使用骨密度仪进行病情监测.ppt

.1第七讲第七讲 使用骨密度仪进行监测使用骨密度仪进行监测ISCD骨密度测量临床医生培训教程CCD2C学习要点学习要点使用DXA的监测方法如何计算精确性误差和最小有意义变化值测量部位、测量方法、检查频率的选择BMD变化的临床解释3C学习要点学习要点使用DXA的监测方法如何计算精确性误差和最小有意义变化值测量部位、测量方法、检查频率的选择BMD变化的临床解释4C为什么要连续检测骨密度？为什么要连续检测骨密度？无治疗的患者显著骨丢失,骨折风险增加1是实施治疗的指征接受治疗的患者监测治疗效果骨密度增加或维持稳定与骨折风险降低相关骨密度仍有丢失，一定有其他导致骨丢失的原因，应进一步检查（依从性、继发因素）2 1NguyenTVetal.JBMR2005;20(7):1195-12012LewieckiEMJClinDensitom.2003;6(4):307-14ISCD2005PositionStatement.Vancouver,B.C5C监测时应注意的问题监测时应注意的问题“苹果与苹果”的比较比较BMD,不是T值多少变化是真的变化?如果监测发现变化,应该如何解释?6C“苹果和苹果苹果和苹果”的比较的比较 两次检测比较时，先观察DXA的影像感兴趣区（ROI）必须相同测量面积基本相同若感兴趣区相同但面积不同时，应核实定位是否准确，扫描分析是否有误，是否有伪影（如骨折、退行性改变等)如可能，应用比较分析软件进行分析7C新变化新变化:L1新骨折新骨折从从2001年至年至2003年，年，L1-L4明显稳定明显稳定(变化变化0.5%)8C新变化新变化:L1新骨折新骨折从从2001年至年至2003年，年，L2-L4 显著骨丢失显著骨丢失(丢失丢失4.2%)9C髋部定位的重要性髋部定位的重要性10/20011.009 g/cm29/2003(开始)1.017 g/cm2+0.008 g/cm29/2003(复位)0.966 g/cm2-0.043 g/cm210C比较比较BMD值、不比较值、不比较T值值T值取决于正常值参考数据库，可因软件版本的升级而变化，因此不能用于随访比较比较两个研究组的BMD值（g/cm2）有些软件可计算:BMD值的变化，BMD变化的百分比，或BMD每年的变化率11C学习要点学习要点使用DXA的监测方法如何计算精确性误差和最小有意义变化值测量部位、测量方法、检查频率的选择BMD变化的临床解释12C多少变化是真实多少变化是真实BMD变化变化了解您骨密度室的精确性误差计算最小有意义变化值(LSC)13C为什么精确性很重要为什么精确性很重要?代表测量的重复性或一致性程度精确性误差有助于判定多少BMD变化是真实变化不考虑BMD值时,显著骨丢失意味着骨折风险增加*Nguyen TV et al.J Bone Miner Res.2005;20:1195-1201*Somay-Rendu E.et al.J Bone Miner Res.2005;20:1929-193514C精确性误差精确性误差(%CV):厂家数据与临床中心的比较厂家数据与临床中心的比较 厂家范围正位脊椎 0.5%1.5%全髋 0.5%1.5%股骨颈 1.0%2.5%临床中心范围1.0%2.5%1.5%2.5%2.0%3.5%ISCD 官方立场官方立场腰椎：1.9%（LSC=5.3%)全髋：1.8%(LSC=5。0%）股骨颈：2.5%（LSC=6.9%）15C精确性评价精确性评价(1)每个检测中心应该有自己的精确性误差和LSC不能使用厂家提供的精确性误差对于有多个技术员的骨密度室如果这些技术员的精确性误差在事先确定的可 接受范围内，用他们的平均精确性误差ISCD2005PositionStatement.Vancouver,B.C.16C精确性评价精确性评价(2)每个技术员应该对本实验室常检测人群的代表性患者进行人体精确性评价 每个技术员在接受基本技能培训和进行了100次扫描后再进行一次完整的精确性评价2005ISCDPositionStatement.Vancouver.B.C.17C精确性评价精确性评价(3)如果安装新系统，应重新进行精确性评价如果技术员水平有变化，应该再次进行精确性评价ISCD2005PositionStatement.Vancouver,B.C.18C精确性评价精确性评价(4)进行精确性分析:15个患者每人测量3次，或30个患者每人测量2次，每次扫描需要重新摆位精确性计算：对此群患者测量的标准差（BMS-SD）或RMS-%CV取开方值在95%置信限的范围中，计算这群患者的最小有意义变化值（LSC）ISCD2005PositionStatement.Vancourver,B.C.19C精确性评价精确性评价(5)精确性检测应该是临床检测规范的必须内容精确性评价不是研究，能为患者带来好处不需要伦理委员会批准遵循当地放射安全标准和条例患者需签署知情同意书ISCD2005PositionStatement.Vancouver,B.C.20C如何计算精确性如何计算精确性扫描 15 位患者每人检查3 次30位患者每人检查 2 次选择本院就诊人群中有代表性的受检者每次测量应重新摆位计算：每位患者的平均BMD值、标准差（SD）和CV，然后计算全组RMS-SD,RMS-%CVBonnickSL,etal.J Clin Densitom.2001;4:105.21C举例举例:BMD 检查检查(每位患者扫描每位患者扫描3次次)22CSD 2RMS SD=mj=1mj计算每组标准差计算每组标准差(SD)均方根均方根(RMS)在www.iscd.org中使用EXCEL表精确性计算器23C计算每组计算每组SD均方根均方根(RMS)精确性误差=RMS-SD=0.010 g/cm2总 SD20.0016n=15总 SD2/n0.0001SqRT0.0102RMS-SD=0.010g.cm2计算每位患者的SD 计算每位患者的平方SD累加除以患者人数取平方根24C如何表达精确性误差如何表达精确性误差?RMS-SD绝对值(g/cm2)中轴DXA测量值为绝对值RMS-%CV如RMS-SD计算，只是用%CV表示%变异系数(%CV)每位患者的(SD 平均值)10025C计算组计算组RMS-%CV计算每位患者的SD（与前相似）SD 每位患者的平均值=CV每位患者的CV平方累加除以患者人数取平方根精确性误差=RMS-CV=0.011 或 RMS-%CV=1.1%0.0100.000110.0130.000180.0110.000130.0110.000120.0110.000130.0150.000240.0100.000110.0040.000020.0100.000110.0090.000090.0100.000100.0120.000140.0110.000130.0090.000080.0110.00011总CV20.0018n=15总 CV2/n0.0012SqRT0.011RMS-%CV1.1%26C最小有意义变化最小有意义变化(LSC)研究中心的精确性误差期望置信度(95%)对有患者代表性的患者进行精确度检测测量 *可以避免显著改变阈值过高LSC=(精确性误差)2.77该改变值有95%的可信度是真实的改变27C举例举例:单中心的精确性误差单中心的精确性误差(RMS-SD)正位脊椎精确性误差：0.010 g/cm2全髋精确性误差：0.012 g/cm2股骨颈精确性误差：0.022 g/cm228C不同部位的最小有意义变化值不同部位的最小有意义变化值正位脊椎2.77 精确性误差2.77 0.010 g/cm2=0.028g/cm2全髋2.77 精确性误差2.77 0.012 g/cm2=0.033 g/cm2股骨颈2.77 精确性误差2.77 0.022 g/cm2=0.060 g/cm229C多少多少BMD变化是真实变化变化是真实变化?了解您实验室精确性误差的绝对值(g/cm2)了解您实验室LSC的绝对值(g/cm2)此次BMD减去前次BMD值（基线或最近）考察此值是否超过您实验室的LSC如超过LSC，则表明95%的把握认为变化是有意义的真实改变30C精确性误差举例精确性误差举例:计算脊椎最小有意义变化值（计算脊椎最小有意义变化值（LSC）RMS-SD:0.010 g/cm2LSC=2.77 精确性误差LSC=2.77 1%LSC=2.8%LSC=2.77 精确性误差LSC=2.77 0.010 g/cm2 LSC=0.028 g/cm2RMS-%CV:1%31C连续连续BMD检测检测:举例举例 1脊椎初次测量 BMD0.866 g/cm2脊椎随访测量 BMD0.832 g/cm2差异 0.034 g/cm2 LSC 0.028 g/cm2 超出或等于 是变化有显著意义变化的百分率（%）为：-(0.034/0.866)100=4%的丢失 LSC=4%2.8%332C53岁妇女、绝经4年激素使用 2年18个月后在同一DXA检查仪中进行BMD 测量连续连续BMD检测检测:举例举例 233C连续连续BMD检测检测:举例举例 2（续）续）日期 腰椎 股骨颈11/22/2007 0.979 0.73905/28/2010 0.992 0.728实际变化 +0.013 0.011LSC 0.028 0.020 无显著差异 无显著差异 34C34C用用g/cm2 还是百分比还是百分比?用绝对值(g/cm2)表示精确度 用BMD值比用百分比对结果影响小 举例:如果变化为0.030 gm/cm2如BMD=1.200 g/cm2,%变化=2.5%NS如 BMD=0.800 g/cm2,%变化=3.7%35C 用g/cm2 确定是否BMD有显著变化 百分比报告变化更能让患者和要求检测的医生理解 35总总 结结36C建议患者到同一个骨密度室的同一台设备上进行建议患者到同一个骨密度室的同一台设备上进行随访检查随访检查不能比较不能比较不同设备连续测量的骨密度结果不同设备连续测量的骨密度结果除非经过了横向校准除非经过了横向校准2005 ISCD Official Position37C学习要点学习要点使用DXA的监测方法如何计算精确性误差和最小有意义变化值测量部位、测量方法、检查频率的选择BMD变化的临床解释38C选择测量部位和感兴趣区监测的骨密度变化选择测量部位和感兴趣区监测的骨密度变化首选脊椎正位（PA)精确性最好对治疗反应最敏感如果可能，请使用 L1-L4 值如果正位脊椎不能测量 优先选择全髋(精确性好)其次股骨颈不能使用 Wards区 侧位脊椎也可以(%CV 精确性误差大)ISCD对双侧股骨测量无评价39C哪个部位适合监测？哪个部位适合监测？椎体前后位如果不可以，选择全髋 *平均全髋BMD也可以使用前臂（桡骨33或1/3处）对治疗反应不敏感对甲状旁腺功能亢进症者更敏感全身精确性好，但对治疗反应不敏感适于儿童，(生长期)骨面积的变化比骨矿含量（BMC）的变化更显著40C测量方法的选择测量方法的选择?外周骨密度测量有些外周骨测量仪的精确性好治疗时，测量部位的BMD增加与治疗不同步不能用于监测中轴DXA测量是监测的首选方法41C生产商提供的外周测量设备的精确性生产商提供的外周测量设备的精确性Sahara足跟足跟2.6(QUI)Achilles+足跟足跟2.0(硬度硬度)pQCT前臂前臂小于小于 1.0pDXA前臂前臂0.97AccuDexa手指手指1.0Apollo足跟足跟1.8PIXI足跟足跟1.5设备设备测量部位测量部位%CV42CISCD 立场立场:多长时间复查多长时间复查?根据当地的规定决定根据当地的规定决定预期BMD增加等于或超过最小有意义变化值（LSC）时，应进行BMD随访测量根据患者的临床情况确定BMD测量的时间间隔通常情况下：在开始或改变治疗方法后1年或当疗效确切时，1年以上的间隔也是可以的快速骨丢失时，如糖皮质激素治疗时，应更高频率的检查 ISCD2005PositionStatement.Vancouver.B.C.43C43C何时期望变化值会超过何时期望变化值会超过 LSC?%CVLSC 期待变化%/year MTI*1.02.77%1 2.77 年 3 0.92 年 5 0.55 年*监测时间间隔（Monitoring Time Interval）MTI=LSC/每年的变化取决于疾病导致的骨丢失或不同药物增加骨量的情况举例44C学习要点学习要点使用DXA的监测方法如何计算精确性误差和最小有意义变化值测量部位、测量方法、检查频率的选择BMD变化的临床解释45C若在随访中若在随访中BMD有变化有变化，说明什么？，说明什么？何时认为疗效满意?BMD明显增加？BMD稳定？何时需要进行更多检查?BMD不增加?BMD明显丢失?46C未治疗患者未治疗患者BMD与骨折风险之间的关系与骨折风险之间的关系骨折相对风险骨折相对风险Z值值-1SD2 x+1SD50%47CBMD 变化与骨折减少变化与骨折减少 SD in BMD 腰椎 0.5股骨颈 0.2前臂 0.1 预期 骨折 25%10%0观察 骨折 50%51%48%阿仑膦酸盐骨折干预试验BMD变化只能解释不到一半的骨折率降低48C脊椎骨折试验脊椎骨折试验AdaptedfromFaulknerKG.J Bone Miner Res.2000;15:183药物(试验)脊椎BMD 增加脊椎骨折 降低阿仑膦酸盐(FIT II)8.3%44%阿仑膦酸盐(FIT I)7.9%47%利噻膦酸盐(RVE)7.1%49%利噻膦酸盐(RVN)5.4%41%雷诺昔芬(MORE)2.6%40%降钙素(PROOF)1.2%36%49C49比骨密度升高更能比骨密度升高更能降低骨折风险的可能机理降低骨折风险的可能机理 骨转换率下降骨应力降低骨矿化增加50C骨密度明显增加骨密度明显增加不能说明骨折明显减少不能说明骨折明显减少WattsNBetal.J Clin Densitom2004:7:255-261利噻膦酸盐的椎骨及髋部试验利噻膦酸盐的椎骨及髋部试验2,047位治疗者位治疗者51CBMD显著变化与骨折降低显著变化与骨折降低BMD显著增加是我们期待的结果BMD保持稳定也是可接受的结果BMD显著降低表明治疗无效，我们应进行更多检查52C利用利用BMD监测治疗效果：总结监测治疗效果：总结确认此次测量与前次测量摆位和分析是否一致了解仪器的精确度和LSC使用中轴DXA进行监测腰椎前后位最好全髋是候选部位BMD增加或稳定都表明有疗效53C利用利用BMD监测治疗效果：总结监测治疗效果：总结若BMD丢失超过最小有意义变化值（95%可信限）核实患者的用药依从性了解钙剂和维生素D的摄入情况进一步查找其它因素或潜在疾病随访间隔时间应根据医学必要性、预期的治疗效果和当地医保条例为准。对骨质疏松症治疗患者开始治疗后，每年一次检测BMD评价疗效。Arthritis and Rheumatism 2001;44(7):1496-50354C学习要点学习要点使用DXA的监测方法如何计算精确性误差和最小有意义变化值测量部位、测量方法、检查频率的选择BMD变化的临床解释