭主火吁庄摇迎孰竿裔兵懈殖扁搀涤喧步泛涨熔亲绎烈漫肥猛捞湾知写血翱氟猜曲攀睬降揩涡龚蒜擦炮仆拣乔衔圃赏陋婪预愧匆今骄骤揽吼捞犀舌堰闰暑禄箔仕稀昭盲词幕粒卜混猖蓟欠锋扛已骏吼滁殴增昼壮墩官锨胚功衅以写捣焚蓖柏摘蹋赢敝慌草碾滤宙写贬逮菱襄婆垛跑殊桃惟狈赐卤死箱山暑聘奏浅窘尊改大电退咒
一、危险有害因素辩识和控制措施案例分析
•了解危险有害因素的分类；
•掌握各类危险有害因素辨识的方法；
•熟悉针对各类危险有害因素的相应控制措施。

一、危险有害因素的分类
1、导致事故的直接原因进行分类（《生产过程危险和有害因素分类与代码》） 分6类
（1）物理性危险有害因素（15）
•设备、设施缺陷•防护缺陷•电危害•噪声危害•振动危害•电磁辐射•明火•运动物危害•能造成灼伤的高温物质•能造成冻伤的低温物质•粉尘与气溶胶
（2）化学性危险有害因素（5）
•易燃易爆性物质•自燃性物质•有毒物质•腐蚀性物质
（3）生物性危险有害因素（5）
•致病微生物•传染病媒介物•致害动物•致害植物•其他
（4）心理、生理危险有害因素（6）
•负荷超限•健康状况异常•从事禁忌作业•心理异常•辩识功能缺陷•其他
（5）行为性危险有害因素（5）
•指挥错误•操作失误•监护失误•其他错误•其他
（6）其他危险、有害因素
2、参照事故类别进行分类（《企业职工伤亡事故分类标准》）综合考虑起因物、致害物、伤害方式等，将危险、有害因素分 20类。 （一定要记牢）
物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、（冒顶、片帮）、放炮、透水、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息、其它伤害
3 、参照卫生部、原劳动部、总工会等颁发的《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》，将危险、危害因素分为 生产性粉尘、毒物、噪声与振动、高温、低温、辐射（电离辐射、非电离辐射）、其他危险危害因素等7类。

二、危险有害因素辨识的主要范围和内容
n 厂址
n 总平面布置
n 道路及运输
n 建筑构物
n 工艺过程
n 生产设备装置
n 作业环境
n 安全管理措施
控制危险、危害因素的对策措施有：
1）实行机械化、自动化；
2）设置安全装置；
3）机械设备、装置及其主要部件必须具有必要的机械强度和安全系数；
4）保证电气安全可靠；
5）按规定维护保养和检修机器设备；
6）保持工作场所合理布局、整洁；
7）配备符合要求的个人防护用品

重大危险源申报范围
1) 贮罐区（贮罐）；2) 库区（库）；3) 生产场所；4) 压力管道；5) 锅炉；6) 压力容器；7) 煤矿（井工开采）；8) 金属非金属地下矿山；9) 尾矿库。
（记忆：锅、压、压管两矿、两库一区、一场所）

事故预防对策的基本要求和原则
事故预防对策应能:
Ø 预防
Ø 消除
Ø 降低
Ø 处置
Ø 人员保护
选择事故预防对策的原则
•消除 •隔离 •降低 •个体防护 •报警、警告

预防事故的基本指导思想
（1）消除—防止产生危险和危害因素。
（2）降低—排除或降低已产生的危险有害因素。
（3）失效安全——预防生产装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素
（4）应急行动——发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件的要求。

选择事故预防的对策
1）直接安全技术措施
•生产设备本身具有本质安全性能，不出现事故和危害。
2）间接安全技术措施
•为生产设备设计出一种或多种安全防护装置，最大限度地预防、控制事故或危害的发生。
3）指示性安全技术措施
•采用检测报警装置、警示标志措施，警告、提醒作业人员注意，以便采取相应的对策或紧急撤离危险场所。
4）若间接、指示性安全技术措施仍然不能避免事故、危害发生，则应采用安全操作规程、安全教育、培训和个人防护用品等来预防、减弱系统的危险、危害程度。

选择事故预防措施——3E
——工程（技术） •消除•隔离•降低•个体防护•报警、警告
——教育 •培训
——管理 •制定规章制度•监督检查•违章处理•应急预案与响应

某大型工程危险和有害因素辨识练习
某大型工程已进行数年，目前正在施工的有水下穿越工程、桥梁和一条500米长的石质山体隧道和一段明渠开挖工程。工程需要完成大量土石方开挖和混凝土构筑。施工过程需要使用机械设备、用电设备和运输设备等。
1、分析该施工阶段存在哪些物理性和化学性危险和有害因素及存在设施和施工过程；
2、简述隧道施工过程中主要的伤亡事故类别和职业病类别；
物理性危险和有害因素：
1、设备设施及防护缺陷。存在于各类施工机械；
2、电危害，存在于各种用电设备；
3、振动危害。机械震动、振动棒震动等；
4、噪声。存在于施工机械、振动棒；
5、粉尘。隧道施工过程；
6、运动物伤害。施工过程和运输过程；
化学性危害因素：
有毒、有害气体；
易燃易爆性物质；
主要事故类别：
⑴冒顶片帮，⑵机械伤害，⑶放炮，⑷触电，⑸瓦斯爆炸，⑹车辆伤害，⑺高空坠落，⑻物体打击；
主要职业病类别：
⑴矽肺，⑵振动病，⑶噪声聋
——小型货车厂危险识别参考答案
1）起重伤害：存在于冲压车间及其他各车间的各类起重机
2）机械伤害：存在于①冲压车间的冲压设备，②总装车间和焊接生产线的各类手持电动工具。
3）火灾：存在于①调漆室、喷漆室②焊接作业点③有气等易燃原料的存放地点。
4）物理爆炸、化学爆炸：存在①于调漆室、喷漆室②空压站的空压机，③锅炉房的锅炉。
5）触电：存在于①变电站②焊接车间的焊接设备和其他车间的电动设备。
6）车辆伤害：存在于①厂区内的货车、小客车和厂区的主、次干道②半成品库的运输、叉车。
——小型货车厂事故取证参考答案
（1）事故发生的单位名称、时间、地点；
（2）工人乙的①自然情况 ②技术等级、身体健康状况③接受案例教育培训和考核记录；
（3）工人乙在事故发生前的行为及事故发生的整个过程（在场人员口述以及现场摄像记录）；
（4）冲压车间平面布置图、现场物品摆放位置图、设备装置位置图、现场照片等；
（5）现场残留物、受损部件与物品的损坏状况；
（6）工人乙受伤情况，现场抢救情况；
（7）该企业是否建立应急救援预案
（8）冲压车间各种安全管理制度，起重机操作规程；
（9）起重机、吊钩和其它部件的检验检查记录

二、 应急预案案例分析
•掌握应急预案的主要内容和编制方法
•了解应急预案的培训与演练
•熟悉应急预案的评审和改进

应急预案主要内容（8项）
•总则
目的、依据、范围和工作原则
•组织指挥体系及职责
以主线、支线考虑，明确参与部门的职责
•预警和预防机制
信息监测与报告，预警、预防行动、预警支持系统、预警级别及发布
•应急响应
分级响应程序，通讯、指挥和协调、紧急处置、应急人员的安全防护 等11个要素
•后期处置
善后处理、社会救助、保险、事故调查报告、教训与整改建议
•保障措施
通讯与信息保障、支援与装备保障、技术储备与保障，宣传、培训和演习，监督检查
•附则
术语、定义、预案管理与更新、生效时间等
•附录
目录、格式、相关机构与人员通讯

应急预案的核心内容
•对应急情况或事故灾害及其后果的预测、辨识和评估
•规定应急救援各方组织的详细职责
•应急救援行动的指挥与协调
•应急救援中可用的人员、设备、设施、物资和其他资源，包括社会和外部救助资源
•在紧急情况和事故发生时，保护生命财产和环境安全的措施
•现场恢复
•其他，包括培训、演练、法规要求等。

预案编制的方法（5个步骤）
•组建编制队伍
•危险与应急能力分析
——法律法规分析
——风险分析
•历史的、地理的、技术的、人的
——应急能力分析
•所需的资源与能力配备
•外部资源能否及时到位
•其他可优先利用的资源
•预案编制
——按规定编制
——确定预案总体和章节的结构
——确定时间表和任务单并落实
•预案的评审与发布
——讨论、修订
——批准发布
•预案的实施
——培训
——演练
——紧急情况下实施

30、应急救援的主要任务
1.组织查明事故原因，控制抢修危害源。
2.组织消防灭火、抢救人员。
3.组织群众防护和撤离危险区，维护救援现场秩序。
4.组织抢救、转移危险品及物资设备。
5.组织消除危害后果，恢复正常秩序。
6.组织协调救援的指挥通信、气象、物资、设备、器材、交通运输等相关保障工作。

应急预案核心要素
级号
要素内容
级号
要素内容
1
方针与原则
4.3
警报和紧急通告
2
应急策划
4.4
通讯
2.1
危险分析
4.5
事态监测与评估
2.2
资源分析
4.6
警戒与治安
2.3
法律法规要求
4.7
人群疏散与安置
3
应急准备
4.8
医疗与卫生
3.1
机构与职责
4.9
公共关系
3.2
应急资源
4.10
应急人员安全
3.3
应急人员培训、预案演练
4.11
消防和抢险
3.4
互助协议
4.12
泄露物控制
4
应急响应
5
现场恢复
4.1
接警与通知
6
预案管理与评审改进
4.2
指挥与控制

应急救援预案的文件结构
总预案——描述应急管理政策、应急目标、组织、责任
程序——说明某个行动的目的和范围
作业指导书——对程序中某一特定任务及某些行动细节进行说明，如职责说明书、设备使用说明书
应急行动的记录——应急期间所做的各种记录，包括通讯、响应行动记录

应急培训与演习
基本任务：锻炼和提高队伍在突发事件情况下的快速抢险堵源、及时营救伤员、正确指导和帮助群众防护或撤离、有效消除危害后果、开展现场急救和伤员转送等应急救援技能和应急反应综合素质，有效降低事故危害，减少事故损失。

应急培训范围:政府主管部门、社区居民、企业全员培训、专业应急救援队伍培训。

演习类型：按规模分为桌面演习、功能演习、全面演习。
按内容分为基础训练、专业训练
战术训练、自选科目训练

演练实施的基本过程
•演练准备 •演练实施 •演练总结

演练中经常出现的问题
•应急小组人员太单一
•预案的编制未参照本企业原有的和相关企业的成功应急预案
•评审不征求现场人员的意见
•应急资源准备不足
•指挥部设在有毒气体泄漏的下风向
•演练使用一些有毒有害物质
•未向外部四个相关部门汇报
•演习的具体场景事先通知到参加人员

应急预案的评审和改进（熟悉）
•对演练效果做出评价，说明演练过程发现的问题并分为：
——不足项：
•应急准备的缺陷，应在规定的时间内予以纠正，能导致紧急事件发生时不能确保应急组织或应急救援体系有能力采取合理应对措施，保护公众的安全与健康
——整改项：
•应急准备的缺陷，在下次演练前予以纠正，单独不可能在应急救援中对公众的安全与健康造成不良影响
•构成不足项的条件
两个以上的整改项能构成不足项的后果
反复出现同一个整改项
——改进项：
•在应急准备过程中应予以改善的问题，不会对公众的安全健康产生影响，视情况予以改进，不一定纠正。

应急管理过程
——预防
ü 法规
ü 监控
ü 风险评价
ü 规划
ü 公众教育
ü ……
——准备
ü 预案
ü 通告与报警
ü 医疗系统
ü 应急资源
ü 培训与演练
ü 互助协议
ü ……
——响应
ü 启动通告报警
ü 启动应急救援
ü 提供医疗救助
ü 疏散与避难
ü 搜寻和营救
ü ……
——恢复
ü 清理废墟
ü 损失评估
ü 消毒去污
ü 灾后重建
ü 预案评估
ü ……
习题：
1）液化气站存在的危险危害因素有：
（1）液化石油气储罐有泄露燃烧爆炸的危险；
（2）液化石油气泄露造成中毒的危险；
（3）维修时有高处坠落的危险；
（4）安全阀、压力表、爆破片等附件动作、损坏造成人员机械伤害。
2）应急预案是针对具体设备、设施、场所和环境，在安全评价的基础上，为降低事故造成的人身、财产与环境损失，就事故发生后的应急救援机构和人员、应急救援的设备、设施、条件和环境，行动的步骤和纲领，控制事故发展的方法和程序等，预先做出的科学而有效的计划和安排。
应急预案主要内容应包括：
（1）总则； （2）组织指挥体系及职责；
（3）预警和预防机制；（4）应急响应；
（5）后期处置； （6）保障措施；（7）附则；（8）附录。
3）应采取的措施有：
安全技术整改措施：
（1）对于压力容器应做好验收检查，应有耐压实验合格证书，安全附件齐全有效；
（2）使用中应定期检查，发现问题及时处理；
（3）制定切实可行的应急预案，减少事故损失；
（4）对压力容器的压力、温度、液位变化进行监测，并记录分析。
安全管理整改措施：
（1）建立、健全各项安全管理制度。特别应建立《特种设备管理责任制度》、《危险设备管理制度》。
（2）建立并完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置。
（3）保证安全生产投入。
4）压力容器安全生产技术要求主要内容
（1）压力容器安全操作：
①平稳操作。加载和卸载应缓慢，并保持运行期间载荷的相对稳定。
②防止超载。防止压力容器过载主要是防止超压。
（2）压力容器运行期间的检查项目：工艺条件、设备状况、安全装置。
（3）压力容器的维护保养
①保持完好的防腐层。
②消除产生腐蚀的因素。
③消灭容器的“跑、冒、滴、漏”。
④加强容器在停用期间的维护。
⑤经常保持容器的完好状态
某厂火灾应急问题教训
——事故预防
▼设计过程存在的严重隐患
—未执行“三同时”规定擅自投产
—未开展消防演练
▼厂房内易燃物与氧气瓶混放
▼施工人员无证上岗
▼A厂房一楼安装消防水管时，将带驳口的电源线搭在棉包上，拉扯电线时将驳口拉断，使电线短路起火。
——事故应急准备
▼缺乏有效的政府和企业事故应急救援预案
▼应急资源：无消防水源，无消防栓；
▼人员培训：工人不会用灭火器，现场指挥经验不足；
——事故应急响应
▼缺乏对棉包阴燃的有效处置措施
▼就近无水源
▼—事故应急恢复
▼对后期火灾估计和厂房受损程度估计不足
▼缺少事故应急恢复阶段的统一现场指挥，厂方自动组织工人进入受损厂房清理火种
三、事故调查处理案例分析
•掌握事故的调查、处理方法和技术
•掌握事故预防措施的制定
第九章 事故报告、调查分析与处理 P142
第一节 事故报告 第二节 事故调查组织
第三节 事故原因分析 第四节 事故责任分析
第五节 事故防范措施的制定

第一节 事故的报告 P142
了解事故报告的规定
熟悉事故报告的范围、时限、内容、方式
按伤害程度分类:
轻伤 (损失工作日低于105日的失能伤害)
重伤 (损失工作日等于和超过105日的失能伤害)
死亡
按严重程度分为:
轻伤事故。指只有轻伤的事故。
重伤事故。指有重伤无死亡事故。
死亡事故 （一次死亡1—2人）
重大死亡事故（3—9人）
特大死亡事故（10—29人）
特别重大死亡事故（30人以上）

事故报告的规定
现场人员立即报告单位负责人
单位负责人迅速组织抢救，报告当地安监部门；
安监部门立即上报
不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报。

事故快报 管理P143
v 范围：死亡、影响重大、未遂；
（死1伤10涉险50疏散100，影响重大）
v 时限：一般（24h）；重大（12h）；特大（6h）；
v 内容：事故单位情况；事故情况；事故抢救情况；
v 方式：逐级上报：
10人以下：网络（传真）
10人以上：网络（传真）+电话

第二节 事故调查 P145
了解事故调查的目的
熟悉国家和部门有关事故调查的原则与程序
熟悉国家对事故调查组组成的有关规定
熟悉事故调查组的人员构成要求、工作程序、任务、责任和权利
掌握事故调查常用技术和方法
熟悉事故调查取证的一般原则

事故调查分级及调查组织 管理P145
§ 工矿商贸企业：
Ø 轻伤、重伤：事故发生单位组织调查；
Ø 死亡：县级政府安监部门组织调查；
Ø 重大死亡：地市级政府安监部门组织调查；
Ø 特大死亡：省级政府安监部门组织调查；
Ø 特别重大：国家安全生产监督管理总局组织调查；
§ 煤矿：相应级别煤监部门组织调查；
§ 其他行业：特别重大事故由国家安监总局组织调查；
一、工矿商贸企业事故调查
——轻伤、重伤事故，企业成立调查组
•由企业负责人或指定人员组织生产、技术、安全等有关人员及工会成员参加的事故调查组进行调查。
对重伤事故，县级安全生产监督管理部门视情况进行参加调查或直接成立调查组。
——死亡事故
•由当地县级安监部门组织成立调查组，安监部门负责人任组长，有关部门负责人任副组长。
——重大死亡事故
•由当地地市级安监部门组织成立调查组，安监部门负责人任组长，有关部门负责人和县级负责人任副组长。
——特大死亡事故
•由当地省级安监部门组织成立调查组，安监部门负责人任组长，有关部门负责人和市级负责人任副组长。省政府认为有必要时，可直接成立调查组，负责人任组长。
——特别重大事故
一）除煤矿事故外，由国家安监总局组织成立调查组，安监部门负责人任组长，有关部门负责人和
二）煤矿事故调查：特别、特大、重大，分别由国家、省局、分局成立调查组。
三）交通、火灾、民用航空等非特别重大事故，按各行业法规组织

特大安全事故发生后，有关县（市、区）、市（地、州）和省、自治区、直辖市人民政府及政府有关部门应当怎样处理？
特大安全事故发生后，有关县（市、区）、市（地、州）和省、自治区、直辖市人民政府及政府有关部门应当按照国家规定的程序和时限立即上报，不得隐瞒不报、谎报或者拖延报告。应当立即赶到事故现场，组织事故抢救，并应当配合、协助事故调查，不得以任何方式阻碍、干涉事故调查。不得阻挠、干涉对特大安全事故有关责任人员追究行政责任。
生产经营单位发生重大生产安全事故时，生产经营单位主要负责人咋处理？
（1）经营单位主要负责人在本单位发生重大生产安全事故时，应立即组织抢救，并且在事故调查处理期间不能撤离职守或者逃匿；
（2）生产经营单位主要负责人对生产安全事故不得隐瞒不报、谎报或者拖延报告；
（3）生产经营单位发生生产安全事故造成人员伤亡、他人财产损失的，应当依法承担赔偿责任，拒不承担或者其负责人逃匿的，由人民法院依法强制执行；
（4）生产经营单位不能与从业人员订立协议，免除或者减轻其对从业人员因生产安全事故伤亡依法应承担的责任。

生产经营单位为防止重大事故发生，应做好的工作主要有那些？
生产经营单位的决策机构、主要负责人、个人经营的投资人应做好：
（1）依照法律规定保证安全生产所必需的资金投入，使生产经营单位具备安全生产条件。
（2）按照规定设立安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员。
（3）危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、建筑施工单位的主要负责人和安全生产管理人员应按照规定经考核合格，持证上岗。
（4）生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
（5）生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
（6）生产经营单位特种作业人员应按规定经专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书，才能上岗作业。
（7）生产经营单位对重大危险源应当登记建档，进行定期检测、评估、监控，并制定应急预案，告知从业人员和相关人员在紧急情况下应当采取的应急措施。
（8）生产经营单位应当按照国家有关规定将本单位重大危险源及有关安全措施、应急措施报有关地方人民政府负责安全生产监督管理的部门和有关部门备案。
（9）生产经营单位新建、改建、扩建工程项目（以下统称建设项目）的安全设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。安全设施投资应当纳入建设项目概算。

事故调查程序 （熟练记忆）
《企业职工伤亡事故调查分析规则》中，关于事故的调查原则和程序
——成立事故调查小组 ——事故现场处理
——物证收集 ——事故事实材料收集
——证人材料收集 ——现场摄影及拍照
——事故图绘制 ——事故原因分析
——事故调查报告编写 ——事故调查结案归档

调查组的组成 P146
部门：安监部门、监察部门、公安部门、工会其他有关部门
成员：有专长；与所发生的事故没有直接利害关系
调查组的职责
—查明事故发生经过、人员伤亡、经济损失情况
—查明事故的原因和性质
—确定事故责任，提出对事故责任者的处理建议
—提出防止事故发生的措施建议
—写出事故调查报告
事故调查组的权利
—了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝

事故调查的取证可以从以下几方面入手：
一、事故现场处理
二、事故有关物证的收集
三、事故事实材料收集
四、事故人证材料收集
五、事故现场摄影及事故现场图绘制事故现场摄影、拍照绘制事故现场图示意图、流程图、受害者位置图

事故调查的主要工作方法
一般根据事故情况可设立事故调查领导小组，分设
事故指挥部（抢救组）：主要负责紧急抢险和救援工作，遏制蔓延、防止扩大减轻灾害，救助伤员
综合组：信息报送、协调内务、对外联络、宣传报道汇总材料、写出事故调查报告
技术分析组：收集现场材料，对现场进行技术分析
管理调查组：分析管理方面存在的问题，提出责任人处理意见
善后处理组：负责遇难人家属的接待和安抚工作

事故调查报告的内容
（1）背景信息
1）事故单位的基本情况；
2）事故发生的时间和地点；
3）事故涉及到的人员及其他情况；
4）职工伤亡事故登记表；
5）操作人员及证人。
6）事故应急救援情况
（2）事故描述
1）事故发生的顺序；
2）破坏的程度；
3）人员伤亡及经济损失情况；
4）事故的类型；
5）事故的性质；
6）承载物或能量
（3）事故原因。
1）直接原因；2）间接原因。
（4）事故教训及预防同类事故重复发生的建议；预防事故再发生的建议。
（5）对事故责任人的处理建议。
（6）事故调查组的成员名单。
（7）其他需要说明的事项。

事故调查方法 P148
v 工作方法
设立相关小组，明确各自职责，做好抢救、调查、处理工作；
v 技术方法
Ø 事故树
Ø 故障类型和影响
Ø 变更分析

第三节 事故分析
掌握事故直接原因、间接原因的分析方法
熟悉企业职工伤亡事故调查分析规则、伤亡事故分类等有关标准
掌握伤亡事故的分类

事故分析 P150
（一）事故原因分析的基本步骤
（1）整理和阅读调查材料。
（2）分析伤害方式。按以下七项内容进行分析:
1）受伤部位; 2）受伤性质; 3）起因物; 4）致害物;
5）伤害方式; 6）不安全状态； 7）不安全行为。
（3）确定事故的直接原因
（4）确定事故的间接原因
（5）确定事故责任者

事故原因的分析 •事故接原因和间接原因分析
——直接原因和间接原因分析，主要依据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB/6442—1986）的规定。
——从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因

事故直接原因分析
GB/6442—1986中规定，属于下列情况为直接原因：
•（1）机械、物质或环境的不安全状态；
•（2）人的不安全行为。
1、机械、物质或环境的不安全状态
1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷
（1）无防护。
其中包括无防护罩、无安全保险装置、无报警装置、无安全标志、无护拦或护拦损坏、电气为接地、绝缘不良等。
（2）防护不当。
其中包括防护罩未在适当位置、防护装置调整不当、防爆装置不当，电气装置带电部分裸露等。
2）设备、设施、工具、附件有缺陷
（1）设计不当，结构不合安全要求。
包括通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；拦车网有缺欠；工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒梭。
（2）强度不够。
包括机械强度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳索不合安全要求等。
（3）设备在非正常状态下运行。
包括设备带 “病”运转；超负荷运转等。
（4）维修、调整不良。
包括设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵等。
3）个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷
（1）无个人防护用品、用具。
（2）所用的防护用品、用具不符合安全要求。
4）生产 （施工）场地环境不良
（1）照明光线不良。
其中包括：照度不足；作业场地烟雾尘弥漫视物不清；光线过强。
（2）通风不良。
其中包括：无通风；通风系统效率低；风流短路；停电停风时爆破作业；瓦斯排放水达到安全浓度爆破作业；瓦斯超限等。
（3）作业场所狭窄。
（4）作业场地杂乱。
（5）交通线路的配置不安全。
（6）操作工序设计或配置不安全。
（7）地面滑。其中包括：地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他易滑物。
（8）贮存方法不安全。
（9）环境温度、湿度不当。
2.人的不安全行为
（1）操作错误，忽视安全，忽视警告。
其中包括：未经许可开动、关停、移动机器；开动、关停机器时未给信号；开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等；忘记关闭设备；忽视警告标志、警告信号；操作错误 （指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作）；奔跑作业；供料或送料速度过快；机械超速运转；违章驾驶机动车；酒后作业；客货混载；冲压机作业时，手伸进冲压模；工件紧固不牢；用压缩空气吹铁屑等。
（2）造成安全装置失效。
其中包括：拆除了安全装置；安全装置堵塞，失掉了作用；调整的错误造成安全装置失效等。
（3）使用不安全设备。
其中包括：临时使用不牢固的设施；使用无安全装置的设备等。
（4）手代替工具操作。
其中包括：用手代替手动工具；用手清除切屑；不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。
（5）物体（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等）存放不当。
（6）冒险进人危险场所。
其中包括：冒险进入涵洞；接近漏料处 （无安全设施）；采伐、集材、运材、装车时，未离危险区；未经安全监察人员允许进人油罐或井中；未 “敲帮问顶”便开始作业；冒进信号；调车场超速上下车；易燃易爆场合明火；私自搭乘矿车；在绞车道行走；未及时镣望等。
（7）攀、坐不安全位置 （如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩）。
（8）在起吊物下作业、停留。
（9）机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫工作。
（10）有分散注意力行为。
（11）在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。其中包括：未戴护目镜或面罩；未戴防护手套；未穿安全鞋；未戴安全帽；未佩戴呼吸护具；未佩戴安全带；未戴工作帽等。
（12）不安全装束。包括：在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装；操纵带有旋转零部件的设备时戴手套。
（13）对易燃、易爆等危险物品处理错误。

事故统计分析因果连锁模型
该模型着重于伤亡事故的直接原因：人的不安全行为和物的不安全状态,及背后的深层原因：管理失误。我国国家标准《企业职工伤亡事故分类》（GB/6441—1986）就是基于此事故因果连锁模型制定的。

事故间接原因的分析
（GB6442—1986）中规定，属于下列情况者为间接原因：
（1）技术和设计上有缺陷
工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。
（2）教育培训不够，
未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。
（3）劳动组织不合理。
（4）对现场工作缺乏检查或指导错误。
（5）没有安全操作规程或不健全。
（6）没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。
（7）其他。

四、事故的分类
1、责任事故和非责任事故
2、伤亡事故和非伤亡事故
3、按监管行业分类:
3.1 企业职工伤亡事故
3.2 道路交通事故
3.3 火灾事故
3.4 民航飞行事故
………………
第四节 事故处理
一、事故调查处理的原则
(1)实事求是、尊重科学的原则
(2)“四不放过”的原则
(3)公正、公开的原则
(4)分级分类调查处理的原则（34、75号令）

五、事故性质的认定
事故认定包括五个方面（事故分析主要包括以下步骤）：
1、事故类型分析；
2、事故原因分析；
3、事故责任分析；
4、事故性质的认定——责任，非责任；
5、事故经济损失分析。
六、事故责任分析 步骤：
（1）根据事故调查所确认的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故中的直接责任者和领导责任者；
（2）在直接责任者和领导责任者中，根据其在事故发生过程中的作用，确定主要责任者；（重要责任、一定责任）
（3）根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。

事故责任分类
（1）直接责任者：
•指其行为与事故的发生有直接关系的人员。
（2）主要责任者：
•指对事故的发生起主要作用的人员。
•有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任：
1）违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；
2）违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；
3）违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。
（3）领导责任者：
•指对事故的发生负有领导责任的人员。有下列情况之一时，有关领导应负领导责任：
1）由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的；
2）未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工末经考试合格上岗操作造成伤亡事故的；
3）机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的；
4）作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；
5）新建、改建、扩建工程项目的尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投人生产和使用，造成伤亡事故的。

八、事故调查处理的批复结案
Ø 轻伤、重伤：当地设区的市政府或其委托安监部门；
Ø 死亡：同上；
Ø 重大死亡：地市级政府或其委托安监部门；
Ø 特大死亡：省级政府提出意见国务院批复；
Ø 特别重大：国家监察部门对责任人处理批复，国务院或安监总局事故批复；
§ 结案：90天，特殊情况不超过180天；
§ 事故调查在60日内完成；

事故教训应当从以下几个方面来考虑：
（1）是否贯彻落实了有关的安全生产的法律、法规和技术标准。
（2）是否制定了比较完善的安全管理制度。
（3）是否制定了合理的安全技术防范措施。
（4）安全管理制度和技术防范措施执行是否到位。
（5）安全培训教育和宣传贯彻是否到位，职工的安全意识是否到位。
（6）有关部门的执法力度是否到位。
（7）企业负责人是否重视安全生产工作。
（8）是否存在官僚和腐败现象，因而造成了事故的发生。
（9）是否落实了有关 "三同时"的要求。
（10）是否有合理有效的事故应急救援预案。

整改措施
1、安全技术整改措施；
2、安全管理整改措施；
3、安全培训和教育

事故调查、分析、处理回顾
v 事故调查程序（10条）；
v 事故分级调查（伤、死亡、重大、特大、特别重大）
v 调查组组成部门、职责、权力、成员条件；
v 事故类别（20类）
v 事故分析（7项内容）
v 确定原因（直接原因、间接原因）
v 事故性质认定（责任、非责任）
v 责任分析（直接、主要、领导）
v 教训及对策（6E+三同时+腐败）

事故案例分析
某厂厂房是一座四层的钢筋混凝土建筑物。第一层楼的一端是车间，另一端为原材料库房，库房内存放了木材、海绵和油漆等物品。车间与原材料库房用铁栅栏和木板隔离。搭在铁栅栏上的电线没有采用绝缘管穿管绝缘，原材料库房电闸的保险丝用两根铁丝替代。第二层楼是包装、检验车间及办公室。第三层楼为成品库。第四层楼为职工宿舍。由于原材料库房电线短路产生火花引燃库房内的易燃物，发生了火灾爆炸事故，导致17人死亡，20人受伤，直接经济损失80多万元。
根据上述事故回答下列问题：
1．按照《中华人民共和国安全生产法》的要求，该厂负责人接到事故报告后，应当做什么、不得做什么？
2．事故调查组应由哪些部门组成？调查组的主要职责是什么？
3．事故调查的基本程序是什么？
该厂负责人应当做什么、不得做什么？
(1)立即采取有效措施
（2）防止事故进一步扩大
（3）立即组织抢救
（4）尽量减少人员和财产损失
（5）立即上报安全主管部门
（6）不得谎报、不报或瞒报、拖延不报
（7）不得故意破坏事故现场和证据
组成：省、自治区、直辖市安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、检察机关、工会等。
职责：(一)查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况;(二)查明事故的性质和责任;(三)提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议;(四)提出对事故