肺炎-201X.ppt
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1、 肺炎.u肺炎概述肺炎概述 u细菌性肺炎u 其他病原体所致肺部感染.肺炎概述肺炎概述 u一、定义 u二、流行病学 u三、病因、发病机制和病理 u四、分类 u五、临床表现 u六、诊断与鉴别诊断 u七、治疗u八、预防.定义定义 肺炎定义:是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏和药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎,也是最常见的感染性疾病之一。.流行病学流行病学u据WHO统计,急性呼吸道感染(Acute respiratory tract infection)为全球人口死因的第二位。u在我国肺炎居人口死因的第五位。.发病率及病死率高发的原因发病率及病死率高发的原因1
2、、病原体变迁2、人口老龄化、吸烟3、医院获得性肺炎发病率增加4、病原学诊断困难5、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加6、部分人群贫困化加剧7、伴有基础疾病和免疫功能低下有关,如应用免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、尿毒症、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、器官移植.病因、发病机制和病理病因、发病机制和病理u正常时下呼吸道保持无菌。u肺炎的发生取决于两个因素:病原体和宿主。.病原体感染途径u的病原体感染途径有 u空气吸入;u血流播散;u邻近感染部位蔓延u上呼吸道定植菌的误吸。u的病原体感染途径有 u同,另有u误吸胃肠道的定植菌(胃食管反流);u人工气道吸入环境中的致病菌。.分类u肺炎可按解剖、病因或患病环境
3、加以分类 1、病因分类 2、解剖分类 3、患病环境分类 .病因分类病因分类u病因分类 更有利于临床选用抗生素u感染性(细菌性、病毒性、支原体、真菌性等)肺炎。其中细菌性肺炎约占肺炎的 80%u非感染性(放射性、化学性、过敏性、药物性等)肺炎。.二二二二、患病环境分类、患病环境分类、患病环境分类、患病环境分类(一)社区获得性肺炎(一)社区获得性肺炎(一)社区获得性肺炎(一)社区获得性肺炎 (community-acquired pneumonia CAP)(community-acquired pneumonia CAP)11、定义:是指在医院外罹患的感染性肺实定义:是指在医院外罹患的感染性肺实
4、质的炎症,包括具有明确潜伏期的病原体质的炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。.二、患病环境分类二、患病环境分类(一)社区获得性肺炎(一)社区获得性肺炎 2、临床诊断依据:新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重,并出现脓性痰,伴有胸痛;发热;肺实变体征和/或湿罗音;WBC10X109/L或30次/分氧合指数PaO2/FiO2250 意识障碍/定向障碍;胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48小时病变扩大50%;氮质血症(BUN7mmol/l);白细胞减少4.0109/l;血小板减少10.0109/l;低体温36;低血压,需要强
5、力的液体复苏。u符合1项主要指标或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎。.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 u(一)确定肺炎诊断 u(二)评估严重程度 u(三)确定病原体.三、确定病原体1、痰2、经纤支镜或人工气道吸引3、防污染样本刷4、支气管肺泡灌洗5、经皮细针抽吸6、血和胸腔积液培养 7、尿抗原试验:军团菌和肺炎链球菌尿抗原8、血清学检查:特异性IgM抗体滴度,IgG 抗体多为回顾性诊断.确定病原体确定病原体u上呼吸道正常菌群、定植菌、用抗菌素影响结果 用药前采集、避免污染、及时送检u痰标本采集方便,最常用。u易污染,使用抗生素影响大。2h内送检u痰定量培养:107cfu/ml为致病菌;104c
6、fu/ml为污染菌;介于两者之间,应重复培养,如连续分离到相同细菌,浓度在105106cfu/ml,两次以上,可认为是致病菌。.确定病原体确定病原体u纤支镜或人工气道吸引 105cfu/ml为致病菌。u防污染样本毛刷(PSB)103cfu/ml为致病菌。u支气管肺泡灌洗(BAL)104cfu/ml,防污染BAL103cfu/ml为致病菌。.u血培养 诊断菌血症的重要方法,近期未接受抗生素治疗的患者血培养阳性率可达95%以上。不明病源的发热,如隐性脓肿,伤寒热和波浪热:发热开始采集2或3份血培养。24h至36h后,估计温度升高之前(通常在下午)立即采集2份以上血培养。取静脉血10-20ml做需氧
7、和厌氧培养。.u经皮细针吸检u血和胸腔积液u尿抗原试验u虽然目前有许多病原学诊断方法,但仍有40-50%CAP不能确定相关病原体。标本污染、病原体低检出率、病原学诊断在时间上的滞后性是大多数肺部感染抗菌治疗特别是初始治疗都是经验性的,相当一部分病例的抗菌治疗始终是在没有病原学诊断的情况下进行的。u根据临床和放射学特征估计可能病原体.治疗治疗u最重要是最重要是抗感染治疗抗感染治疗u(一)经验性治疗u(二)抗病原体治疗.治疗治疗(一)经验性治疗11.青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎:u大环内酯类;u青霉素;u第一代头孢菌素;u喹诺酮类等。.治疗治疗(一)经验性治疗22.老年人,有基础疾病或需要住
8、院的社区获得性肺炎:u第二、三代头孢类菌素;u内酰胺类/酶抑制剂;u喹诺酮类;u可联合使用大环内酯类或氨基糖苷类。.治疗治疗(一)经验性治疗33.医院获得性肺炎:u第二、三代头孢菌素;u内酰胺类酶抑制剂;u喹诺酮类或碳青霉烯类。.治疗治疗(一)经验性治疗44.重症肺炎:广谱的强力抗菌药物,足量,联合用药。重锤猛击!u社区获得性肺炎u医院获得性肺炎.治疗治疗(一)经验性治疗44.重症肺炎社区获得性肺炎:u常用大环内酯类联合第三代头孢菌素,u或联合广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类;u青霉素过敏者用喹诺酮类联合氨基糖苷类。.治疗治疗(一)经验性治疗44.重症肺炎u医院获得性肺炎:u可用喹诺酮类
9、或氨基糖苷类联合抗假单孢菌的内酰胺类、广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种u必要时联合万古霉素。.治疗治疗u治疗后初评价:治疗 4872 小时后对病情进行评价。u有效:体温下降,症状改善,WBC逐渐减低或恢复正常。但X线胸片吸收较迟。.抗生素疗程:7-10天或更长时间,如体温正常48-72小时,肺炎临床稳定可停用抗生素。标准:1、体温37.8;2、心率100次/分;3、呼吸频率24次/分;4、收缩压90mmHg;5、呼吸室内空气条件下SaO2 90%或 PaO2 60mmHg;6、能够口服进食;7、精神状态正常。.抗生素用药72小时后症状无改善,原因是:药物未能覆盖致病菌,或细菌耐
10、药特殊病原体感染如结核菌、真菌、病毒出现并发症或存在影响疗效的宿主因素如免疫抑制非感染性疾病误诊为肺炎药物热.治疗治疗(二)抗病原体治疗u根据培养和药物敏感试验的结果选择体外试验敏感的抗生素。.预防预防 u加强体育锻炼,增强体质;u减少危险因素如吸烟、酗酒;u必要时注射流感疫苗、肺炎疫苗。.u肺炎概述 u细菌性肺炎细菌性肺炎 肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎u 其他病原体所致肺部感染.肺炎链球菌肺炎(streptococcus pneumonia).肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎u一、概述一、概述 u二、病因、发病机制及病理二、病因、发病机制及病理 u三、临床表现三、临床表现
11、u四、并发症四、并发症 u五、实验室检查及五、实验室检查及X X 线胸片检查线胸片检查 u六、诊断六、诊断 u七、治疗七、治疗.肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎u是由肺炎链球菌引起,约占社区获得性肺炎的半数。u临床以急骤起病、高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。uX线胸片肺段或肺叶呈急性炎症实变。.病因、发病机制及病理病因、发病机制及病理 u1病原学:肺炎球菌为 G G+双球菌或短链状,其毒力大小与荚荚膜膜中的多糖结构及含量有关。共 86 个血清型。成人致病菌多为112及9型,以第3型毒力最强。u2灭菌:阳光直射 1 小时或加热至 52 10 分钟。对石炭酸等消毒剂敏感。.病因、发病机制及病理病因、发
12、病机制及病理 u3致病性:平时为上呼吸道正常菌群。机体免疫功能受损时入侵下呼吸道而致病。除肺炎外,少数可引起菌血症或感染性休克。不产生毒素,致病力在于其荚荚膜膜对对组组织的侵袭作用。织的侵袭作用。u4易感人群:原原先先健健康康的青壮年或老年与婴幼儿,男多于女。全身或局部防御机制受损时易受肺炎球菌侵袭。.二、病因、发病机制及病理二、病因、发病机制及病理 u5病理:u荚膜 肺泡壁水肿 WBC、RBC 渗出累及肺段甚至肺叶病理改变:主要病为渗出性炎症及实变 充血期红色肝变期 灰色肝变期消散期.肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎u一、一、概述概述 u二、病因、发病机制及病理二、病因、发病机制及病理 u三、临床表
13、现三、临床表现 u四、并发症四、并发症 u五、实验室检查及五、实验室检查及X X 线胸片检查线胸片检查 u六、诊断六、诊断 u七、治疗七、治疗.三、临床表现三、临床表现(一)症状u急性起病,突起发热,伴畏寒、寒战;u咳嗽、咳痰u胸痛、呼吸困难铁锈痰.临床表现临床表现(二)体征u1急性热病容、皮肤干燥、呼吸急促、口唇单纯疱疹。u2肺部体征 充血期:呼吸运动减弱,叩诊清音或轻度变浊,听诊呼吸音下降。肝变期:肺实变征(视、触、叩、听)。消散期:实变征渐消失,湿罗音增多。u3炎症累及膈胸膜 上腹部压痛。.u自然病程大致1-2W。u5-10天体温可自行骤降或逐渐减退。u使用有效的抗生素可使体温1-3天内
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