超声心动图评价卵圆孔未闭.ppt

黄新胜黄新胜超声心动图评价卵圆孔未闭超声心动图评价卵圆孔未闭卵圆孔未闭的定义卵圆孔未闭的定义卵卵 圆圆 孔孔 是是 右右 边边 侧侧 的的 继继 发发 隔隔（septum secundum）与与左左边边的的卵卵圆圆窝窝瓣瓣（原原发发隔隔）（septum primum）之之间间的的开开放放通通道道。卵卵圆圆孔孔的功能状态取决于两个隔的重叠情况。的功能状态取决于两个隔的重叠情况。在在正正常常人人，出出生生后后不不久久卵卵圆圆孔孔功功能能性性关关闭闭，然然而而，在在病病理理学学检检查查中中发发现现发发现现大大约约20-30%正正常成人卵圆孔未闭或不完全封闭。常成人卵圆孔未闭或不完全封闭。正正常常情情况况下下，两两个个隔隔重重叠叠，且且左左房房压压力力高高，卵卵圆窝瓣紧靠继发隔，不出现左向右分流。圆窝瓣紧靠继发隔，不出现左向右分流。卵圆孔未闭和开放卵圆孔未闭和开放然然而而，如如果果某某些些原原因因使使右右房房压压力力升升高高，出出现右向左分流。现右向左分流。异异常常高高的的心心房房压压力力，将将两两个个隔隔拉拉开开，变变成成不不能能关关闭闭的的缺缺口口。在在这这种种情情况况下下，两两个个方方向的分流都可能发生。向的分流都可能发生。卵圆孔扩大和开放常由右室流出道梗阻和卵圆孔扩大和开放常由右室流出道梗阻和大量的左向右分流性引起的心房明显的扩大量的左向右分流性引起的心房明显的扩大引起。大引起。卵圆孔未闭卵圆孔未闭PFO是最常见的心内解剖变异，出生后持续是最常见的心内解剖变异，出生后持续存在于存在于2030%的人群，尽管对正常人群的生的人群，尽管对正常人群的生理或生存几乎无影响，但在特定的情况下可理或生存几乎无影响，但在特定的情况下可能有潜在的危害，引起心内右向左分流。能有潜在的危害，引起心内右向左分流。研究显示研究显示PFO与矛盾性栓塞的缺血性中风、与矛盾性栓塞的缺血性中风、平卧呼吸直立缺氧综合征的直立位血氧饱和平卧呼吸直立缺氧综合征的直立位血氧饱和度减低，右心室心肌梗塞的顽固性低氧血症、度减低，右心室心肌梗塞的顽固性低氧血症、肺动脉高压、减压病、潜水员的缺血性脑损肺动脉高压、减压病、潜水员的缺血性脑损伤和偏头痛的临床表现有关。伤和偏头痛的临床表现有关。中风与卵圆孔未闭中风与卵圆孔未闭PFO与不明原因中风有强烈的相关性；与不明原因中风有强烈的相关性；较大较大PFO，明显的右向左分流和房间隔瘤的，明显的右向左分流和房间隔瘤的出现，似乎增加矛盾性栓塞的危险。出现，似乎增加矛盾性栓塞的危险。因此，推测与因此，推测与PFO有关的矛盾性栓塞患者，有关的矛盾性栓塞患者，经皮关闭经皮关闭PFO是合理的选择。是合理的选择。中风与卵圆孔未闭中风与卵圆孔未闭尽管采用精确的评估方法，中风数据库仍尽管采用精确的评估方法，中风数据库仍然提示约然提示约40%的缺血性中风患者不能清楚的缺血性中风患者不能清楚的确认原因（的确认原因（2002年心脏和中风统计资年心脏和中风统计资料，美国心脏协会）。料，美国心脏协会）。1989年，年，Webster和和Lechat分别报道了病分别报道了病例对照研究系列，发现例对照研究系列，发现PFO患者不明原因患者不明原因中风增多。中风增多。中风与卵圆孔未闭中风与卵圆孔未闭Overell等研究分析提示等研究分析提示PFO与原发性不明原与原发性不明原因的中风事件有强烈的相关性；因的中风事件有强烈的相关性；在所有年龄人群中，在所有年龄人群中，PFO患者发生不明原因患者发生不明原因中风比对照组高中风比对照组高3倍；这种关系在小于倍；这种关系在小于55岁岁的不明原因中风患者中可能更明显，的不明原因中风患者中可能更明显，PFO发发生率高于健康对照组生率高于健康对照组5倍。倍。中风与卵圆孔未闭中风与卵圆孔未闭国内资料显示我国中风年发病率为国内资料显示我国中风年发病率为120180/10万人（广州发病率为万人（广州发病率为162/10万人）万人），年新发病例大于，年新发病例大于200万人，死亡率达万人，死亡率达80130/10万人，每年死亡超过万人，每年死亡超过150万人，这万人，这些患者中大约些患者中大约60%为缺血性中风。为缺血性中风。当前没有公认的不明原因中风当前没有公认的不明原因中风+PFO患者的患者的治疗指引，包括内科治疗（抗血小板，抗凝）治疗指引，包括内科治疗（抗血小板，抗凝）、外科关闭、外科关闭PFO和经皮关闭和经皮关闭PFO。中风与卵圆孔未闭中风与卵圆孔未闭首次在首次在1989年进行经皮关闭年进行经皮关闭PFO，在不同的，在不同的研究阶段能获得研究阶段能获得57种不同的装置，尽管目前种不同的装置，尽管目前FDA没有批准任何市场销售的没有批准任何市场销售的PFO堵闭装置，堵闭装置，但批准了但批准了2种在特殊的情况下经皮关闭种在特殊的情况下经皮关闭PFO装装置，分别为置，分别为CardioSEAL（HDE2000年批准）年批准）和和Amplatzer（HDE2002年批准）装置，因此年批准）装置，因此所有的关闭所有的关闭PFO的装置仍在研究试验中，包的装置仍在研究试验中，包括国产的装置。括国产的装置。中风与卵圆孔未闭中风与卵圆孔未闭现有的研究资料初步显示经皮关闭现有的研究资料初步显示经皮关闭PFO是安是安全和有效的，新一代的全和有效的，新一代的CardioSEAL和改进型和改进型关闭关闭PFO后，每年减低中风和后，每年减低中风和TIA再发再发4%。使用使用CardioSEAL（和（和STARFlex改进型）或改进型）或Amplatzer装置预期能完全关闭装置预期能完全关闭PFO达到达到9095%。对于有限的系列发表资料，尽管难以确定这对于有限的系列发表资料，尽管难以确定这些副作用发生率，但有临床意义的副作用似些副作用发生率，但有临床意义的副作用似乎出现于乎出现于13%患者，植入后早期和晚期房性患者，植入后早期和晚期房性心律失常的发生率也未见报道，也没有与其心律失常的发生率也未见报道，也没有与其他的治疗方法进行比较。他的治疗方法进行比较。中风与卵圆孔未闭中风与卵圆孔未闭经皮导管关闭经皮导管关闭PFO可能是安全的，可能减低可能是安全的，可能减低再发神经事件的发病率。内科治疗与导管关再发神经事件的发病率。内科治疗与导管关闭闭PFO的对比试验在进行中。的对比试验在进行中。在有条件的研究中心，对于不能安全的进行在有条件的研究中心，对于不能安全的进行或尽管进行内科治疗，具有高危险的或尽管进行内科治疗，具有高危险的PFO特特征，和征，和/或高危险的治疗特征（高凝状态，年或高危险的治疗特征（高凝状态，年龄小于龄小于5560岁）的再发事件患者，可考虑经岁）的再发事件患者，可考虑经皮关闭皮关闭PFO。卵原孔未闭是一种新的疾病？卵原孔未闭是一种新的疾病？思绪不清晰！思绪不清晰！对于对于PFO合并中风、低氧血症、减压病和合并中风、低氧血症、减压病和偏头痛的患者的临床处理需要专家的意见偏头痛的患者的临床处理需要专家的意见帮助。帮助。房间隔的发育与卵圆窝解剖房间隔的发育与卵圆窝解剖房间隔为分开两个心房腔的结构，正常心脏房间隔为分开两个心房腔的结构，正常心脏的解剖显示房间隔由卵圆窝瓣和紧邻周边组的解剖显示房间隔由卵圆窝瓣和紧邻周边组织组成，这对房间隔缺损的理解非常重要。织组成，这对房间隔缺损的理解非常重要。房间隔缺损是最常见心脏畸形之一，按照传房间隔缺损是最常见心脏畸形之一，按照传统的描述心房间的交通有六种类型：卵圆孔统的描述心房间的交通有六种类型：卵圆孔未闭、继发孔型、静脉窦型、冠状窦型、原未闭、继发孔型、静脉窦型、冠状窦型、原发孔型和单心房。发孔型和单心房。但仅有继发孔型缺损代表真正的房间隔缺损。但仅有继发孔型缺损代表真正的房间隔缺损。Ferreira SMAG,Ho SY,Anderson RH.Morphological study of defects of the atrial septum within the oval fossa:implications for transcatheter closure of left-to-right shunt.Br Heart J 1992;67:316320.检查检查100个出生个出生6小时小时35岁的心脏标本岁的心脏标本17个卵圆孔未闭个卵圆孔未闭83个继发孔型房间隔缺损个继发孔型房间隔缺损12个缺损个缺损整个卵圆窝面积的整个卵圆窝面积的50%4个整个卵圆窝缺损个整个卵圆窝缺损67个缺损个缺损卵圆窝面积的卵圆窝面积的50%100个心脏标本个心脏标本51个心脏的卵圆窝稍向下腔静脉口倾斜个心脏的卵圆窝稍向下腔静脉口倾斜43个心脏的卵圆窝位于房间隔的中部，个心脏的卵圆窝位于房间隔的中部，但但4个心脏明显地偏向下腔静脉口。个心脏明显地偏向下腔静脉口。另外另外2个心脏的卵圆窝偏向上腔静脉口个心脏的卵圆窝偏向上腔静脉口卵圆窝瓣的形态卵圆窝瓣的形态48个心脏为非常厚的肌性卵圆窝瓣个心脏为非常厚的肌性卵圆窝瓣27个心脏中等厚度个心脏中等厚度18个心脏较薄个心脏较薄3个心脏有残留的网状结构个心脏有残留的网状结构4个完全缺损个完全缺损卵圆窝边缘变异相当大卵圆窝边缘变异相当大67个心脏有很好的卵圆窝边缘个心脏有很好的卵圆窝边缘21个心脏前上缘清晰，后下缘为卵圆窝瓣个心脏前上缘清晰，后下缘为卵圆窝瓣8个心脏没有明显的卵圆窝边缘个心脏没有明显的卵圆窝边缘2个心脏没有卵圆窝的前缘个心脏没有卵圆窝的前缘1个心脏没有卵圆窝的后缘个心脏没有卵圆窝的后缘1个心脏个心脏Eustachian 很厚，向后移位，形成很厚，向后移位，形成假性的卵圆窝后下缘假性的卵圆窝后下缘超声心动图评价卵圆孔未闭超声心动图评价卵圆孔未闭由于卵圆窝的解剖学变异非常大，因此要做由于卵圆窝的解剖学变异非常大，因此要做到使切面超声心动图完全精确地显示这些变到使切面超声心动图完全精确地显示这些变异，难度可能相当大。异，难度可能相当大。难度指数超过房间隔缺损的评价。难度指数超过房间隔缺损的评价。形态学评价形态学评价分流的评价分流的评价超声心动图评价卵圆孔未闭超声心动图评价卵圆孔未闭经食道超声心动图（经食道超声心动图（TEE）是评价）是评价PFO的的金标准。金标准。附加的评价方法包括对比超声心动图和经附加的评价方法包括对比超声心动图和经颅多普勒。颅多普勒。经胸超声二次谐波可能增强探查经胸超声二次谐波可能增强探查PFO右向右向左分流的敏感性和特异性左分流的敏感性和特异性。探查这种分流的技巧和技术需要改进探查这种分流的技巧和技术需要改进。研究显示高度危险的研究显示高度危险的PFO特征特征房间隔膨胀瘤，房间隔膨胀瘤，自发性心内气泡造影右向左分流，自发性心内气泡造影右向左分流，与没有这些特征的不明原因中风与没有这些特征的不明原因中风+PFO患患者相比，再发中风和者相比，再发中风和TIA高出几倍。高出几倍。卵圆孔未闭的诊断卵圆孔未闭的诊断通过通过TEE和和TTE显示卵圆孔未闭的形态学特显示卵圆孔未闭的形态学特征征-右边侧的继发隔与左边的卵圆窝瓣右边侧的继发隔与左边的卵圆窝瓣（原发隔）之间的开放通道；（原发隔）之间的开放通道；彩色多普勒显示通过未闭的卵圆孔分流；彩色多普勒显示通过未闭的卵圆孔分流；将超声造影剂注入前臂静脉内，紧接着使用将超声造影剂注入前臂静脉内，紧接着使用生理盐水冲洗使右心房显影。患者在造影剂生理盐水冲洗使右心房显影。患者在造影剂到达右心房后解除到达右心房后解除Valsalva动作，房间隔向动作，房间隔向左房侧膨出，此时左房内显示右向左分流的左房侧膨出，此时左房内显示右向左分流的微气泡。微气泡。TEE显示正常人卵圆孔的双层结构显示正常人卵圆孔的双层结构TEE显示正常人卵圆孔的双层结构显示正常人卵圆孔的双层结构经食道超声显示卵圆孔未闭经食道超声显示卵圆孔未闭经食道超声显示卵圆孔未闭经食道超声显示卵圆孔未闭彩色多普勒显示卵圆孔未闭左房至右房分流彩色多普勒显示卵圆孔未闭左房至右房分流彩色多普勒显示卵圆孔未闭左房至右房分流彩色多普勒显示卵圆孔未闭左房至右房分流经食道超声显示卵圆孔未闭经食道超声显示卵圆孔未闭经食道超声显示正常人卵圆窝结构经食道超声显示正常人卵圆窝结构经食道超声显示房间隔瘤经食道超声显示房间隔瘤经食道超声显示房间隔瘤和经食道超声显示房间隔瘤和PFO分流分流经胸超声显示夹在卵圆孔部位的活动性血栓经胸超声显示夹在卵圆孔部位的活动性血栓经胸超声显示夹在卵圆孔部位的活动性血栓经胸超声显示夹在卵圆孔部位的活动性血栓经胸超声显示夹在卵圆孔部位的活动性血栓经胸超声显示夹在卵圆孔部位的活动性血栓病例介绍病例介绍1女性，女性，37岁岁反复偏头痛和胸闷反复偏头痛和胸闷4年年导管关闭后症状消失导管关闭后症状消失经胸超声显示卵圆孔未闭经胸超声显示卵圆孔未闭经胸超声显示卵圆孔未闭的分流经胸超声显示卵圆孔未闭的分流病例介绍病例介绍2女性女性46岁岁反复头痛、头晕、心悸反复头痛、头晕、心悸15年，活动后出年，活动后出现明显的头晕，如上楼即感觉头晕。现明显的头晕，如上楼即感觉头晕。曾在我院神经科住院行曾在我院神经科住院行CT和和MRI检查，检查，未发现异常。未发现异常。导管关闭后症状消失。导管关闭后症状消失。病例介绍病例介绍3女性女性35岁岁典型的平卧呼吸直立综合征典型的平卧呼吸直立综合征（Platypnea-orthodexia syndrome）症状加重症状加重1年，严重地影响日常生活年，严重地影响日常生活平卧呼吸直立综合征平卧呼吸直立综合征房间隔缺损患者也经常有平卧呼吸直立综房间隔缺损患者也经常有平卧呼吸直立综合征的症状。合征的症状。女性，女性，23岁。反复晕厥岁。反复晕厥6年，直立时间不能年，直立时间不能过长，否则出现头晕，平卧后可缓解。过长，否则出现头晕，平卧后可缓解。因为右心室大，怀疑右心室发育不良心肌因为右心室大，怀疑右心室发育不良心肌病。病。超声证实为下腔静脉窦型房间隔缺损。超声证实为下腔静脉窦型房间隔缺损。卵圆孔未闭的复杂性卵圆孔未闭的复杂性卵圆窝瓣周围可能出现多股分流！卵圆窝瓣周围可能出现多股分流！这种情况下是诊断卵圆孔未闭还是诊断这种情况下是诊断卵圆孔未闭还是诊断筛孔状房间隔缺损？筛孔状房间隔缺损？房间隔缺损与卵圆孔未闭并存房间隔缺损与卵圆孔未闭并存在我们的习惯思维中，应该没有这种情在我们的习惯思维中，应该没有这种情况的发生。况的发生。实际工作中遇到这种情况，应该如何诊实际工作中遇到这种情况，应该如何诊断？断？中风中风/TIA与对照组卵圆窝与对照组卵圆窝（FO）结构的超声心动图表现）结构的超声心动图表现 PFOPFO组组(n=74)(n=74)对对照照组组(n=13)(n=13)P P卵圆窝直径（卵圆窝直径（mmmm）17.9 3.317.9 3.316.22.716.22.70 00909原发隔膜的长度（原发隔膜的长度（mmmm）27.86.327.86.316.22.716.22.70 05050卵圆窝直径卵圆窝直径/原发隔膜的长度比率原发隔膜的长度比率0.66 0.10.66 0.10.630.090.630.090 04040卵圆孔未闭直径（卵圆孔未闭直径（mmmm）21.321.31.5 1.21.5 1.20 02020原发隔膜的活动度（原发隔膜的活动度（mmmm）7.54.37.54.34.93.64.93.60 00404静息时卵圆孔未闭（人数、比例）静息时卵圆孔未闭（人数、比例）45(61%)45(61%)4(31%)4(31%)0 00404最大的微气泡数（最大的微气泡数（ValsalvaValsalva动作）动作）27 2827 284(31%)4(31%)0 09090Stroke.2000;31:2407-13.结论结论经食道超声心动图（经食道超声心动图（TEE）是诊断）是诊断PFO的金的金标准。标准。使用经胸（使用经胸（TTE）和经食道超声心动图证实）和经食道超声心动图证实PFO存在分流。存在分流。附加的评价方法包括对比超声心动图和经颅附加的评价方法包括对比超声心动图和经颅多普勒可能增强探查多普勒可能增强探查PFO分流的敏感性和特分流的敏感性和特异性异性。谢谢！谢谢！感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！