安徽省三级医院评审管理组检查手册.ppt
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1、2012年8月安徽省三级医院评审管理组安徽省三级医院评审管理组检查手册检查手册 依据安徽省三级医院评审标准(依据安徽省三级医院评审标准(2012年年版),结合我省综合医院实际,为有效组版),结合我省综合医院实际,为有效组织、统一安排好现场评审,特制定管理组织、统一安排好现场评审,特制定管理组检查手册。检查手册。第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性(一)医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗(一)医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求(机构设置规划的定位和要求(4项)项)(二)医院内部管理机构科学规范(二)医院内部管理机构科学规范(6项)项)(三)承担公立医院与基层
2、医疗机构对口协作等政(三)承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(府指令性任务(7项)项)(四)应急管理(四)应急管理(5项)项)(五)临床医学教育(五)临床医学教育(5项)项)(六)科研及其成果推广(六)科研及其成果推广(4项)项)一、管理组评审范围一、管理组评审范围第二章第二章 医院服务医院服务(五)基本医疗保障服务管理(五)基本医疗保障服务管理(3项)项)(八)就诊环境管理(八)就诊环境管理(6项)项)一、管理组评审范围一、管理组评审范围第六章第六章 医院管理医院管理(一)依法执业(一)依法执业(5项)项)(二)明确管理职责与决策执行机制,实行管理问(二)明确管理职责与决策执
3、行机制,实行管理问责制(责制(5项)项)(三)依据医院的功能任务,确定医院的发展目标(三)依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划(和中长期发展规划(3项)项)(四)人力资源管理(四)人力资源管理(5项)项)(五)信息与图书管理(五)信息与图书管理(6项)项)一、管理组评审范围一、管理组评审范围第六章第六章 医院管理医院管理(六)财务与价格管理(六)财务与价格管理(8项)项)(七)医德医风管理(七)医德医风管理(4项)项)(八)后勤保障管理(八)后勤保障管理(10项)项)(九)医学装备管理(九)医学装备管理(8项)项)(十)院务公开管理(十)院务公开管理(3项)项)(十一)医院社
4、会评价(十一)医院社会评价(3项)项)一、管理组评审范围一、管理组评审范围1、管理组检查评审人员共五人,分为、管理组检查评审人员共五人,分为A、B、C、D、E五个小组,每人负责一组内容的检查评审。五个小组,每人负责一组内容的检查评审。二、检查人员及分工安排二、检查人员及分工安排2、具体分工检查安排:、具体分工检查安排:A组:组:院务系统:主要为院办、医务、护理、科教等部门;院务系统:主要为院办、医务、护理、科教等部门;B组:组:党务系统:主要为党办、人事、纪委、监察、工会、共青团等党务系统:主要为党办、人事、纪委、监察、工会、共青团等部门;部门;C组:组:财务价格系统:主要为财务、经济管理、审
5、计、医保等部门;财务价格系统:主要为财务、经济管理、审计、医保等部门;D组:组:科教、信息、装备系统:主要为科研、教学、医学工程、设备科教、信息、装备系统:主要为科研、教学、医学工程、设备管理、信息、图书等部门;管理、信息、图书等部门;E组:组:后勤保障系统:主要为总务、基建、维修、保卫、膳食、感染后勤保障系统:主要为总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门。等部门。二、检查人员及分工安排二、检查人员及分工安排1、整个检查评审时间为三天,其中评审团和各检查、整个检查评审时间为三天,其中评审团和各检查组汇总小结半天,以小组为单位检查两天半;组汇总小结半天,以小组为单位检查两天半;2、第一天上午:
6、先集中听取医院汇报(、第一天上午:先集中听取医院汇报(1小时),小时),然后管理组按然后管理组按ABCDE组对接,分别开展检查;组对接,分别开展检查;三、检查时间安排三、检查时间安排3、管理组涉及对院领导和职能部门负责人进行法律、管理组涉及对院领导和职能部门负责人进行法律法规、医德规范、廉政行风等的测试,采用集中测法规、医德规范、廉政行风等的测试,采用集中测试(试(1小时),时间安排在第一天下午小时),时间安排在第一天下午4:30分分-5:30分,参加人员十人(包括院级领导分,参加人员十人(包括院级领导2-3人),由人),由B组负责组织进行;组负责组织进行;三、检查时间安排三、检查时间安排测试
7、内容范围测试内容范围医疗机构管理条例医疗机构管理条例 执业医师法执业医师法护士管理条例护士管理条例 侵权责任法侵权责任法传染病防治法传染病防治法 处方管理办法处方管理办法献血法献血法 医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗废弃物管理条例医疗废弃物管理条例突发公共卫生事件应急管理条例突发公共卫生事件应急管理条例中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则安徽省预防职务犯罪工作条例安徽省预防职务犯罪工作条例全省卫生系统全省卫生系统“十条禁令十条禁令”医务人员医德规范及实施办法医务人员医德规范及实施办法三、检查时间安排三、检查时间安排4、评审要点中涉及随机抽查、询问、了
8、解各级各类、评审要点中涉及随机抽查、询问、了解各级各类干部或员工需要掌握的制度、规程、政策、文件等干部或员工需要掌握的制度、规程、政策、文件等要求的,由各小组评审员自行操作,并做好记录。要求的,由各小组评审员自行操作,并做好记录。5、第三天下午、第三天下午2:003:30进行管理组小结,进行管理组小结,3:30分后检查团集中,各大组汇报。分后检查团集中,各大组汇报。三、检查时间安排三、检查时间安排11 A组负责检查组负责检查第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 (二)医院内部管理机构科学规范二)医院内部管理机构科学规范;(三)承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政三)承担公立医院与基层医
9、疗机构对口协作等政府指令性任务府指令性任务。(四)应急管理(四)应急管理1.4.1、1.4.2、1.4.3、1.4.4.1;四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点11 A组负责检查组负责检查第六章第六章 医院管理医院管理 (一)依法执业一)依法执业 (二)明确管理职责与决策执行机制,实行管理问二)明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制责制 (三)依据医院的功能任务,确定医院的发展目标三)依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划和中长期发展规划 (十)院务公开管理十)院务公开管理四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点12 评审
10、方法及要求评审方法及要求(1)听取院办、医务、科教、护理等相关部门负责)听取院办、医务、科教、护理等相关部门负责人汇报,进行个别交流,询问多名各类管理人员对人汇报,进行个别交流,询问多名各类管理人员对重要管理制度掌握情况。重要管理制度掌握情况。(2)查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导)查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工制度、相关班子分工制度、相关“三重一大三重一大”管理、决策制度、管理、决策制度、院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入及监督管理制度等、查各种资料、会议记录。及监督管理制度等、查各种资料、会议记录。四、管理各小
11、组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点12 评审方法及要求评审方法及要求(3)查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制)查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计划、方案;临床路径、单病种质量管理相关度、计划、方案;临床路径、单病种质量管理相关工作,贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定;工作,贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定;查阅对口支援、突发公共卫生事件处理、绿色通道查阅对口支援、突发公共卫生事件处理、绿色通道建立及开展、基本医疗保障工作相关制度、组织、建立及开展、基本医疗保障工作相关制度、组织、预案、计划、实施情况等资料。预案、计划、实施情况等资料。四、管理各小组
12、检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点12 评审方法及要求评审方法及要求(4)实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合)实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合规定,现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制规定,现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制度执行、医疗废物处理落实情况;核验度执行、医疗废物处理落实情况;核验医疗机构医疗机构执业许可证执业许可证登记范围与实际开展诊疗活动是否相登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致,随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料一致,随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况,查看看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况,
13、查看违规执业、超范围执业情况,网上或原始资料查询违规执业、超范围执业情况,网上或原始资料查询医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点12 评审方法及要求评审方法及要求(5)追踪检查,凡评审要点中涉及持续改进和效果)追踪检查,凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查,管理模型进行各环节资料的检查,尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要
14、点21 B组负责检查组负责检查第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 (一)医院设置、功能和任务符合卫生规划和医(一)医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求疗机构设置规划的定位和要求第六章第六章 医院管理医院管理 (四)人力资源管理(四)人力资源管理 (七)医德医风管理(七)医德医风管理 (十一)医院社会评价(十一)医院社会评价四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点22、评审方法及要求:、评审方法及要求:(1)听取党办、纪委、人事、工会、共青团等部门)听取党办、纪委、人事、工会、共青团等部门负责人汇报、询问相关管理人员对党委工作制度、负责人
15、汇报、询问相关管理人员对党委工作制度、干部管理制度、中心组学习制度、医德行风制度、干部管理制度、中心组学习制度、医德行风制度、廉政管理制度、职工代表大会、执委会制度,部门廉政管理制度、职工代表大会、执委会制度,部门职责等掌握情况。职责等掌握情况。(2)随机抽查、询问管理干部和员工对相关重要管)随机抽查、询问管理干部和员工对相关重要管理制度、职责、医疗卫生政策、措施、医德行风等理制度、职责、医疗卫生政策、措施、医德行风等相关知识的掌握,并做好记录。相关知识的掌握,并做好记录。四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点22、评审方法及要求:、评审方法及要求:(3)查阅党委、纪
16、委、人事等各项规章制度制度,)查阅党委、纪委、人事等各项规章制度制度,查阅各制度执行开展的原始资料,会议和议事记录。查阅各制度执行开展的原始资料,会议和议事记录。查看医院开展公益活动和获奖情况;查看医院开展公益活动和获奖情况;(4)查阅床位与人员设置标准,学科设置以及重点)查阅床位与人员设置标准,学科设置以及重点专科情况,随机抽查卫生专业技术人员任职资格、专科情况,随机抽查卫生专业技术人员任职资格、执业注册,紧急替代程序方案,二个高危操作项目执业注册,紧急替代程序方案,二个高危操作项目授权制度与程序执行等情况。授权制度与程序执行等情况。四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方
17、法要点22、评审方法及要求:、评审方法及要求:(5)抽查满意度工作开展情况,查看对满意度调查)抽查满意度工作开展情况,查看对满意度调查中问题的持续整改及落实的原始资料;通过门诊和中问题的持续整改及落实的原始资料;通过门诊和住院病人随机了解医德行风情况;通过电话对住院病人随机了解医德行风情况;通过电话对5名已名已出院病人进行调查了解。出院病人进行调查了解。(6)查看数据库、档案等原始资料、实地核验、核)查看数据库、档案等原始资料、实地核验、核实统计资料;实统计资料;四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点22、评审方法及要求:、评审方法及要求:(7)追踪检查,凡评审要点中
18、涉及持续改进和效果)追踪检查,凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查,管理模型进行各环节资料的检查,尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点31 C组负责检查组负责检查第二章第二章 医院服务医院服务 (五)基本医疗保障服务管理(五)基本医疗保障服务管理第六章第六章 医院管理医院管理 (六)财务与价格管理(六)财务与价格管理四、管理各小组检查内容及方法要点四、管理各小组检查内容及方法要点32 评审方法及要求评审方法及要求(1)听取财务
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