颅面爆炸伤的护理查房.ppt

颅面爆炸伤的护理颅面爆炸伤的护理临床资料临床资料 n患者为男性较多，年龄在患者为男性较多，年龄在2043岁之间，岁之间，均因采石工作均因采石工作放炮竹放炮竹中等爆炸致伤。中等爆炸致伤。就诊时间为伤后就诊时间为伤后27h，均属早期急救，均属早期急救者。伤情复杂、严重，全部为多发伤，者。伤情复杂、严重，全部为多发伤，其中断指、断肢较多，伴发颅骨损伤，其中断指、断肢较多，伴发颅骨损伤，上下颌粉碎性骨折较为多见。上下颌粉碎性骨折较为多见。临床特点临床特点n1伤口污染严重伤口污染严重软组织严重撕、挫、裂软组织严重撕、挫、裂伤和组织缺损，大量泥土、碎木屑、砂伤和组织缺损，大量泥土、碎木屑、砂石等被带入伤口。石等被带入伤口。n2损伤的广泛性损伤的广泛性因致伤半径大，患者损因致伤半径大，患者损伤范围广泛，涉及颅脑、眼、耳、鼻等伤范围广泛，涉及颅脑、眼、耳、鼻等整颅面及双上肢。胸腹部爆炸伤未见，整颅面及双上肢。胸腹部爆炸伤未见，与统计范围有关，也与爆炸时胸腹隐蔽与统计范围有关，也与爆炸时胸腹隐蔽较好有关。较好有关。临床特点临床特点n3伤道复杂伤道复杂依据伤口的出、入口，目前依据伤口的出、入口，目前临床可分类临床可分类1为为:贯通伤、盲管伤、贯通伤、盲管伤、切线伤及反跳伤，兼有组织缺损。且伤切线伤及反跳伤，兼有组织缺损。且伤口不规则，全部为复合伤口，但盲管伤口不规则，全部为复合伤口，但盲管伤占占80%以上以上 诊断诊断 中小面积损伤伴有昏迷、呼吸困难（无吸中小面积损伤伴有昏迷、呼吸困难（无吸入性损伤）、休克或难以纠正的休克时，入性损伤）、休克或难以纠正的休克时，诊断其复合伤一般比较困难。故为争取诊断其复合伤一般比较困难。故为争取早期诊断复合伤，第一，询问病史，早期诊断复合伤，第一，询问病史，第第二，体格检查：二，体格检查：a患者神志异常或瞳孔改患者神志异常或瞳孔改变变b胸腔，必要时据病情做床旁胸腔，必要时据病情做床旁B超或站超或站立位腹部平片立位腹部平片.c如出现四肢骨折畸形或如出现四肢骨折畸形或四肢瘫，需四肢或脊柱摄片（必要时脊四肢瘫，需四肢或脊柱摄片（必要时脊柱柱CT）。）。治疗治疗n保持呼吸道通畅和抗休克是急救的关键。保持呼吸道通畅和抗休克是急救的关键。闭合性脑损伤，如脑震荡、脑挫伤等，闭合性脑损伤，如脑震荡、脑挫伤等，给予镇静、止痛、止血、脱水、营养脑给予镇静、止痛、止血、脱水、营养脑细胞等药物治疗。要绝对卧床休息，注细胞等药物治疗。要绝对卧床休息，注意生命体征及瞳孔变化意生命体征及瞳孔变化。治疗治疗n肌肉肌肉损伤损伤大多可拉拢缝合。尽量减少结大多可拉拢缝合。尽量减少结扎止血。组织缺损小时尽力用邻近组织扎止血。组织缺损小时尽力用邻近组织转移修复，缺损大时可暂时保持，待二转移修复，缺损大时可暂时保持，待二期修复。在取伤口异物时，一定要仔细，期修复。在取伤口异物时，一定要仔细，有的创伤，从外表看伤口很小，可里面有的创伤，从外表看伤口很小，可里面存留异物直径有时可达到伤口的存留异物直径有时可达到伤口的2倍，甚倍，甚至更长，取时不能粗暴，以免引起新的至更长，取时不能粗暴，以免引起新的创伤。另外，伤口术后给予充分引流是创伤。另外，伤口术后给予充分引流是治疗成功的另一关键，对火器伤，主张治疗成功的另一关键，对火器伤，主张尽量早期清创缝合。尽量早期清创缝合。治疗治疗n视神经损伤保守治疗均给予甲强龙激素视神经损伤保守治疗均给予甲强龙激素冲击治疗；静滴甘露醇，同时给予扩张冲击治疗；静滴甘露醇，同时给予扩张血管药物和高压氧治疗。手术治疗清除血管药物和高压氧治疗。手术治疗清除颅内血肿的同时联合眼科行经颅视神经颅内血肿的同时联合眼科行经颅视神经管减压术。管减压术。治疗治疗n四肢伤除周围血管损伤大出血或创伤性四肢伤除周围血管损伤大出血或创伤性截肢需要紧急救治外，骨折的处理多可截肢需要紧急救治外，骨折的处理多可延迟到重要致命性脑伤处理完毕、患者延迟到重要致命性脑伤处理完毕、患者血流动力学稳定后再予以进行。但仍然血流动力学稳定后再予以进行。但仍然应尽早骨折固定，可降低脑耗氧量，减应尽早骨折固定，可降低脑耗氧量，减少脂肪、下肢深静脉栓塞、肺炎等并发少脂肪、下肢深静脉栓塞、肺炎等并发症的产生。症的产生。护理护理n1保持呼吸保持呼吸道通畅，充分给氧。道通畅，充分给氧。n2）建立有效的静脉通道，尽快恢复有效循）建立有效的静脉通道，尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键环血量是抢救成功的关键。n（3）保持尿道通畅，留置尿管，记录出入量，）保持尿道通畅，留置尿管，记录出入量，便于了解肾功能情况和休克程度。便于了解肾功能情况和休克程度。n4防治休克，及时补充血容量防治休克，及时补充血容量,快速静脉输快速静脉输液液,保证有效的循环血容量，必要时进行输血，保证有效的循环血容量，必要时进行输血，以纠正休克以纠正休克。护理查房n患者：张映堂患者：张映堂男性男性39岁岁n入院时间入院时间:2009-12-30n主管医生：吴江平主管医生：吴江平入院诊断 1.内开放性颅脑损伤内开放性颅脑损伤2.脑挫裂伤脑挫裂伤左，颌左，颌3.颅内异物颅内异物左左4.额骨骨折额骨骨折左左5.颅底骨折颅底骨折左，前左，前6.双视神经损伤双视神经损伤7.双眶壁骨折双眶壁骨折8.双眼球萎缩双眼球萎缩9.左眶内异物左眶内异物10.左眼球内异物左眼球内异物11.皮肤缺损伴感染皮肤缺损伴感染左腰部左腰部12.左前臂截肢术后左前臂截肢术后13.脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏入院经过患者两月前因爆炸致头面部外伤，伤后昏迷患者两月前因爆炸致头面部外伤，伤后昏迷20日行日行“左前臂截肢术左前臂截肢术”，伴面部多发异物，双，伴面部多发异物，双眼球异物，清醒后双侧视力近失明，无明显头眼球异物，清醒后双侧视力近失明，无明显头痛，呕吐，无发热，抽搐，无肢体运动障碍。痛，呕吐，无发热，抽搐，无肢体运动障碍。伤后左侧腰部皮肤烧伤，伴脓性渗出，后出现伤后左侧腰部皮肤烧伤，伴脓性渗出，后出现双侧眼球萎缩，近双侧眼球萎缩，近10日鼻腔漏液，为淡血性，日鼻腔漏液，为淡血性，CT示示“颅眶异物，颅底骨折颅眶异物，颅底骨折”，为求进一步，为求进一步诊治入院。伤后精神，食欲差，睡眠可，小便诊治入院。伤后精神，食欲差，睡眠可，小便量多，大便正常，四肢肌力量多，大便正常，四肢肌力级，右眼有光感，级，右眼有光感，左眼失明，双侧眼球萎缩。左眼失明，双侧眼球萎缩。既往史n既往史：无高血压，心脏病史，无结核既往史：无高血压，心脏病史，无结核肝炎遗传病史肝炎遗传病史n家族史：无特殊家族遗传病史记载家族史：无特殊家族遗传病史记载n个人史：生于原籍，无疫区长期居住史，个人史：生于原籍，无疫区长期居住史，吸烟史吸烟史15年，每日约年，每日约20支，无其他特殊支，无其他特殊嗜好，生有两子，均体健。嗜好，生有两子，均体健。基本生命体征 血压血压13080mmHg脉搏脉搏80次分次分呼吸呼吸16次分次分体温体温36瞳孔无法观察，双眼球萎缩瞳孔无法观察，双眼球萎缩 相关检查和化验a.CT扫描示：双侧眶壁骨折，左侧眶内、右眼扫描示：双侧眶壁骨折，左侧眶内、右眼球内、海绵窦区异物，左额脑挫裂伤球内、海绵窦区异物，左额脑挫裂伤2009-12-22b.血生化常规：白蛋白血生化常规：白蛋白27gL2010-1-15c.鼻腔有透明液体流出，体温鼻腔有透明液体流出，体温40，腰穿可见，腰穿可见黄色混浊脑脊液，测颅内压力黄色混浊脑脊液，测颅内压力310mmH2O，颈抵抗，颈抵抗+明确诊断颅内感染明确诊断颅内感染2010-1-20d.脑脊液常规：细胞总数脑脊液常规：细胞总数368010的的6次方每次方每升升，白细胞，白细胞192010的的6次方每升次方每升2010-1-20 相关检查和化验e.腰穿可见无色清亮脑脊液，颅内压力腰穿可见无色清亮脑脊液，颅内压力190mmH2O，体温，体温38，颈抵抗，颈抵抗+2010-1-21f.脑脊液常规：细胞总数脑脊液常规：细胞总数10010的的8次方每升，次方每升，白细胞数白细胞数8010的的8次方每升次方每升2010-1-22g.脑脊液常规：细胞总数脑脊液常规：细胞总数410的的6次方每升，次方每升，白细胞数白细胞数0，体温，体温37，颅内感染已控制，颅内感染已控制2010-1-27h.皮科会诊：背部大面积荨麻疹皮科会诊：背部大面积荨麻疹2010-2-1相关检查和化验i.眼科会诊检查：双眼球严重萎缩，双眼眼科会诊检查：双眼球严重萎缩，双眼视力完全丧失视力完全丧失2010-2-8j.血生化常规：钠血生化常规：钠130.1mmoLL2010-2-8手术2010年年1月月12日在全麻下行日在全麻下行“左额颞入路，左额颞入路，颅内异物取出，双眶异物取出术颅内异物取出，双眶异物取出术”术中术中出血出血1500mL，术后转至，术后转至ICU。术后术后生命体征平稳，于术后生命体征平稳，于1月月13日平车由日平车由ICU转入我科，患者意识清楚，能正确转入我科，患者意识清楚，能正确回答问题，测血压回答问题，测血压13080mmHg，脉，脉搏搏80次分，呼吸次分，呼吸22次分，体温次分，体温36，双侧瞳孔无法观察，医嘱给予神双侧瞳孔无法观察，医嘱给予神经外科经外科级护理，普食，静脉输入甘露级护理，普食，静脉输入甘露醇，头孢孟多，奥拉西坦，泮托等药物醇，头孢孟多，奥拉西坦，泮托等药物降颅压，抗炎，营养神经治疗，并同步降颅压，抗炎，营养神经治疗，并同步泵入尼莫通泵入尼莫通5mlh，肌注鲁米那，肌注鲁米那0.1gQ12h。护理诊断护理诊断n1.头痛头痛n2.并发症：颅内感染并发症：颅内感染n3.体温过高体温过高n4.有外伤的危险有外伤的危险n5.皮肤完整性受损皮肤完整性受损n6.躯体移动障碍躯体移动障碍n7.药物过敏反应药物过敏反应护理诊断护理诊断1头痛头痛与颅内压增高有关与颅内压增高有关颅内压力颅内压力320mmH2O预期目标预期目标护士严密观察生命体征及病情变化，护士严密观察生命体征及病情变化，早期发现异常，及时报告医生处理早期发现异常，及时报告医生处理护理措施护理措施措施依据措施依据1评评估估引引起起病病人人颅颅内内压压增增高高的的危危险因素。险因素。2病病人人绝绝对对卧卧床床休休息息，抬抬高高床床头头15-30度。度。3呕呕吐吐时时头头侧侧卧卧位位，及及时时清清理理呕呕吐物。吐物。4密密切切观观察察神神志志、瞳瞳孔孔、生生命命体体征征变变化化，发发现现异异常常，及及时时报报告医生。告医生。5.遵医嘱按时给予脱水利尿药物遵医嘱按时给予脱水利尿药物6.保保持持大大便便通通畅畅，便便秘秘时时可可使使用用缓泻剂和润滑剂。缓泻剂和润滑剂。7.必要时给予止痛剂对症治疗必要时给予止痛剂对症治疗。1 制定有效的护理措施。制定有效的护理措施。2减轻脑水肿减轻脑水肿。3防止误吸。防止误吸。4严密观察和掌握病情变化严密观察和掌握病情变化。5使脑组织脱水，以降低颅内压使脑组织脱水，以降低颅内压6以免大便时用力，使颅内压增高。以免大便时用力，使颅内压增高。7.有利于减轻疼痛，使病人舒适感有利于减轻疼痛，使病人舒适感增加。增加。效果评价目标完全实现目标完全实现一周内颅内压降至正常范围一周内颅内压降至正常范围120mmH2O150mmH2O护理诊断护理诊断2并发症：颅内感染并发症：颅内感染与脑脊液鼻漏有关与脑脊液鼻漏有关预期目标预期目标护士严密观察体温、血象变化护士严密观察体温、血象变化及脑膜炎征象及脑膜炎征象，发现异常通知医生发现异常通知医生护理措施护理措施措施依据措施依据1密切观察病人的生命体征变化，如密切观察病人的生命体征变化，如有异常立即报告医生，遵医嘱对症有异常立即报告医生，遵医嘱对症给药。给药。2严密监测体温变化，每严密监测体温变化，每4-6小时一小时一次；体温高时随时测量，并遵医嘱次；体温高时随时测量，并遵医嘱及早予以降温，半小时后复测体温，及早予以降温，半小时后复测体温，遵医嘱合理使用抗生素遵医嘱合理使用抗生素3保持头部伤口清洁，随时更换渗湿保持头部伤口清洁，随时更换渗湿敷料，头下铺无菌巾及棉垫。敷料，头下铺无菌巾及棉垫。4如留置引流管应认真观察脑脊液的如留置引流管应认真观察脑脊液的颜色，性质，量，并定期留取脑脊颜色，性质，量，并定期留取脑脊液送检化验。液送检化验。5.脑脊液鼻漏者应告知病人勿用手指脑脊液鼻漏者应告知病人勿用手指挖鼻孔，勿用手纸填塞，避免用力挖鼻孔，勿用手纸填塞，避免用力擤鼻涕，避免剧烈咳嗽，保持大便擤鼻涕，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅。通畅。1积极控制颅内感染。积极控制颅内感染。2防止感染加重。防止感染加重。3保持伤口清洁。保持伤口清洁。4以便于针对病情变化及时修改相应以便于针对病情变化及时修改相应的护理措施。的护理措施。5防止逆行感染，使病情加重。防止逆行感染，使病情加重。效果评价目标完全实现目标完全实现体温一周内控制在正常范围。体温一周内控制在正常范围。查体脑膜刺激征阴性，颈软查体脑膜刺激征阴性，颈软护理诊断护理诊断3体温过高体温过高与中枢性体温调节功能失常有与中枢性体温调节功能失常有关关预期目标预期目标一周内体温恢复至正常范围一周内体温恢复至正常范围护理措施护理措施措施依据措施依据1.评估体温升高的原因及危险因素。评估体温升高的原因及危险因素。2.监测生命体征，皮肤的一般情况监测生命体征，皮肤的一般情况并记录。并记录。3.根据病人病情选择合适的降温方根据病人病情选择合适的降温方法，如使用冰枕，酒精擦浴，必法，如使用冰枕，酒精擦浴，必要时遵医嘱给予药物对症降温，要时遵医嘱给予药物对症降温，并观察记录降温效果。并观察记录降温效果。4.及时更换潮湿的衣服、被褥，保及时更换潮湿的衣服、被褥，保持床单位清洁干燥。持床单位清洁干燥。5.给予口腔护理，每日两次，口唇给予口腔护理，每日两次，口唇干燥可涂抹唇油。干燥可涂抹唇油。6.鼓励病人多饮水，记录鼓励病人多饮水，记录24小时出小时出入量。入量。1.制定有效的护理措施。制定有效的护理措施。2.有利于监测体温变化。有利于监测体温变化。3.及时降温，减少其他并发症。及时降温，减少其他并发症。4.保持皮肤干燥，防止皮肤完整性保持皮肤干燥，防止皮肤完整性受损。受损。5.防止口腔炎或口腔溃疡。防止口腔炎或口腔溃疡。6.防止水电解质失衡，防止脱水。防止水电解质失衡，防止脱水。效果评价目标完全实现目标完全实现一周内体温可恢复至正常范一周内体温可恢复至正常范围围3637之间之间护理诊断护理诊断4有外伤的危险有外伤的危险与双眼失明，左上肢截与双眼失明，左上肢截肢有关肢有关预期目标：患者住院期间不发生预期目标：患者住院期间不发生外伤外伤护理措施护理措施措施依据措施依据1.做好病人日常生活护理，如口腔做好病人日常生活护理，如口腔护理护理床上擦浴；定时喂饭床上擦浴；定时喂饭喂水喂水。2.随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。3.将呼叫器放在病人枕边，避免将将呼叫器放在病人枕边，避免将利器，热水壶等危险物品放在床利器，热水壶等危险物品放在床边。边。4.意识、精神障碍病人，使用床栏、意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。约束带，必要时专人守护。5.严格掌握热水袋、冰袋使用指征，严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。防止烫伤或冻伤。1.满足病人基本生活需要。满足病人基本生活需要。2.防止发生误吸。防止发生误吸。3.以免发生意外伤害等以免发生意外伤害等4.防止坠床。防止坠床。5.防止发生院内冻伤或烫伤。防止发生院内冻伤或烫伤。目标完全实现目标完全实现患者住院期患者住院期间未发生外伤间未发生外伤效果评价护理诊断护理诊断5皮肤完整性受损皮肤完整性受损与外伤有关与外伤有关预期目标预期目标住院期间护士定时换药，伤口住院期间护士定时换药，伤口能够愈合能够愈合护理措施护理措施措施依据措施依据1.评估局部伤口的面积评估局部伤口的面积深度及种深度及种类。类。2.根据伤口性质选用适合换药的药根据伤口性质选用适合换药的药物及敷料，每天予以伤口换药一物及敷料，每天予以伤口换药一次，据伤口情况可增加换药次数。次，据伤口情况可增加换药次数。3.伤口换药前后要洗手，并严格执伤口换药前后要洗手，并严格执行无菌操作原则。行无菌操作原则。4.每次换药要认真仔细观察伤口情每次换药要认真仔细观察伤口情况，并每班床旁交接班。况，并每班床旁交接班。5.告知患者避免用手抓挠伤口，洗告知患者避免用手抓挠伤口，洗浴时避开伤口处，保持敷料清洁浴时避开伤口处，保持敷料清洁干燥。干燥。1.制定有效的护理措施。制定有效的护理措施。2.促进伤口愈合。促进伤口愈合。3.预防伤口感染。预防伤口感染。4.以便于了解伤口愈合情况。以便于了解伤口愈合情况。5.防止伤口感染。防止伤口感染。效果评价目标基本实现目标基本实现住院期间伤口已基本愈住院期间伤口已基本愈合合护理诊断护理诊断6躯体移动障碍躯体移动障碍与左上肢截肢，躯体活动受限，因与左上肢截肢，躯体活动受限，因疼痛不适，不愿移动躯体有关疼痛不适，不愿移动躯体有关预期目标预期目标1.住院期间病人基本生活需要得到满住院期间病人基本生活需要得到满足足2.卧床期间病人未发生褥疮卧床期间病人未发生褥疮护理措施护理措施措施依据措施依据1.评估病人肢体活动肌力及自理评估病人肢体活动肌力及自理程度。程度。2.保持病人舒适体位保持病人舒适体位，每每2小时小时翻身拍背翻身拍背1次次。3.做好生活护理，口腔护理每天做好生活护理，口腔护理每天2次；床上擦浴夏季每天次；床上擦浴夏季每天2次，次，冬季每天冬季每天1次；定时喂饭喂水；次；定时喂饭喂水；大小便后及时清洁肛周及会大小便后及时清洁肛周及会阴。阴。4.保持肢体功能位置，并行肢体保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天按摩，每天3次次。5.随时更换尿湿、污染的衣被随时更换尿湿、污染的衣被，保持床单位清洁干燥。，保持床单位清洁干燥。1.制定有效的护理措施。制定有效的护理措施。2.保持皮肤完好。保持皮肤完好。3.满足病人的基本生活需要，做好满足病人的基本生活需要，做好基础护理。基础护理。4.防止肌肉萎缩及下肢静脉血栓。防止肌肉萎缩及下肢静脉血栓。5.防止物理性刺激，防止褥疮。防止物理性刺激，防止褥疮。效果评价目标完全实现目标完全实现1.住院期间病人基本生活需要得住院期间病人基本生活需要得到满足到满足2.卧床期间未发生褥疮卧床期间未发生褥疮护理诊断护理诊断7药物过敏反应药物过敏反应1.与患者患病期间合并使用多种药与患者患病期间合并使用多种药物有关物有关2.患者背部有散在红色点状皮疹，患者背部有散在红色点状皮疹，并主诉后背瘙痒难忍并主诉后背瘙痒难忍预期目标：预期目标：短期内经治疗皮疹有所减轻或消失短期内经治疗皮疹有所减轻或消失护理措施护理措施措施依据措施依据1.了解皮疹的类型，部位了解皮疹的类型，部位及引起皮疹的相关因素：及引起皮疹的相关因素：物理性刺激物理性刺激药物等。药物等。2.遵医嘱给予口服或静脉遵医嘱给予口服或静脉抗敏药物，并观察用药抗敏药物，并观察用药后效果。后效果。3.告知病人避免用过热的告知病人避免用过热的水洗浴，不要用手抓挠，水洗浴，不要用手抓挠，勤换衣服，保持局部皮勤换衣服，保持局部皮肤清洁干燥，按时涂药，肤清洁干燥，按时涂药，避免食用辛辣等刺激性避免食用辛辣等刺激性食物。食物。1.制定有效的护理措施。制定有效的护理措施。2.了解药物疗效。了解药物疗效。3.避免机体自身及外界刺避免机体自身及外界刺激而加重过敏反应。激而加重过敏反应。效果评价目标未实现目标未实现两周后皮疹较前有所好转，但仍两周后皮疹较前有所好转，但仍间断性发作，服药后皮疹可消失间断性发作，服药后皮疹可消失出院指导n1.饮食指导饮食指导饮食应注意营养素全面摄入，保证热量供饮食应注意营养素全面摄入，保证热量供应，少量多餐，选择合适的饮食种类。应，少量多餐，选择合适的饮食种类。n2.药物指导药物指导保证抗癫痫药物的按时、正确服用，做保证抗癫痫药物的按时、正确服用，做好病人及病人家属的药物指导，以便起到督促作用。好病人及病人家属的药物指导，以便起到督促作用。n3.日常生活活动能力训练日常生活活动能力训练指导病人进行独立的日常生指导病人进行独立的日常生活活动，如穿衣、进食等活活动，如穿衣、进食等n4.避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素，保持利因素，保持心情舒畅心情舒畅。n5.鼓励指导患者家属承担起生活照顾者、心理支持者、鼓励指导患者家属承担起生活照顾者、心理支持者、护理计划实施参与者的角色，有效支持患者康复。护理计划实施参与者的角色，有效支持患者康复。n6.定期门诊复查，如出现剧烈头痛，恶心，呕吐等不定期门诊复查，如出现剧烈头痛，恶心，呕吐等不适应立即就医。适应立即就医。